胡大一：如何評(píng)價(jià)阿司匹林？哪些患者一級(jí)預(yù)防應(yīng)使用“他汀”類(lèi)藥物？

金蘋(píng)果6 2021-08-09

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阿司匹林的近期研究證據(jù)提示臨床上使用時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)：

一、在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ü谛牟?，包括心肌梗死和缺血性卒中）的一級(jí)預(yù)防中地位大幅下降，使用應(yīng)謹(jǐn)慎。

一級(jí)預(yù)防指防患于未然，即在尚未患有冠心病或缺血性卒中的患者，包括患有高血壓、糖尿病或血脂異常的患者，為預(yù)防未來(lái)發(fā)生急性心肌梗死或缺血性卒中，阿司匹林可能弊大于利。弊即嚴(yán)重出血，尤其是消化道大出血，也包括高血壓患者血壓未控制好所致的腦出血，導(dǎo)致的致殘致死后果可能超過(guò)預(yù)防血栓的“利”。對(duì)這一結(jié)論，歐美國(guó)家與日本的臨床研究高度一致。

依據(jù)近年臨床研究的新證據(jù)，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)更新的指南明確不建議阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防。美國(guó)和中國(guó)的指南建議40歲以下和70歲以上兩個(gè)年齡段人群的一級(jí)預(yù)防不用阿司匹林。40-70歲之間的人群可根據(jù)未來(lái)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的風(fēng)險(xiǎn)高低評(píng)估，并與患者溝通決定是否用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防的藥物。

二、為什么早年阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)提示，其“利”大于“弊”，而近期研究結(jié)果正相反——“弊”大于“利”？

“他汀”類(lèi)藥物的日益廣泛使用。

“他汀”類(lèi)藥物通過(guò)降低“壞膽固醇”，穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。穩(wěn)定的斑塊不容易破裂，不破裂則不宜引發(fā)血栓。

我們可通俗講，“他汀”類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓的作用類(lèi)似在容易發(fā)生水患河流的上游興修水利；阿司匹林是在患河下游抗洪救災(zāi)。在沒(méi)有“他汀”類(lèi)藥物之前，阿司匹林抗洪救災(zāi)“利”大于“弊”；但“他汀”類(lèi)藥物廣泛使用后，在下游抗洪救災(zāi)的阿司匹林功效大大減弱，嚴(yán)重出血的后果變的相對(duì)突顯。

很多老年患者對(duì)用“他汀”類(lèi)藥物，擔(dān)心傷肝腎（實(shí)際上，他汀類(lèi)藥物只要用中小劑量，通常很安全）；而多年來(lái)放心使用阿司匹林。

哪些患者一級(jí)預(yù)防應(yīng)使用“他汀”類(lèi)藥物？

1、40歲以上2型糖尿病患者。

2、老年高血壓患者，如同時(shí)吸煙或有腎功能減退等其他危險(xiǎn)因素時(shí)。

3、 “壞膽固醇”（L-DLC）用藥前明顯增高，接近5mmol/L.

三、阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病二級(jí)預(yù)防（亡羊補(bǔ)牢）中仍“利”大于“弊”。

已患有冠心病或缺血性卒中的患者，為預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，除了用他汀類(lèi)藥物，同時(shí)需用阿司匹林或氯吡格雷。但仍應(yīng)注意預(yù)防阿司匹林出血的副作用,可選用更小劑量（75-80mg）。

四、阿司匹林對(duì)心房顫動(dòng)患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防效果不確定。

需預(yù)防血栓栓塞（尤其卒中）的心房顫動(dòng)患者，需用抗凝藥物華法林或新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達(dá)比加群）。

五、下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)使用阿司匹林。

六、下肢深靜脈血栓或肺栓塞的患者應(yīng)選用抗凝藥物，而不用阿司匹林。

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