內(nèi)側(cè)半月板損傷是前交叉韌帶損傷常見的合并癥。其中，有一類特殊類型的內(nèi)側(cè)半月板損傷，累及內(nèi)側(cè)半月板后角至后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的移行區(qū)域，稱為ramp損傷。與其他類型半月板損傷的不同之處在于，ramp損傷的撕裂范圍在內(nèi)側(cè)半月板后角的紅-紅區(qū)至半月板-關(guān)節(jié)囊滑膜交界區(qū)（圖1），為縱行撕裂，通過常規(guī)的前方關(guān)節(jié)鏡入路不易發(fā)現(xiàn)；而且通過前方入路觀察時，使用關(guān)節(jié)鏡探鉤檢查較難以發(fā)現(xiàn)明顯的半月板不穩(wěn)定征象，容易漏診。圖1 關(guān)節(jié)鏡下觀察 ramp區(qū)域A.右膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)穿髁間窩入路，觀察后內(nèi)側(cè)室，可見內(nèi)側(cè)半月板后角至后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的移行區(qū)域，即ramp區(qū)域；B.自后內(nèi)側(cè)入路刺入硬膜外針頭，以針尖挑起后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，可以更清晰地觀察到ramp區(qū)域；C.關(guān)節(jié)鏡自后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行觀察，能夠更清晰地探查ramp區(qū)域；D. ramp損傷示意圖，圖中虛線部分為內(nèi)側(cè)半月板后角滑膜緣與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊滑膜交界區(qū)域（PM-Cap：后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；PHMM：內(nèi)側(cè)半月板后角；MFC：股骨內(nèi)髁；AHMM：內(nèi)側(cè)半月板前角）ramp損傷的生物力學(xué)機(jī)制尚不明確。有文獻(xiàn)報道，前交叉韌帶損傷后，脛骨近端前移幅度增大，此時股骨后髁與半月板后角過度接觸，形成“擠壓”作用（圖2）。前交叉韌帶損傷后，脛骨近端前移幅度增大，此時股骨后髁與半月板后角過度接觸，形成“擠壓”作用，可導(dǎo)致ramp區(qū)域損傷。
北京積水潭醫(yī)院的相關(guān)研究顯示，前交叉韌帶斷裂后，內(nèi)側(cè)半月板后角所受應(yīng)力平均增加160% ~470%。內(nèi)側(cè)半月板后角承受的過度負(fù)荷導(dǎo)致其處于受損的高危狀態(tài)。Hughston的研究中指出，當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板后角被“擠壓”于股骨后髁和脛骨平臺之間時，半膜肌收縮可導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊承受較大張力，從而造成該區(qū)域發(fā)生撕裂損傷（圖3）。前交叉韌帶斷裂后，內(nèi)側(cè)半月板后角所受應(yīng)力增加，這種過度的負(fù)荷導(dǎo)致其處于受損的高危狀態(tài)。當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板后角被“擠壓”于股骨后髁和脛骨平臺之間時，半膜肌收縮可導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊承受較大張力，從而造成該區(qū)域的損傷。此外，有文獻(xiàn)表明，若前交叉韌帶損傷超過12個月以上，相當(dāng)一部分未接受治療的患者可能會重新開始較高水平的體育運(yùn)動。高能量的運(yùn)動可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的頻繁出現(xiàn)，增加半月板所承受的剪切與扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，并可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板后角損傷。1.臨床表現(xiàn)與體格檢查：除前交叉韌帶損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感之外，ramp損傷無明顯特異性臨床表現(xiàn)，如果撕裂的半月板未出現(xiàn)明顯不穩(wěn)定，大部分患者無顯著癥狀。此外，由于ramp損傷位于內(nèi)側(cè)半月板后角紅-紅區(qū)至半月板-關(guān)節(jié)囊滑膜交界區(qū)，臨床體征不明顯，患者很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙壓痛、McMurray征陽性等。2.影像學(xué)檢查：主要通過MRI影像觀察內(nèi)側(cè)半月板后角，目前針對ramp損傷尚沒有明確的結(jié)論表明MRI的診斷功效。在矢狀位上，如果在T2加權(quán)像或質(zhì)子密度像中能夠發(fā)現(xiàn)明顯的累及內(nèi)側(cè)半月板后角近滑膜緣的Ⅲ級信號，應(yīng)高度懷疑存在ramp損傷（圖4）。圖4 術(shù)前MRI影像可見內(nèi)側(cè)半月板后角亞級信號（白色箭頭）3.關(guān)節(jié)鏡探查：目前主要通過關(guān)節(jié)鏡檢查最終確認(rèn)ramp損傷是否存在。在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查時，一旦明確存在前交叉韌帶損傷，需觀察內(nèi)側(cè)半月板后角是否存在不穩(wěn)定。如果常規(guī)前外、前內(nèi)入路不能明確，則可將關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路穿過髁間窩，觀察ramp區(qū)域（圖5）。必要時需要通過后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)一步觀察確認(rèn)并進(jìn)行必要的縫合修復(fù)操作。圖5 ramp損傷的關(guān)節(jié)鏡診斷（左膝關(guān)節(jié)）A.關(guān)節(jié)鏡置入前外側(cè)入路， 觀察內(nèi)側(cè)半月板后角上表面，未見明顯異常；B.前外側(cè)入路觀察內(nèi)側(cè)半月板后角下表面，未見明顯異常；C.關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路穿髁間窩觀察，可見ramp損傷（虛線區(qū)域）D.后內(nèi)側(cè)入路觀察ramp損傷（虛線區(qū)域）；PM-Cap：后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；PHMM：內(nèi)側(cè)半月板后角；Sup. PHMM：內(nèi)側(cè)半月板后角上表面；Inf. PHMM：內(nèi)側(cè)半月板后角下表面；MFC:股骨內(nèi)髁；MTP：內(nèi)側(cè)脛骨平臺；SN：硬膜外針頭。對于ramp損傷的治療方案目前尚無定論。如果撕裂的范圍較長，明顯不穩(wěn)定，則需要進(jìn)行縫合修復(fù)。但對于撕裂長度較小的損傷類型（如撕裂長度<1cm），單純進(jìn)行創(chuàng)面新鮮化操作，亦可促進(jìn)撕裂部位的愈合。（1）方法一：經(jīng)前內(nèi)側(cè)通道觀察-后外側(cè)通道操作關(guān)節(jié)鏡通過前外側(cè)入路，穿髁間窩進(jìn)行觀察。建立后內(nèi)側(cè)入路后，可用探鉤探查內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域，或者將關(guān)節(jié)鏡置于后內(nèi)側(cè)入路以便更加清晰地觀察內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷情況。然后，更換70°偏轉(zhuǎn)鏡頭，再次將關(guān)節(jié)鏡置于前外側(cè)入路穿髁間窩觀察，于之前的后內(nèi)側(cè)入路近端1cm處建立后內(nèi)側(cè)高位輔助入路，并可在此放置透明套管（Depuy Mitek , Raynham, MA,USA）以利進(jìn)步操作（圖6）。圖6 ramp損傷的關(guān)節(jié)鏡探查（右膝關(guān)節(jié)）A.關(guān)節(jié)鏡通過前外側(cè)入路經(jīng)穿髁間窩觀察，同時建立后內(nèi)側(cè)入路以及后內(nèi)側(cè)高位輔助入路，后者可放置透明套管（Depuy Mitek ，Raynham, MA,USA）以利操作；B.關(guān)節(jié)鏡下所見。入路建立完成后，使用刨削刀對撕裂組織邊緣進(jìn)行清理，對創(chuàng)面做新鮮化處理以促進(jìn)愈合。然后經(jīng)過后內(nèi)側(cè)入路置入半月板縫合鉤（Linvetac，Largo, FL,USA），預(yù)置PDS II 縫合線（Ethicon，Somerville,NJ,USA）。先將縫合鉤穿過撕裂區(qū)域的外周組織，為確?？p合鉤能夠穿過外周組織全層，可先使縫合鉤尖端露出于撕裂部分開口處。確認(rèn)外周組織穿刺滿意后，再自下向上穿刺撕裂部分的半月板游離緣組織。此時可經(jīng)過后內(nèi)側(cè)高位輔助入路置入關(guān)節(jié)鏡探鉤，控制游離緣的半月板組織以利操作。通?？p合2~4針即可穩(wěn)定ramp損傷的撕裂部分?？p合完成后，可經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路置入探鉤檢查縫合的強(qiáng)度和半月板組織的穩(wěn)定性。（2）方法二：經(jīng)后內(nèi)側(cè)高位輔助入路觀察-經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路操作。建立后內(nèi)側(cè)入路和高位輔助入路后，將關(guān)節(jié)鏡自后內(nèi)側(cè)高位輔助入路置入，采用 30°偏轉(zhuǎn)鏡頭觀察。于后內(nèi)側(cè)入路放置透明套管（Depuy Mitek, Raynham, MA, USA），同上述方法經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路置入半月板縫合鉤（Linvetac, Largo, FL,USA）進(jìn)行半月板修復(fù)操作（圖7-9）。這種方法的優(yōu)勢在于不需要更換鏡頭，且自后內(nèi)側(cè)高位輔助入路觀察ramp損傷區(qū)域，視野更加清楚，能夠幫助手術(shù)醫(yī)生更好地判斷撕裂的程度以及修復(fù)的效果。圖7 經(jīng)后內(nèi)側(cè)高位輔助入路置入關(guān)節(jié)鏡觀察 ramp損傷區(qū)域經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路放置透明套管（Depuy Mitek , Raynham, MA, USA）進(jìn)行修復(fù)操作，圖中為使用刨削刀對撕裂組織邊緣進(jìn)行清理。圖8 經(jīng)后內(nèi)側(cè)高位輔助入路觀察ramp損傷圖9 經(jīng)后內(nèi)側(cè)高位輔助入路觀察，全內(nèi)縫合鉤技術(shù)縫合修復(fù)ramp損傷 （3）方法三：經(jīng)前外側(cè)入路觀察-經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路操作ramp損傷的撕裂部位偏后內(nèi)側(cè)，如果在手術(shù)當(dāng)中不希望單獨(dú)建立后內(nèi)側(cè)入路，而嘗試采用前方入路進(jìn)行縫合操作，需要使用內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙顯露增強(qiáng)技術(shù)（pie-crust）。通過松解內(nèi)側(cè)副韌帶，可以更好地經(jīng)前方入路觀察ramp損傷的范圍，然后再使用半月板縫合器對撕裂部位進(jìn)行縫合修復(fù)（圖10）。圖10 采用前內(nèi)側(cè)入路縫合ramp損傷（右膝關(guān)節(jié)）A.經(jīng)前外側(cè)入路穿髁間窩觀察ramp損傷；B.經(jīng)前外側(cè)入路觀察，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，無法評估ramp損傷；C.采用內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙顯露增強(qiáng)技術(shù)，擴(kuò)大內(nèi)側(cè)間隙視野，探鉤所指區(qū)域?yàn)閞amp損傷；D.使用半月板縫合器（FasTfix，Smith & Nephew，Andover, MA, USA）進(jìn)行縫合操作，可見縫合后的ramp區(qū)域固定牢固，黑色箭頭所指為縫線（PM-Cap：后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；PHMM：內(nèi)側(cè)半月板后角；MFC：股骨內(nèi)髁；MTP：內(nèi)側(cè)脛骨平臺）目前尚沒有統(tǒng)一的治療意見指出ramp損傷可自行愈合或應(yīng)當(dāng)與前交叉韌帶重建手術(shù)同期修復(fù)。北京積水潭醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明 ，在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者中，陳舊性損傷合并ramp損傷的發(fā)生率較新鮮損傷的更高。在重建前交叉韌帶的同時應(yīng)修補(bǔ)ramp損傷，全內(nèi)縫合方法（縫合鉤技術(shù)活半月板縫合器）是修補(bǔ)ramp損傷的有效方法，術(shù)后半月板的愈合率很高（圖11）。圖11 ramp損傷臨床結(jié)果（左膝關(guān)節(jié)）前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷，術(shù)后1年行內(nèi)固定物取出術(shù)以及二次關(guān)節(jié)鏡探查。A.術(shù)后1年矢狀位MRI顯示，內(nèi)側(cè)半月板后角未見異常信號；B.關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路觀察可見ramp區(qū)域完全愈合。本文整理自《半月板損傷與修復(fù)》，本文僅代表作者個人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。
|
