 王小亭教授說過，膿毒癥作為“重癥之王”或“經(jīng)典重癥”在重癥中具有最強的代表性，而乳酸作為膿毒癥微循環(huán)及細胞線粒體代謝的“最后一公里”的重要指標，弄清楚二者的之間關(guān)系對膿毒癥的發(fā)生發(fā)展及臨床干預(yù)具有重要的意義，盡管目前人們對膿毒癥與乳酸的關(guān)系有了一些的認識，但真實世界中仍然有許多問題及困惑需要開展更加深入的研究來解答。
在生理條件下，乳酸是葡萄糖代謝的正常最終產(chǎn)物，其主要途徑是糖酵解和氧化磷酸化。糖酵解是一種產(chǎn)生少量ATP的過程，但由于它產(chǎn)生的速度快，所以糖酵解短時間可以提供大量的能量。由于氧化磷酸化涉及三羧酸循環(huán)，因此比糖酵解慢。在休克中，有效循環(huán)血容量不足，組織缺血缺氧，從而影響了有氧代謝，此時，丙酮酸生成乳酸增加。實驗研究，包括注射內(nèi)毒素或細菌膿毒癥的模型，已經(jīng)清楚地記錄了全身氧輸送（DO2）的急劇和嚴重減少導致氧攝取（VO2）的減少，并且發(fā)生這種情況的臨界DO2值也是乳酸濃度開始急劇增加的時刻。 膿毒癥時由于微循環(huán)改變，血流不均一性增加，從而進一步限制了組織氧合。在心臟手術(shù)患者中，微循環(huán)變化與膿毒癥患者相似，微循環(huán)損傷越嚴重，血乳酸濃度越高。另外，膿毒癥患者肝功能障礙可能會降低乳酸清除能力，從而引起血乳酸濃度升高。然而，單獨的肝功能衰竭并不導致高乳酸血癥。腎臟也會代謝乳酸，但程度要小得多，因此腎功能衰竭對血乳酸濃度沒有太大影響。 此外，膿毒癥時，代謝的改變可能也會導致乳酸濃度增加，比如抑制丙酮酸脫氫酶活性和增加Na/K泵活性。膿毒癥中乳酸增加的另一個可能原因是糖酵解的增加，該過程可能受到β-腎上腺素能物質(zhì)和堿血癥等原因的刺激。其他引起高乳酸血癥的原因，與我們討論膿毒癥的情況相關(guān)性不大。例如，使用二甲雙胍可以通過干擾氧化磷酸化而引起高乳酸血癥。 如果它們引起相關(guān)的代謝改變，乳酸/丙酮酸（L/P）比值將增加到正常10/1值以上，而隨著糖酵解增加，過量的丙酮酸可能導致乳酸過多，L/P比值不變。試圖根據(jù)L/P比值的變化將高乳酸血癥的原因分為缺氧和非缺氧原因引起的，但由于丙酮酸測量很困難，而且容易出現(xiàn)技術(shù)問題。此外，這兩種類型（缺氧和非缺氧）引起的乳酸升高通常共存。目前研究表明，丙酮酸濃度和L/P比值的臨床價值有限。 下表：高乳酸血癥的幾個原因 乳酸水平在所有類型的休克中都會增加，無論潛在的主要病理生理改變是否為低血容量、心源性、梗阻性或分布性因素。高乳酸血癥并不能提供任何關(guān)于休克的原因或分類的信息。 問題5：乳酸水平與 SvO2（混合靜脈血氧飽和度）聯(lián)用如何？ 患者管理不應(yīng)該單獨基于一個變量，混合(SvO2）或中心（ScvO2)靜脈氧飽和度，可以作為氧輸送不足的標志，結(jié)合乳酸水平，有助于識別組織灌注不足，并可能導向有益的臨床干預(yù)。然而，我們不能簡單認為乳酸和S(c)vO2是相關(guān)的。在復蘇過程中，在DO2的增加期間（例如，使用液體或多巴酚丁胺），S(c)vO2比乳酸的變化要快得多，兩者之間的關(guān)系很難解釋；因此，不能簡單的結(jié)合這兩個變量使用。 乳酸水平隨著時間推移而變化，可以提供有價值的信息，尤其是在病人病情變化不確定時。有些人使用“乳酸清除”術(shù)語來描述乳酸隨時間的降低，但這是不合適的，因為高乳酸血癥更多的是由于生成增加而不是清除減少決定的。最近的一項研究表明，在瘧疾中，乳酸生成增加和清除減少可以共存。當患者正在接受腎臟替代治療時，使用乳酸清除率也會引起混淆。此外，乳酸隨時間的增加將代表“負清除”。要想將乳酸清除減少與生成增加區(qū)分開，需要注入高濃度的乳酸溶液或使用放射性標記的乳酸，雖然可能對研究乳酸動力學的機制有幫助，但在日常的患者管理中幾乎沒有實際價值。 乳酸濃度變化相對較緩慢，因為乳酸的代謝需要時間。1993年第一個對乳酸濃度連續(xù)變化的研究表明，在對液體治療快速反應(yīng)的最佳情況下，乳酸濃度在一小時內(nèi)下降了10%；因此，不太可能有更高的下降速度。因此，建議每一或兩小時測量一次乳酸。一些監(jiān)測系統(tǒng)可能允許更頻繁地評估血乳酸濃度，但尚不清楚是否比每小時測量更有優(yōu)勢。另外，由于大多數(shù)乳酸是在肝臟中代謝，評估晚期肝功能障礙患者的乳酸的時間過程更為復雜。 Jansen等人的研究表明，隨著時間推移評估乳酸動力學可以影響治療，但是，如前所述，人們不應(yīng)該只關(guān)注一個單一的指標來指導治療，這也適用于乳酸和其他指標。由于乳酸濃度隨時間的推移緩慢且可變，因此它們很少單獨用于指導危重患者的治療，因為隨著血流動力學狀態(tài)的快速改變，往往需要快速的治療決定。 下表：乳酸指導的治療流程 完 |
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