近日，有一對(duì)雙胞胎兄弟同時(shí)因咳嗽、咳痰、胸悶來中山醫(yī)院就診。胸部CT的影像讓人頗為驚訝，竟然也如雙胞胎兄弟般相像，這到底是怎么回事？讓我們先來看一看這兩個(gè)病例：

■ 患者男性，30歲，咳嗽、咳痰半年余，為白痰，伴胸悶、反酸燒心，無發(fā)熱。

■ 既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

■ 個(gè)人史：否認(rèn)煙酒不良嗜好，從事石雕工作10余年。

■ 體格檢查：無陽(yáng)性體征。

■ 輔助檢查：

感染指標(biāo)：血常規(guī)：WBC 6.49x109/L, NE%55.8%，LYM 2.2x109/L；降鈣素原：0.06ng/ml；血沉：13mm/h；高敏C反應(yīng)蛋白：0.8mg/L。

病原學(xué)指標(biāo)：T-SPORT 陰性；痰找抗酸桿菌陰性；痰真菌涂片及培養(yǎng)陰性；痰細(xì)菌培養(yǎng)：草綠色鏈球菌2+，奈瑟菌2+；隱球菌夾膜抗原測(cè)定陰性。

生化及免疫指標(biāo)：血生化：ALT90U/L，AST45U/L，Y-GGT 87U/L。風(fēng)濕免疫系列正常；腫瘤標(biāo)記物正常；血凝指標(biāo)正常；肝炎抗原抗體正常,HIV(-)；過敏原檢測(cè)陰性，總IGE正常。

胸部CT示雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)病變，縱膈淋巴結(jié)鈣化（圖1）。

氣管鏡下見各葉段支氣管粘膜光滑，管腔通暢，未見狹窄、阻塞及新生物（圖2）。  

?肺泡灌洗液涂片找真菌、細(xì)菌、抗酸桿菌均為陰性。

?肺泡灌洗液隱球菌莢膜抗原測(cè)定陰性。

?肺泡灌洗液培養(yǎng)草綠色鏈球菌1+。

?肺組織真菌、細(xì)菌、抗酸桿菌檢查均為陰性。

?氣管鏡下刷檢涂片找抗酸桿菌陰性。

?肺組織送檢病理結(jié)果待回報(bào)。

圖1：胸部CT提示雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)病變，

縱膈淋巴結(jié)鈣化

圖2：各葉段支氣管粘膜光滑，

管腔通暢，未見狹窄、阻塞及新生物

■ 患者男性，30歲，咳嗽、咳痰伴胸悶10余天。痰為白色粘痰，伴反酸、燒心。

■ 既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

■ 個(gè)人史：吸煙8年，每天10支，戒煙1月。從事石雕工作10余年。

■ 體格檢查：無陽(yáng)性體征。

■ 輔助檢查：

感染指標(biāo)：血常規(guī)：WBC 5.26x109/L；降鈣素原：0.08ng/ml；血沉：16mm/h；高敏C反應(yīng)蛋白：0.8mg/L。

病原學(xué)指標(biāo)：T-SPORT 陰性；痰找抗酸桿菌陰性；痰真菌涂片及培養(yǎng)陰性；痰細(xì)菌培養(yǎng)：草綠色鏈球菌2+，奈瑟菌2+；隱球菌夾膜抗原測(cè)定陰性；HIV（-），梅毒（-）。

生化及免疫指標(biāo)：血生化：ALT 51U/L，余正常；風(fēng)濕免疫系列正常；腫瘤標(biāo)記物NSE 18.2ng/ml；血凝指標(biāo)正常；過敏原檢測(cè):戶塵螨1.05，粉塵螨0.67，屋塵混合0.87；總IgE正常。

胸部CT示雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)病變，縱膈淋巴結(jié)腫大伴鈣化。

氣管鏡見各葉段支氣管粘膜光滑，管腔通暢，未見狹窄、阻塞及新生物。  

?肺泡灌洗液涂片找真菌、細(xì)菌、抗酸桿菌均為陰性。

?肺泡灌洗液隱球菌莢膜抗原測(cè)定陰性。

?肺泡灌洗液培養(yǎng)草綠色鏈球菌1+。

?肺組織真菌、細(xì)菌、抗酸桿菌檢查均為陰性。

?氣管鏡下刷檢涂片找抗酸桿菌陰性。

?肺組織送檢病理結(jié)果待回報(bào)。

圖3：雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)病變，

縱膈淋巴結(jié)鈣化

圖4：各葉段支氣管粘膜光滑，

管腔通暢，未見狹窄、阻塞及新生物

影像學(xué)上肺小結(jié)節(jié)按照來源可分為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)、小葉中央型結(jié)節(jié)、淋巴周圍型結(jié)節(jié)。

■ 隨機(jī)分布結(jié)節(jié)：又稱血行播散的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)均勻分布于全肺，對(duì)稱分布，胸膜下及葉間裂可有累計(jì)，但無優(yōu)勢(shì)。常見于血源播散型肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌等。

■ 小葉中央型結(jié)節(jié)：分為氣腔結(jié)節(jié)及小氣道結(jié)節(jié)。前者累計(jì)小葉核心及其周圍，實(shí)質(zhì)上是細(xì)支氣管周圍的氣腔實(shí)變。后者僅限于氣道內(nèi)，易造成分泌物阻塞氣道，形成“樹芽征”。因氣道最遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)距胸膜有5-10mm的間隙，故小葉中心型結(jié)節(jié)一般不累計(jì)胸膜。常見于外源性過敏性肺泡炎、矽肺、感染性細(xì)支氣管炎、結(jié)核、感染性細(xì)支氣管炎等。

■ 淋巴周圍型結(jié)節(jié)：又稱間質(zhì)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)位于支氣管血管束（中軸間質(zhì)）、小葉間隔、胸膜下（周圍間質(zhì)），胸膜下明顯分布優(yōu)勢(shì)。肺小葉中心無或很少結(jié)節(jié)。常見于結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、矽肺、淋巴增生類疾病等。

■ 兩例患者的病例特點(diǎn)：

1. 青年男性，既往體健，無吸煙史，一般情況好。

2. 從事石雕工作10余年。

3. 咳嗽伴胸悶。查體無陽(yáng)性體征。

4. 雙肺表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)，縱膈淋巴結(jié)腫大伴鈣化。

綜合患者職業(yè)史，影像學(xué)表現(xiàn)，考慮矽肺的可能性比較大。

圖5：兩例患者影像學(xué)小結(jié)節(jié)的分布

兩例患者均行經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺活檢（TBLB），病理結(jié)果回報(bào)如下：

■ 病例一：（右下葉基底段）送檢肺泡組織，肺泡間隔纖維組織略增生，伴組織細(xì)胞反應(yīng)，肺泡腔內(nèi)纖維素性滲出物，肺泡上皮未見明顯增生，呈炎癥性病變，偏振光顯微鏡顯示折光異物，考慮粉塵相關(guān)病變。免疫組化：CD68{KP1}（組織細(xì)胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS(-)，抗酸(-)，六胺銀(-)，網(wǎng)染（網(wǎng)狀纖維增生）。

■ 病例二：（右下葉外基底段）送檢肺泡組織，部分肺泡間隔增寬，纖維增生，其并可見棕褐色異物，偏振光顯微鏡顯示為折光異物，考慮粉塵相關(guān)病變。免疫組化：CD68{KP1}（組織細(xì)胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS(-)，抗酸(-)，六胺銀(-)，網(wǎng)染（網(wǎng)狀纖維+）。

病理診斷證實(shí)了該患者患矽肺的推測(cè)。

圖6：兩例患者的病理學(xué)表現(xiàn)