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醫(yī)生是醫(yī)院重要的組成部分，但是，一個醫(yī)院知名度來源于全體醫(yī)務(wù)人員的鼎力協(xié)作，同時，需要有良好的醫(yī)德醫(yī)風、專業(yè)知識、溝通技巧以及為人處世，這樣職業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)生必備的看家本領(lǐng)，如果做不到以上幾點，個人觀點：根本不配當一個醫(yī)生，在病人面前只是為了給足你面子，讓你在病人面前有尊嚴。 今天談討一個從業(yè)20多年的老司機，我作為一個小護士還是非常尊敬這個老司機，畢竟在我剛出生的時候，他已經(jīng)是一個醫(yī)院的新司機，可是在職業(yè)生涯這么多年，一個新司機經(jīng)歷成為成熟老練的老司機，可是這個司機20多年的技術(shù)并沒有一點長進，還不如一個剛?cè)肼殘鰶]有駕駛證的新手，因此，我坐上這個車，有點害怕，容易出現(xiàn)疲勞駕駛、超員載客、酒后駕車、超速行駛等情況；先不說這個了，聊聊我和他值班哪天發(fā)生的故事。 一個抱著肚子蹣跚步入急診室的一個中年男性，患者自訴腹痛3小時， 急性面容，在我這個成熟老練的護士看來，按照檢傷分類，該患者屬于黃色區(qū)域，需要優(yōu)先處理，經(jīng)過詢問患者既往史、飲食情況、發(fā)病時間等；該患者出現(xiàn)右下腹疼痛，初步考慮闌尾炎，但是，也需要與其他腹痛患者進行鑒別診斷（鑒別膽囊炎：墨菲氏征陽性；鑒別胰腺炎：需要有各種酶學的支持；鑒別腸炎：需要有化驗檢查、鑒別胸痛：需要有特種蛋白和特種酶學等），同時需要相應(yīng)輔助檢查進行支持，才能明確診斷。 這個時候老司機對患者進行腹部查體，在腹部查體過程中，我這個老護士對于腹部查體不忍心想笑，可是，在患者面前我還是一本正經(jīng)，老司機讓患者仰臥位、并沒有屈膝，而是讓患者雙腿伸直，我心里嘀咕，這樣符合常規(guī)腹部查體嗎？檢查后患者壓痛、反跳痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛等體征已經(jīng)出現(xiàn)，沒錯，十拿九穩(wěn)應(yīng)該是急性闌尾炎。為了保險期間，進行常規(guī)的腹部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者并闌尾也沒有水腫和穿孔，結(jié)果確是輸尿管結(jié)石。 患者處置完，離開急診室，我私下問這位老司機，腹部查體應(yīng)不應(yīng)該屈膝？反跳痛出現(xiàn)說明了那些問題？ 聽到老司機是這樣回答的：腹部查體就應(yīng)該這樣呀，我沒錯；再說我現(xiàn)在也不會查體，（我暗自想，作為一個老司機腹部查體中的觸診都不能，患者能放心教導你手上嗎？）；反跳痛說明了啥，老司機告訴我，就是肚子痛（說明病變已經(jīng)波及到腹膜）。 對于我們這個從業(yè)20多年的老司機，我已經(jīng)佩服的五體投地，不知如何是好。對于這樣的醫(yī)生你能放心的讓他看病嗎？所以在就醫(yī)得時候不要一味的要求高職稱、大專家；高職稱、大專家并不一定技術(shù)好（這只是相對而言）。 今天小編科普一下，如何進行腹部查體？ 1 腹部體表標志 肋弓下緣：腹部體表上界，由第8-10肋軟骨連接形成的肋緣和第11、12浮肋構(gòu)成，常用于腹部分區(qū)，肝脾的測量和膽量的定位。 劍突：胸骨下端的軟骨，是肝臟測量的標志。 腹上角：兩側(cè)肋弓至劍突根部的交角，常用于判斷體型及肝臟的測量 腹中線：胸骨中線經(jīng)臍的延續(xù)，是腹部四區(qū)分法的垂直線，此處易有白線疝 腹直肌外緣：鎖骨中線的延續(xù)，常為手術(shù)切口和膽囊點的定位 髂前上棘：髂嵴前方的凸出點，是腹部九區(qū)分法的標志和骨髓穿刺的部位 腹股溝韌帶：腹部體表的下界，尋找股動脈，股靜脈的標志，常是腹股溝疝的通過部位 臍：位于腹中部，向后投影相當于第3-4腰椎之間，腹部四分法的標志，次處易有臍疝。 肋脊角：—兩側(cè)背部第12肋骨與脊柱的交角，檢查腎叩擊痛的位置。 2 視診 準備物品，洗手，報告開始 與病人溝通：目的，配合 體位：受檢查者低枕仰臥位，雙腿屈起，雙手自然置于身體兩側(cè)。 正確暴露腹部：上自劍突，下至恥骨聯(lián)合 1、檢查者站在其右側(cè)，先俯視后平視。俯瞰正視全腹，自上而下腹部視診全腹。然后檢查視線處于與受檢查者腹平面同水平，自側(cè)面沿切線方向觀察。 2、腹部分區(qū)：通過臍劃一水平線和垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹 腹部九區(qū)：兩側(cè)肋弓下緣連線、兩側(cè)髂前上棘連線作兩條水平線，以左、右髂前上棘至腹中線連線的中點作兩條垂直線。四線相交將腹部劃分九區(qū)：即左季肋部、左腰部、左髂部、右季肋部、右腰部、右髂部、上腹部、中腹部和下腹部。 4、視診內(nèi)容：視診腹部外形是否平坦，皮膚有無異常，呼吸運動是否存在或有無異常，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波等。 【腹部外形：腹部平坦，腹部飽滿，腹部低平，全腹膨?。ǚe液，積氣，巨大腫塊），局部膨隆，全腹凹陷（舟狀腹），局部凹陷（腹壁疝） 腹部皮膚：皮疹，色素（格雷特納征-肋腹部，藍色，胰腺炎；庫倫征-臍周，下腹壁，宮外孕），腹紋（妊娠紋，紫紋-皮質(zhì)醇增多），瘢痕，體毛，上腹部搏動（腹主動脈瘤，右心室增大） 呼吸運動：男性腹式，女性胸式 腹壁靜脈曲張：正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈。門靜脈阻塞有門脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈，臍孔而入腹壁淺靜脈流向。 下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時在臀部及股部外側(cè)，以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈張血流均轉(zhuǎn)向下方，借簡單的指壓法即可鑒別。 胃腸型，蠕動波：胃腸道梗阻；正蠕動波，左-右；逆蠕動波。 3 聽診 1、腸鳴音：在臍附近聽診腸鳴，至少1分鐘。①腸鳴音正常：每分鐘4-5次。②腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。③腸鳴音消失：3-5分鐘聽不到腸鳴音。 2、血管雜音：動脈性（收縮期噴射性雜音）：腹中部：腹主動脈瘤（搏動腫塊），腹主動脈狹窄（搏動減弱）；左右上腹：腎動脈狹窄；下腹兩側(cè)：髂動脈狹窄。靜脈性（連續(xù)性）：臍周或上腹部，門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成（克呂韋耶-鮑姆加騰綜合征）。 3、振水音：醫(yī)師一耳湊近上腹部，或膜型聽診器置上腹部，用沖擊觸診法振動胃部或搖晃受檢查者身體。意義：空腹或餐后6—8小時仍有，提示幽門梗阻或胃擴張。 4 扣診 （來源：騰訊視頻） 1、左下腹開始逆時針方向至右下腹，再至臍部 2、肝臟：肝上界：右鎖骨中線上，第2肋間向下叩，由清音變濁音，為肝相對濁音界，在向下叩1-2肋間，由濁音變實音，為肝絕對濁音界。肝下界：右鎖骨中線上，由臍平面（腹部鼓音區(qū)）向上叩。正常：上界位于第5肋間，下界位于右季肋下緣，上下徑9—11cm。雙側(cè)對比檢查，肝區(qū)叩擊痛。 3、移動性濁音：從腹中部（臍部）開始，向左側(cè)腹部叩診（鼓音→濁音），左手扳指不離開腹壁。囑患者右側(cè)臥位，繼續(xù)向左側(cè)叩診，直至濁音→鼓音。從此處開始再往回叩（即往腹下側(cè)叩診），當叩診音由鼓音→濁音時，囑患者左側(cè)臥位，繼續(xù)叩診，濁音→鼓音，陽性提示腹水＞1000ml。（正確體位：平臥→右臥位→左側(cè)臥位；正確方法：腹中部→左側(cè)腹→右側(cè)腹→腹中部→左側(cè)腹）。 4、肋脊角叩擊痛：兩側(cè)背部12肋與脊柱之間的夾角。 5、膀胱叩診：先視診恥骨聯(lián)合上方腹部有無膨隆，以右手自臍部向恥骨聯(lián)合方向觸診下腹部有無飽脹感。然后，在腹中線上，自臍部開始，逐漸叩想恥骨聯(lián)合，直至鼓音→濁音，即可能充盈膀胱的上界。同樣方法叩診兩側(cè)，需要與巨大卵巢囊腫濁音區(qū)鑒別，可在排尿后再行叩診，如濁音→鼓音，則為尿潴留所致膀胱增大，如仍為濁音區(qū)為卵巢囊腫所致。 5 觸診 1、檢查者應(yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲應(yīng)短。仰臥位，雙腿屈曲暴露腹部，腹部放松。 2、從左下腹開始，逆時針方向，淺觸診全腹（壓陷1厘米），了解腹肌緊張度，有無壓痛、腫塊、搏動。 腹部緊張度：全手掌放于腹壁上，使受檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此時可感受受檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診，觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查完一個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域。檢查者口述腹壁緊張度增加時觸診感覺：強直呈木板狀，不易壓陷；腹壁緊張度減低時觸診感覺：手指按壓時腹壁松軟無力，失去彈性。 壓痛及反跳痛：檢查者觸診受檢查者腹部，出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，受檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，稱為反跳痛。是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，腹膜刺激征即：壓痛、反跳痛、腹肌緊張三聯(lián)征。 深部觸診：了解腹內(nèi)深部病變及臟器情況，檢查者以并攏的2、3、4指，將腹型壓陷至少2厘米以上（2—5cm），以了解腹腔內(nèi)臟與包塊情況，然后將指端逐漸觸向腹腔包塊，并在包塊上做上下、左右滑動觸摸。 3、肝臟：（大小，質(zhì)地，邊緣，表面，壓痛，搏動，摩擦感，肝震顫：肝棘球蚴?。?/span> 單手法觸診肝臟：部位：在右鎖骨中線上，前正中線上。方法：右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在受檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方。隨受檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁，并逐漸向肋緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。 雙手法觸診肝臟。部位：在右鎖骨中線上，在前正中線上。方法：檢查者右手位置同單手觸診手法，而用左手托住受檢查者右腰部，拇指張開至于季肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。 4、肝頸靜脈回流征：囑患者臥床，頭墊高枕30度，張口呼吸，避免Valsalva憋氣動作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。肝頸靜脈回流征陽性是指當右心衰引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性 5、膽囊觸痛征：單手滑行觸診法：將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，于與肋緣大致平行地放在受檢查者右上腹部，然后隨受檢查者呼氣，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前向上在膽囊點下方滑行觸診下移的膽囊。如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長軸方向滑行觸診。Murphy征（鉤指觸診法）：檢查者左手掌平放于受檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點，告知其緩慢做深吸氣。判斷Murphy征陽性：突然因疼痛而屏住呼吸或膽囊點壓痛。 6、雙手法觸診脾臟：臥位，兩腿稍屈曲，左手掌置于左胸下部第9—11肋處，將脾從后向前托起，并限制胸廓運動，右手掌平放臍部，與做肋弓大致垂直方向，并配合呼吸，從臍移向左肋弓，如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟 7、雙手法觸診腎臟：右腎：檢查者立于受檢查者右側(cè)，囑受檢查者做較深呼吸，檢查者以左手掌托住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向，于受檢查者吸氣時雙手夾觸診，可觸到光滑鈍圓包塊——腎臟。左腎：。 8、液波震顫：檢查者以一手掌面貼于受檢查者一側(cè)腹壁，另一手4指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。腹水3000-4000ml。 9、腹壁反射 ：上腹壁反射：用竹簽或銳器迅速自外向內(nèi)，沿肋緣下輕輕劃腹壁，上腹壁收縮。中腹壁反射：從腹外側(cè)沿臍水平向臍部劃去，中腹壁收縮。下腹壁反射：自下腹部外側(cè)劃向恥骨聯(lián)合，下腹壁收縮。上（胸7-8）、中（9-10）、下（11-12）腹壁反射消失---同平面胸髓病變；雙側(cè)上、中、下腹壁反射消失----昏迷和急性腹膜炎患者；單側(cè)上、中、下腹壁反射消失----同側(cè)椎體束病變。 10、腹部痛覺：乳平面-胸4，劍突-6，劍突與臍中點-8，臍-10，恥骨聯(lián)合-12。 —— END —— |
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