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      大咖專訪|周彩存:免疫治療需要規(guī)范化治療與精細化管理并行

       昵稱52843854 2021-08-21
      肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤,其中85%左右為非小細胞肺癌(NSCLC)。目前,NSCLC的治療已經(jīng)進入精準(zhǔn)化、個體化時代,免疫治療正在深刻影響著NSCLC治療的臨床實踐。在驅(qū)動基因陰性的晚期或局部晚期NSCLC的治療中,以程序性死亡蛋白-1(PD-1)/程序性死亡分子配體-1(PD-L1)抗體為代表的免疫檢查點抑制劑(ICIs)無論是單獨還是聯(lián)合化療應(yīng)用,均已取得令人矚目的療效。與以往傳統(tǒng)治療只能延長數(shù)月的生存相比,最新的免疫治療方法能將晚期肺癌五年生存率提高數(shù)倍,進步明顯,并已經(jīng)成功改寫了國內(nèi)外各種治療指南。
       
      然而,目前無論是國際還是國內(nèi),醫(yī)生對于免疫治療的臨床應(yīng)用依然存在經(jīng)驗不足的問題,尤其是部分欠發(fā)達地區(qū)。近日,《中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識(2020年版)》(以下簡稱《專家共識》)再次進行了更新,引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注,可見這是臨床特別迫切需要的一部專家共識。《醫(yī)師報》記者第一時間邀請到了執(zhí)筆人之一、同濟大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院周彩存教授進行了解讀,以期擴大該共識的影響力,幫助進一步規(guī)范NSCLC免疫治療的臨床實踐。

      圖片

      周彩存教授


      專家共識煥新升級,更貼合實踐



      目前,隨著腫瘤免疫治療的飛速發(fā)展,不斷有新的ICIs進入臨床,多個進口與國產(chǎn)ICIs陸續(xù)獲批,極大的豐富了免疫治療的選擇。周教授指出,近年來,晚期肺癌的免疫治療已經(jīng)取得了重大進展,特別是NSCLC的治療領(lǐng)域不斷拓展,免疫治療已經(jīng)從晚期NSCLC的二線治療走向一線治療,并正在逐步擴展到局部晚期的鞏固治療和早、中期的新輔助治療;從全人群覆蓋到精確人群選擇;從單藥治療到聯(lián)合治療;從晚期非鱗NSCLC擴展到晚期肺鱗癌和廣泛期小細胞肺癌等;不僅囊括了所有的病理學(xué)類型,而且已經(jīng)在國內(nèi)外獲批了大量的適應(yīng)證。

      目前,多家ICIs仍處在試驗或?qū)徟A段,未來藥物的種類遠不止于此。免疫治療也不再是大型三甲醫(yī)院的“優(yōu)勢”,很多基層縣醫(yī)院也已開展。但相較于歐美等發(fā)達國家,我國免疫治療領(lǐng)域仍處于探索階段,仍存在很多尚未解決的問題。為解決上述問題,作為當(dāng)前醫(yī)療實踐中最常用的指導(dǎo)性文件,指南和共識的發(fā)布與更新對提高臨床決策的規(guī)范性具有重要的推動作用。高質(zhì)量的專家共識和指南是降低醫(yī)療成本和經(jīng)濟負擔(dān)、改善醫(yī)療資源不均衡的有效工具,是規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務(wù)整體水平的重要手段。為進一步規(guī)范我國NSCLC免疫治療相關(guān)問題,由CSCO非小細胞肺癌專家委員共同討論并撰寫的《中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識(2020年版)》應(yīng)運而生并于近日更新至2020版。

      周教授介紹,為適應(yīng)我國肺癌診療地區(qū)發(fā)展不均衡的特點,共識的內(nèi)容需充分考量其整體適用性和可及性。所以這本集中國發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)集體智慧的專家共識,從免疫治療的機理、適應(yīng)證、不良反應(yīng)管理等問題出發(fā),細化到免疫治療中的方方面面,以期能真正幫助解決醫(yī)生在臨床遇到的棘手問題。

      “我希望醫(yī)生拿著這本小冊子,在臨床中遇到免疫治療相關(guān)問題時,可以及時找到相應(yīng)的應(yīng)對策略,讓基層醫(yī)生遇到新問題更有'底氣’。長遠來看,若經(jīng)過不斷實踐,個人經(jīng)驗逐步豐富,我國免疫治療的整體水平必將發(fā)生質(zhì)變,免疫治療水平才更接近均質(zhì)化,讓不同地區(qū)的患者在享受免疫治療帶來好的療效的同時,盡可能避免治療所帶來的傷害?!?/strong>周教授說道。



      讓免疫治療有據(jù)可依、有章可循




      近年來,國家衛(wèi)生健康委員會從國家層面制訂的診療規(guī)范,從疾病的診斷到治療,包含診療技術(shù)和用藥規(guī)范,以防出現(xiàn)損害人民群眾利益的不合理醫(yī)療行為,切實保障了人民群眾健康權(quán)益,是臨床診療依據(jù)的“基石”。除此之外,中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)指南編寫組針對臨床常見腫瘤,結(jié)合中國國情,制定了33部臨床腫瘤實用指南。該系列指南每年更新一次,將最新、最實用、最可及、最可靠的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)納入其中,現(xiàn)已成為臨床腫瘤診療中遵循的基本原則。

      周教授認為,診療規(guī)范在臨床中起統(tǒng)領(lǐng)性作用,這些分門別類的診療技術(shù)規(guī)范在臨床醫(yī)療實踐中發(fā)揮著重要的規(guī)范性作用。但現(xiàn)代臨床診療技術(shù)突飛猛進,診療規(guī)范更新較慢,難以滿足臨床需求。而CSCO指南雖可以為臨床診療提供權(quán)威性指導(dǎo)意見,但每個癌種所涵蓋的內(nèi)容又十分龐雜,導(dǎo)致其內(nèi)容涵蓋面雖然廣,但無法做到面面俱到,只能保留其中最重要的“骨架”部分。

      近幾年,NSCLC領(lǐng)域的治療發(fā)展日新月異,免疫治療無疑是其中進展最多、最快的部分,只有對這部分內(nèi)容進行精細化闡述,如在臨床實踐中,如何選擇優(yōu)勢人群、確定治療方案、評估療效、處理不良反應(yīng)以及考量藥物使用禁忌證等,才能真正意義上幫助患者享受免疫治療帶來療效的同時,幫助患者規(guī)避傷害。

      “《中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識(2020版)》是國內(nèi)將非小細胞肺癌的免疫治療講得最透徹的專家共識。它真正地將免疫治療中'有血有肉’的部分填充起來,讓醫(yī)生在臨床實踐過程中遇到的每一個細節(jié)問題都能找到應(yīng)對策略,這是我們制定共識的初衷和目的?!?nbsp;周教授認為,無論是從國家層面制定診療規(guī)范,學(xué)會/協(xié)會層面制定學(xué)科指南,以及專家組制定專家共識,這三者并不沖突,它們在臨床中所發(fā)揮的作用并不同,是相輔相成,互為補充,協(xié)同發(fā)展的。



      免疫治療不良反應(yīng)管理勢在必行




      在肺癌治療領(lǐng)域,不難看出,相比于靶向治療,免疫治療發(fā)展的步伐更快,現(xiàn)在大多數(shù)縣級院,甚至鎮(zhèn)醫(yī)院都開始使用免疫治療,而基層醫(yī)生往往沒有充足的臨床經(jīng)驗。作為醫(yī)生絕不能只追求療效,而忽略免疫治療不良事件和患者的日常管理所帶來的隱患。

      免疫治療的不良反應(yīng)管理成為大家越來越關(guān)注的話題,因其可致全身多系統(tǒng)損傷,以及長期用藥后所帶來的伴隨癥狀正在影響患者的治療依從性和生活質(zhì)量。周教授強調(diào),處理復(fù)雜多變的不良反應(yīng)往往不是只依靠一名腫瘤專家就能解決的,而需要多個科室共同參與、協(xié)作配合完成。周教授告訴記者,在臨床中多學(xué)科協(xié)助(MDT)模式可以明顯減少患者免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)生,更優(yōu)地處理已發(fā)生的不良反應(yīng),最大限度保證患者的生存期和生存質(zhì)量。

      周教授告訴記者,紙上得來終覺淺,只通過學(xué)習(xí)指南和共識來增長經(jīng)驗還遠遠不足。在我國“傳幫帶”是一種傳統(tǒng)的以老帶新的工作方法。老一輩專家以誨人不倦的精神,用 “傳幫帶”的形式,即大醫(yī)院帶動小醫(yī)院,小醫(yī)院帶動區(qū)域醫(yī)院,大家共同發(fā)展,相互幫助,才能真正將免疫治療的最新理念和最新治療策略傳遞給基層肺癌醫(yī)生。

      未來,如何將免疫治療精準(zhǔn)化與規(guī)范化繼續(xù)落在實處依然任重而道遠!周教授認為,不斷探索免疫治療精準(zhǔn)化,研究病理學(xué)及免疫學(xué)特征,尋找合適的生物標(biāo)志物、關(guān)注特殊人群和探索最佳聯(lián)合治療模式,是晚期肺癌免疫治療領(lǐng)域的重點發(fā)展方向。


      專家簡介

      周彩存教授:

      同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科 主任

      同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所 所長

      享有國務(wù)院特殊津貼

      國際肺癌研究聯(lián)合會(IASLC)董事會董事

      CSCO 非小細胞肺癌專委會  主委

      中國醫(yī)促會胸部腫瘤分會 主委

      上海抗癌協(xié)會肺癌分子靶向與免疫治療專委會 主委

      中國抗癌協(xié)會腫瘤藥物臨床研究專委會  候任主委

      CSCO腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 候任主委

      上海市領(lǐng)軍人才、重中之重學(xué)科帶頭人

      中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會  常務(wù)委員

      中國醫(yī)師學(xué)會腫瘤分會   常務(wù)委員




      排版:李慧

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