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在上一章中，我們探討了先心病合并肺動(dòng)脈高壓（以下簡(jiǎn)稱PAH）的診斷和評(píng)估方法，在這一章里，我們談一談治療問(wèn)題，這也是很多患者最關(guān)注的。

1、醫(yī)生說(shuō)我的小孩可以做先心病矯治手術(shù)，但又說(shuō)他的肺動(dòng)脈壓有點(diǎn)高，有些危險(xiǎn)，我該如何決定呢？

首先，作為有創(chuàng)傷的操作，任何手術(shù)都會(huì)面臨風(fēng)險(xiǎn)。我們的生命活動(dòng)無(wú)時(shí)無(wú)刻離不開(kāi)心臟的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，一旦心臟停止跳動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)明顯異常，都可能意味著生命的終結(jié)；因此，與其他器官相比，心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更為突出。關(guān)鍵在于，手術(shù)是治療心臟疾病的必要手段，不冒風(fēng)險(xiǎn)，心臟疾病就無(wú)法治愈。而且，在絕大多數(shù)情況下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都屬于低概率事件，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)固然不能完全杜絕手術(shù)失敗的可能，但因噎廢食顯然是最不明智的選擇。

與沒(méi)有PAH的患者相比，已經(jīng)出現(xiàn)PAH者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)有所升高，PAH越嚴(yán)重，手術(shù)失敗的概率越大，這是不言而喻的。但只要還有手術(shù)指證，就應(yīng)努力嘗試，為患者爭(zhēng)取長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。

在前面兩章中，我們已經(jīng)談及不同程度PAH患者手術(shù)指證的把握，對(duì)于以動(dòng)力性PAH為主的患者，術(shù)后肺動(dòng)脈壓往往會(huì)明顯下降，但這不意味著肺動(dòng)脈壓不會(huì)反彈。在手術(shù)的強(qiáng)刺激下，少數(shù)患者會(huì)在術(shù)中或術(shù)后（特別是早期）出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈痙攣、肺動(dòng)脈壓急遽升高，進(jìn)而引起難以控制的心力衰竭和血壓降低。這種現(xiàn)象，我們稱之為“肺高壓危象（pulmonary hypertensive crisis）”，是危險(xiǎn)性極大的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，一般藥物很難奏效。如果重癥PAH患者發(fā)生危象，后果將更為嚴(yán)重。因此，我們會(huì)著力防止危象的發(fā)生，包括呼吸機(jī)的調(diào)整、抗肺動(dòng)脈高壓藥物的常規(guī)應(yīng)用等。

2、患者今年20歲，患有室間隔缺損，醫(yī)生說(shuō)她的肺動(dòng)脈高壓已經(jīng)很嚴(yán)重，雖然可以手術(shù)修補(bǔ)室缺，但要“留個(gè)洞”，以防術(shù)后肺動(dòng)脈壓反彈，這是什么意思呢？

在第二章中，我們已經(jīng)提及，對(duì)于部分PAH處于臨界狀態(tài)的患者，還有手術(shù)矯治先心病的機(jī)會(huì)。但在術(shù)后早期，其肺動(dòng)脈壓不會(huì)顯著降低，也極易發(fā)生肺高壓危象，這就要求我們?cè)谑中g(shù)設(shè)計(jì)上有所調(diào)整。以室間隔缺損為例，合并嚴(yán)重PAH的患者，室缺口徑往往比較大，需要采用補(bǔ)片修復(fù)。在補(bǔ)片上預(yù)留一個(gè)孔洞，并用另一枚小一點(diǎn)的補(bǔ)片覆蓋，我們稱之為“單向活瓣式補(bǔ)片”，相當(dāng)于一個(gè)“活門”，或者一個(gè)口徑更小的室缺。如果肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，血液可以經(jīng)單向活瓣由右心室分流至左心室，使右心壓力降低，不致發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭，從而保證患者更安全地度過(guò)術(shù)后早期不穩(wěn)定的階段。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，隨著患者的病情漸趨穩(wěn)定，肺動(dòng)脈壓逐步下降，經(jīng)過(guò)活瓣分流的血液日益減少，補(bǔ)片會(huì)貼附在一起，活瓣也就逐漸閉合。從臨床效果看，絕大多數(shù)患者的室缺都能在數(shù)月內(nèi)完全閉合，這樣，既能在一定程度上保證術(shù)后早期的安全性，也保證了遠(yuǎn)期的手術(shù)效果。

需要說(shuō)明的是，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，或可降低術(shù)后早期的危險(xiǎn)，但無(wú)法逆轉(zhuǎn)PAH的自然發(fā)展進(jìn)程。已形成艾森曼格綜合癥（Eissenmenger Syndrome）的病人，即使僥幸度過(guò)術(shù)后早期的關(guān)口，遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量也無(wú)法改善，預(yù)期壽命甚至可能縮短。因此，原本無(wú)法手術(shù)的患者，并不能藉此重獲手術(shù)矯治的機(jī)會(huì)（具體請(qǐng)參見(jiàn)本文第一章）。

3、我已經(jīng)做過(guò)所有檢查，也看過(guò)不少醫(yī)生，他們都說(shuō)我的肺動(dòng)脈壓太高，沒(méi)法手術(shù)了，還有沒(méi)有別的方法，能徹底消除PAH呢？

如前所述，一旦PAH發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的階段，它就將按照自身的規(guī)律繼續(xù)演進(jìn)，并成為危及生命的最主要原因；此時(shí)再矯治先心病，是沒(méi)有意義的；消除肺血管病變，才是決定治療成敗的核心。遺憾的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒(méi)有找到有效的手段，使PAH患者的肺血管病變得到逆轉(zhuǎn)；唯一能徹底解決問(wèn)題的辦法，就只有肺移植或心肺聯(lián)合移植手術(shù)了。

絕大多數(shù)合并PAH的患者，只是罹患簡(jiǎn)單先天性心臟病（比如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等），矯治的難度并不大。在矯治先心病的同時(shí)，完成肺移植手術(shù)，可以完全消除PAH，使肺動(dòng)脈壓降至正常。如果是難以矯治的復(fù)雜先天性心臟病，或心臟功能已難以為繼，無(wú)法完成先心病矯治 + 肺移植手術(shù)的，就只有做心肺聯(lián)合移植手術(shù)。后者的手術(shù)危險(xiǎn)性和遠(yuǎn)期生存率都遜于單純肺移植，所以，不應(yīng)對(duì)有機(jī)會(huì)接受單純肺移植的患者實(shí)施心肺聯(lián)合移植手術(shù)。

肺移植手術(shù)也面臨諸多問(wèn)題，比如供體器官嚴(yán)重不足，不少患者始終難以獲得適宜的供體。術(shù)后需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，以控制排異反應(yīng)；這些藥物也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良效應(yīng)。肺移植術(shù)后，患者的遠(yuǎn)期生存率比常人還有較大差距。我國(guó)目前肺移植手術(shù)的病例還不是很多，有能力和資質(zhì)開(kāi)展肺移植的醫(yī)療中心較少。另一個(gè)重要障礙，是手術(shù)費(fèi)用昂貴，術(shù)后服藥也要消耗大量資金。先心病合并PAH的患者，往往來(lái)自欠發(fā)達(dá)地區(qū)，難以負(fù)擔(dān)如此高昂的費(fèi)用。但無(wú)論如何，對(duì)于難以控制的晚期PAH，肺移植作為最具療效的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，已得到廣泛認(rèn)可。

4、如果做不了肺移植手術(shù)，還有沒(méi)有其他方法控制PAH呢？

確實(shí)無(wú)法接受手術(shù)治療的患者，只有采取保守治療的策略。具體內(nèi)容有：

①注意休息，避免勞累。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者，極可能出現(xiàn)活動(dòng)耐量的降低，此時(shí)強(qiáng)迫自己維持原有的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是不明智的，即使迫于生計(jì)，也不能以嚴(yán)重?fù)p害健康為代價(jià)。

②適量運(yùn)動(dòng)，保持體力。上述兩條建議似乎自相矛盾，其實(shí)是硬幣的兩面，只是表述方式不同而已。如果完全放棄放棄康復(fù)訓(xùn)練，患者的體力同樣會(huì)嚴(yán)重下降；所以，對(duì)大多數(shù)還有一定活動(dòng)能力的病人來(lái)說(shuō)，還是要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，但應(yīng)以不引起明顯的臨床癥狀為底線。如果附近醫(yī)院有水平不錯(cuò)的康復(fù)科，可以找康復(fù)醫(yī)生就診，有計(jì)劃地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。

③建立良好的生活習(xí)慣，防治肺炎。有些患者有吸煙的習(xí)慣，這是必須戒除的惡習(xí)。吸煙可刺激肺血管痙攣，從而使肺動(dòng)脈高壓加劇。還有些仍在參加工作的病人，工作環(huán)境中粉塵較多，也可能產(chǎn)生不良影響，可能的話，應(yīng)調(diào)換工作崗位。規(guī)律的生活習(xí)慣是健康的基本保證，過(guò)勞、熬夜都會(huì)加速病程的進(jìn)展，這一點(diǎn)可與前面的建議相印證。肺炎是導(dǎo)致PAH患者病情急遽發(fā)展、甚至危及生命的重要誘因，也是我們著力防范的對(duì)象?；颊邞?yīng)注意改善營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，注意添加衣物，防治感冒（對(duì)感冒一定不要掉以輕心）；可能的話，可以接種流感疫苗。

④吸氧。氧療對(duì)控制肺動(dòng)脈壓肯定是有益的，但長(zhǎng)期氧療未必能延緩病程的發(fā)展。對(duì)于PAH發(fā)展至晚期的患者，在家添置吸氧設(shè)備，保證每天規(guī)律吸氧，可有效緩解癥狀，提升自主活動(dòng)的能力。生活難以自理的病人，也可以持續(xù)吸氧；吸入氧濃度不必太高，只要維持血氧飽和度高于90%即可。

⑤抗心衰（藥物）治療。PAH持續(xù)發(fā)展的必然后果是右心功能衰竭，因此，針對(duì)心力衰竭的藥物雖然無(wú)法有效控制肺動(dòng)脈壓，但對(duì)緩解癥狀不無(wú)裨益。比如口服經(jīng)典的強(qiáng)心（地高辛）、利尿（呋塞米、螺內(nèi)酯等）藥物，或靜脈泵入兒茶酚胺類藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）等。

⑥抗凝治療。嚴(yán)重PAH的患者，由于血內(nèi)氧含量低下，血紅細(xì)胞會(huì)代償性增加，導(dǎo)致血粘度升高；活動(dòng)量降低、長(zhǎng)期臥床、心力衰竭以及心律失常等也會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。雖然并非所有發(fā)展至Eissenmenger綜合征階段的患者都必須抗凝，但對(duì)于其中部分存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的病人（比如已有血栓形成病史、持續(xù)性心房纖顫等），仍應(yīng)口服華法林抗凝，并在醫(yī)生指導(dǎo)下，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。

⑦選擇性肺血管擴(kuò)張劑（PAH靶向治療）。這部分內(nèi)容將在下一個(gè)問(wèn)題中專門闡述。

5、我已經(jīng)做過(guò)右心導(dǎo)管檢查和快速肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，結(jié)果不太理想，醫(yī)生推薦我吃一種降肺動(dòng)脈壓的藥，三個(gè)月后再回來(lái)復(fù)查。這藥好貴，真的有用嗎？我還有可能手術(shù)嗎？

顧名思義，選擇性肺血管擴(kuò)張劑的作用特點(diǎn)在于，在降低肺動(dòng)脈壓的同時(shí)，對(duì)體循環(huán)壓力的影響較??；因此，我們也稱之為PAH的靶向治療。目前國(guó)內(nèi)常用的藥物包括伊洛前列素（萬(wàn)他維）、波生坦（全可利）、西地那非（萬(wàn)艾可）、伐地那非（艾力達(dá)）、他達(dá)拉非等。事實(shí)上，這些藥物的研發(fā)取得突破性進(jìn)展，是近十幾年的事。國(guó)內(nèi)外的臨床試驗(yàn)及醫(yī)療實(shí)踐均已證實(shí)，它們都可不同程度地?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈阻力，從而達(dá)到緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、延長(zhǎng)生命的目的。這也意味著我們真正掌握了可有效控制PAH的手段。

本文無(wú)意對(duì)各種藥物一一點(diǎn)評(píng)，只想指出幾個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。①靶向治療的主要作用在于促使肺血管擴(kuò)張，或者說(shuō)，最大限度地去除動(dòng)力性PAH的因素。但現(xiàn)有的研究并未證實(shí)肺血管擴(kuò)張劑能使嚴(yán)重的肺血管（器質(zhì)性）病變得到逆轉(zhuǎn)。因此，我們還不能期待通過(guò)藥物治療，就能真正根治PAH。②對(duì)于已發(fā)展至Eissenmenger綜合征階段的先心病患者，即使經(jīng)過(guò)規(guī)范的靶向藥物治療，也未必能觀察到肺動(dòng)脈壓的顯著降低，但有可能證實(shí)肺動(dòng)脈阻力稍有下降，患者的生活質(zhì)量可能有所升高，活動(dòng)能力有望得到一定程度的改善，生存時(shí)間或許也能延長(zhǎng)；——但是，期望恢復(fù)正常的生活狀態(tài)仍是不現(xiàn)實(shí)的。③目前，多數(shù)藥物的推薦療程是6個(gè)月，但由于肺動(dòng)脈病變難以逆轉(zhuǎn)，停藥后肺動(dòng)脈壓還可能逐漸上升。因此，長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥可能使不得不然的選擇。選擇性肺血管擴(kuò)張劑往往價(jià)格昂貴，單一療程的藥費(fèi)動(dòng)輒達(dá)到數(shù)萬(wàn)元，對(duì)PAH患者而言，這不啻沉重的負(fù)擔(dān)。但在最近的數(shù)年里，隨著藥物專利到期，相關(guān)藥物的費(fèi)用還是可能顯著降低的。④部分患者經(jīng)過(guò)右心導(dǎo)管檢查和急性肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，證實(shí)PAH已至臨界狀態(tài)，此時(shí)貿(mào)然手術(shù)，圍術(shù)期的危險(xiǎn)性很大，而遠(yuǎn)期后果難以逆料，這時(shí)，我們往往推薦患者先采用藥物治療（多以3個(gè)月為期），如果服藥后肺動(dòng)脈阻力能顯著下降，手術(shù)就可放心實(shí)施；反之，若無(wú)明顯變化，甚至較服藥前繼續(xù)升高，就只有放棄手術(shù)；也有少數(shù)患者，復(fù)查結(jié)果仍處于邊緣狀態(tài)，我們會(huì)建議繼續(xù)服藥，數(shù)月后再次復(fù)查。這意味著，藥物治療或可為更多患者征得手術(shù)機(jī)會(huì)，但并未改變手術(shù)的遴選標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療不是萬(wàn)能的，雖然我們確實(shí)見(jiàn)到過(guò)原以為徹底失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病人，在應(yīng)用藥物后肺動(dòng)脈阻力顯著降低，最終成功接受了先心病矯治手術(shù)，但這樣的病例，無(wú)異于鳳毛麟角。

最后，我們經(jīng)常見(jiàn)到基層醫(yī)生推薦PAH患者服用一般的降壓藥（體循環(huán)降壓藥），比如開(kāi)博通（屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[ACEI]的一種），這顯然是錯(cuò)誤的。因?yàn)檫@些藥物對(duì)體循環(huán)壓力的降低作用明顯超過(guò)肺循環(huán)，過(guò)度服用可能引起癥狀加劇，以致猝死。也有的醫(yī)生會(huì)開(kāi)具鈣離子拮抗劑，認(rèn)為或許對(duì)降低肺動(dòng)脈壓有些好處。須知鈣拮抗劑只對(duì)急性肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的患者有效。而對(duì)于嚴(yán)重的PAH患者中，急性肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)是很難達(dá)到的。

6、我今年22歲，剛結(jié)婚不久，現(xiàn)在查出先天性心臟病、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，我還可以有性生活嗎？可以要孩子嗎？

先心病合并嚴(yán)重PAH的患者，如果已經(jīng)達(dá)到Eissenmenger綜合征的階段，體力很可能受到一定影響，但這并不意味著一定不能有性生活?；颊弋?dāng)前的運(yùn)動(dòng)能力，是決定性的依據(jù)。如果現(xiàn)在體力只是輕度受損，再不過(guò)度勞累的前提下，還是可以享受性生活的；當(dāng)然，過(guò)分縱欲對(duì)任何人都不是好事。但是，懷孕生育則是另一回事。特別是在妊娠中晚期，隨著胎兒的成長(zhǎng)，孕婦的負(fù)擔(dān)會(huì)顯著增加，這是嚴(yán)重PAH病人很難耐受的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，合并嚴(yán)重PAH的孕婦病死率可達(dá)30%~50%，因此，育齡女性一定要注意避孕；如果已經(jīng)懷孕，應(yīng)果斷終止妊娠，以防生命危險(xiǎn)。