葡萄膜黑色素瘤是來(lái)源于葡萄膜色素細(xì)胞或睫狀神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)病率約為0.02%-0.06%，是成年人最常見(jiàn)的原發(fā)性眼部惡性腫瘤，患有葡萄膜黑色素瘤的患者行眼球摘除者15年內(nèi)約50%死于本病，如果已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，死亡率更高。葡萄膜腫瘤中80%為脈絡(luò)膜腫瘤，其余其次為睫狀體和虹膜腫瘤，脈絡(luò)膜黑色素瘤的患病率居我國(guó)眼內(nèi)惡性腫瘤的第二位，僅次于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。

眾所周知，眼是視覺(jué)器官，有眼球及其周?chē)鷧f(xié)助眼球運(yùn)動(dòng)和保護(hù)它的附屬器、視路和視中樞組成。眼球的解剖結(jié)構(gòu)分為眼球壁和眼內(nèi)容兩個(gè)部分，眼球壁有外層、中層、內(nèi)層共三層膜構(gòu)成，葡萄膜為中層，外層包括角膜和鞏膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。

作為眼球壁的第二層，葡萄膜是位于鞏膜與視網(wǎng)膜之間的富含色素的血管性結(jié)構(gòu)，因此顏色像葡萄而得名葡萄膜，又稱色素膜或血管膜，葡萄膜從前到后分為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三個(gè)連續(xù)的部分。

位于葡萄膜最前部的虹膜中間有瞳孔，虹膜的間隔作用和瞳孔構(gòu)成光學(xué)系統(tǒng)上的光柵裝置，此外虹膜富含血管，還參與營(yíng)養(yǎng)與抗體擴(kuò)散滲透和吸收；中層的睫狀體分泌房水、參與晶狀體的調(diào)節(jié)作用，使眼睛能看清近距離的事物；脈絡(luò)膜是葡萄膜最后面的部分，在視網(wǎng)膜和鞏膜之間，血液量占眼球內(nèi)血液總量的90%，脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管是黃斑區(qū)中心凹唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。

葡萄膜黑色素瘤的病程可以分為眼內(nèi)、眼外蔓延和全身轉(zhuǎn)移三期，如果腫瘤生長(zhǎng)在黃斑區(qū)，早期可以出現(xiàn)實(shí)物變形、視力減退、遠(yuǎn)視加深和色覺(jué)改變等癥狀，如果生長(zhǎng)在其他部位則早期無(wú)明顯癥狀。

超聲是葡萄膜黑色素瘤的首選輔助檢查手段，除此以外還可以接受眼底熒光血管造影（FFA）、吲哚青綠眼底血管造影（ICGA）、MRI、CT、視野檢查和活檢。典型的病例通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)和上述輔助檢查即可診斷，臨床資料表明目前對(duì)于大葡萄膜黑色素瘤的診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到了99.7%，但是不典型病例早期還是容易誤診。而病理結(jié)果仍然是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

葡萄膜黑色素瘤的轉(zhuǎn)移與腫瘤體積、位置等因素有關(guān)，對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤來(lái)說(shuō)，一般認(rèn)為腫瘤體積越大、位置越靠前、生長(zhǎng)速度越快，轉(zhuǎn)移的可能性越大。葡萄膜黑色素瘤可以眼內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可以眼外擴(kuò)散，肝臟是全身轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的器官。

20世紀(jì)70年代以前眼球摘除術(shù)一直是脈絡(luò)膜惡性和色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，隨著治療技術(shù)的發(fā)展和對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，自80年代以后，在發(fā)達(dá)國(guó)家保留眼球的局部物理治療方法逐步盛行起來(lái)，進(jìn)而成為中小脈絡(luò)膜黑色素瘤的首選治療方法。放射治療方法包括遠(yuǎn)距離放射治療和近距離放射治療，使用任何一種放射治療方法都能夠摧毀腫瘤，但劑量的差異主要體現(xiàn)在治療后的副作用方面。

1929年起，放射治療就開(kāi)始成功應(yīng)用于眼部腫瘤治療，到了20世界60年代，采用鈷60敷貼來(lái)治療脈絡(luò)膜黑色素瘤。但是鈷源的γ射線穿透力較強(qiáng)，使得并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)高。目前對(duì)于哪種放射治療技術(shù)治療黑色素瘤最恰當(dāng)尚有爭(zhēng)議，但由于不同放射治療方法的腫瘤轉(zhuǎn)移率很接近，因此視力保留和局部復(fù)發(fā)率成為選擇放射治療方法的主要因素。

質(zhì)子從上世紀(jì)70年代開(kāi)始被用于治療葡萄膜黑色素瘤，文獻(xiàn)顯示，質(zhì)子治療眼部黑色素瘤的5年局部控制率高達(dá)89-99%，超過(guò)90%的患者都能夠保住眼球，超過(guò)50%的患者可以保住眼部功能。Mayo診所對(duì)95篇相關(guān)研究的Meta分析結(jié)果表明，帶電粒子放射治療葡萄膜黑色素瘤局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于近距離放療，且治療后出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障的幾率更低。

2014年發(fā)表的加拿大質(zhì)子治療轉(zhuǎn)診建議中指出，對(duì)于眼內(nèi)黑色素瘤患者，質(zhì)子放療在治療不適合接受近距離放療的體積較大的腫瘤或鄰近視網(wǎng)膜中心凹或視神經(jīng)盤(pán)的腫瘤方面很有效，5年局控率和眼球保留率可以超過(guò)90%，加拿大溫哥華TRIUMF使用質(zhì)子治療的59例患者的5年局部控制率為91%（其中使用60Gy質(zhì)子束治療的6名患者的局控率達(dá)到97%），總的眼球保留率達(dá)到80%。新生血管性青光眼、放射性視網(wǎng)膜病變等不良反應(yīng)的發(fā)生率與傳統(tǒng)放療相當(dāng)。一項(xiàng)對(duì)2069名接受質(zhì)子治療的黑色素瘤患者的單中心回顧性研究結(jié)果表明，患者15年局控率為95%，治療后累計(jì)眼球摘除率為16%，多數(shù)是因?yàn)樾律苄郧喙庋邸⒀鄄坎贿m導(dǎo)致的失明或腫瘤復(fù)發(fā)。

法國(guó)居里研究所對(duì)1991-2001年在居里研究所-Orsay質(zhì)子治療中心接受質(zhì)子治療的1406例葡萄膜黑色素瘤患者的情況進(jìn)行了回顧性分析，治療總劑量為60Gy，4個(gè)分割，分4天治療。中位隨訪時(shí)間為73個(gè)月（24-142個(gè)月）。5年總生存率和無(wú)擴(kuò)散生存率分別為79%和80.6%，5年局控率為96%，5年治療后并發(fā)癥引起的眼球摘除僅率為7.7%。

瑞士Paul Scherrer研究所（Paul ScherrerInstitute，PSI）1984年將質(zhì)子治療引入西歐用于治療葡萄膜黑色素瘤，根據(jù)患者的腫瘤大小以及與視神經(jīng)盤(pán)或視網(wǎng)膜中心凹等重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系選擇使用質(zhì)子治療還是近距離放療。近距離放療過(guò)程中放射線從標(biāo)記物穿過(guò)鞏膜到達(dá)腫瘤，穿過(guò)玻璃體和其他正常組織，在這一過(guò)程中劑量分布受平方反比定律、康普頓散射和組織吸收影響，腫瘤周?chē)慕】到M織收到的放射線劑量為腫瘤部位的數(shù)倍，而質(zhì)子放療的劑量均勻分布在腫瘤部位，對(duì)腫瘤周?chē)】到M織的傷害很小。 1984-1998年PSI使用質(zhì)子放療共治療了2435名葡萄膜黑色素瘤患者，中位隨訪時(shí)間40個(gè)月，這期間隨著質(zhì)子治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，5年局部控制率從96.3±0.6%增加到98.9±0.6%，腫瘤得到良好控制的患者10年疾病特異性生存率為72.6±1.9%，腫瘤復(fù)發(fā)后接受二次質(zhì)子治療的患者10年疾病特異性生存率為47.5±6.5%，局控率的提高有助于提高患者生存率。而從1984-1999年在PSI接受質(zhì)子治療的2645名葡萄膜黑色素瘤患者治療后5年眼球保留率從技術(shù)優(yōu)化前的97.1%提高到100%（小腫瘤），中等腫瘤的患者從86.7%提高到99.7%，而大型腫瘤患者從71.1%提高到89.5%。

英國(guó)Clatterbridge質(zhì)子中心1993-2003年使用質(zhì)子治療的了349例脈絡(luò)膜黑色素瘤患者，這些患者大多數(shù)為無(wú)法接受其他傳統(tǒng)放射治療的患者，通常對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)非常具有挑戰(zhàn)性，75%的患者腫瘤延伸到距離視神經(jīng)盤(pán)或視網(wǎng)膜中心凹3mm以內(nèi)的地方，而對(duì)于這類(lèi)患者，質(zhì)子放射治療能夠獲得較高的眼球保留率和腫瘤局部控制率。