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美國每年約有156,000人被診斷為胃腸道(GI)腫瘤，手術(shù)治療仍是大多數(shù)患者的主要治療方式。盡管放療技術(shù)已有顯著進(jìn)展，并且隨機(jī)試驗(yàn)表明多學(xué)科治療可提高患者的生存率，但胃腸道腫瘤放化療的毒性作用仍然較大。質(zhì)子治療與光子放療相比具有更好的適形性，能夠更好地保護(hù)腫瘤周圍正常組織。目前尚沒有質(zhì)子治療胃腸道腫瘤的前瞻性研究數(shù)據(jù)，但近期的回顧性研究顯示質(zhì)子治療胃腸道腫瘤可減少急性毒性作用和晚期并發(fā)癥，提高患者的治療依從性。 日前，來自邁阿密癌癥研究所等機(jī)構(gòu)的研究人員發(fā)表了題為《胃腸道腫瘤的質(zhì)子治療：過去、現(xiàn)在和未來》，總結(jié)了質(zhì)子治療胃腸道腫瘤的回顧性研究結(jié)果，討論了正在開展的臨床試驗(yàn)，并對未來的研究進(jìn)行了展望。原文發(fā)表于2018年10月的《Journal of Gastrointestinal Oncology》雜志上。質(zhì)子中國將分三期與大家分享文章的精彩內(nèi)容，本期將帶來質(zhì)子治療食管癌的臨床研究成果。 美國每年有超過18,000例食管癌病例。盡管近年來治療效果已有顯著改善，但患者的死亡率仍不盡人意。新輔助放化療后進(jìn)行食管切除術(shù)是目前II-III期食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但死亡率依然較高，治療期間和治療后毒性反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性與心肺系統(tǒng)的照射相關(guān)。多項(xiàng)研究表明適形X線放療可改善臨床治療效果，如光子調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)。近期研究顯示質(zhì)子治療可進(jìn)一步改善臨床治療效果，具有更優(yōu)的臨床獲益。 質(zhì)子治療與IMRT治療食管癌的劑量學(xué)比較 鑒于食管的解剖學(xué)位置，放療劑量通常會(huì)大量沉積于心臟和肺。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)心臟和肺等器官受照與毒性作用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。與3D適形放療(3DCRT)相比，IMRT改善了器官的劑量分布；治療計(jì)劃和劑量學(xué)的比較研究進(jìn)一步顯示，與3DCRT和IMRT相比，質(zhì)子治療可顯著降低心臟和肺的照射劑量。質(zhì)子治療可最大程度地保護(hù)心臟前部組織，減少心臟的照射劑量，具有明顯的臨床優(yōu)勢。 質(zhì)子治療食管癌的臨床經(jīng)驗(yàn)多局限于單一中心，伴或不伴同步化療。日本筑波大學(xué)發(fā)表的根治性質(zhì)子治療的初步研究納入了無法手術(shù)切除的食管癌患者，部分患者接受中位劑量為46Gy的X線初次照射及中位劑量為36Gy的質(zhì)子推量照射(boost)，其他患者只接受中位劑量為79Gy的質(zhì)子治療。最新的研究納入了51例患者(50例為鱗癌)，5年局部控制率、無進(jìn)展生存率以及總生存率分別為38%、14%和21%。研究人員還分析了40例接受質(zhì)子治療同步順鉑/5-氟尿嘧啶化療的無法手術(shù)切除的食管鱗癌患者，照射劑量為60Gy。23%的患者出現(xiàn)了急性3級毒性反應(yīng)，是單純接受質(zhì)子治療患者的一倍；2年總生存率和局部控制率分別為75%和66%。 MD安德森癌癥中心的一項(xiàng)研究納入了62例食管癌患者(47例為腺癌)，質(zhì)子治療的中位劑量為50.4Gy，患者接受同步5-氟尿嘧啶和紫杉類或鉑類同步化療，近一半的患者(47%)在術(shù)前接受了新輔助治療。3年局部控制率、無復(fù)發(fā)生存率和總生存率分別為57%、52%和52%；只有10%的患者出現(xiàn)了3級食管炎，出現(xiàn)3級以上其余毒性反應(yīng)的患者總數(shù)小于10%。 術(shù)后并發(fā)癥在食管癌患者術(shù)后較為常見，主要是心臟、消化道或肺部并發(fā)癥，發(fā)生率與醫(yī)院規(guī)模和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。一項(xiàng)多中心研究針對不同放療方式回顧性分析了新輔助放化療后患者發(fā)生并發(fā)癥的情況。研究分別納入了2007~2013年間214例、255例和111例接受3DCRT、IMRT以及質(zhì)子治療的患者。研究發(fā)現(xiàn)放療方式與肺、心臟和傷口并發(fā)癥存在顯著相關(guān)性，質(zhì)子治療和IMRT與3DCRT相比可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，質(zhì)子治療可降低肺和傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。與IMRT和3DCRT相比，質(zhì)子治療顯著縮短了患者的住院時(shí)間，并且住院時(shí)間與機(jī)構(gòu)或促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)(ERAS)方案不相關(guān)。有趣的是，接受3DCRT和IMRT的患者其術(shù)后90天死亡率相似(分別為4.2%和4.3%)，但接受質(zhì)子治療的患者其死亡率顯著降低(0.9%)。對于接受根治性放化療的患者，MD安德森癌癥中心的長期研究顯示，盡管質(zhì)子治療組患者的年齡更大，但總生存率、無病生存率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率均顯著優(yōu)于IMRT組和3DCRT組患者。 總之，越來越多的臨床試驗(yàn)顯示，接受質(zhì)子治療的食管癌患者可獲得更多的臨床獲益，包括術(shù)后并發(fā)癥減少和住院時(shí)間縮短等，但質(zhì)子治療更多的優(yōu)勢還需要等待進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)為我們揭曉。 盡管回顧性分析至關(guān)重要，我們?nèi)孕枰罢靶耘R床證據(jù)來闡述質(zhì)子治療在食管癌治療中的地位。目前美國有4項(xiàng)正在開展的食管癌質(zhì)子治療臨床試驗(yàn)，3項(xiàng)為單臂研究：梅奧診所針對質(zhì)子調(diào)強(qiáng)治療(IMPT)的初步研究(NCT02452021)、賓夕法尼亞大學(xué)針對質(zhì)子治療和化療的I期劑量遞增研究(NCT02213497)以及Loma Linda大學(xué)的一項(xiàng)II期研究(NCT01684904)。MD安德森癌癥中心正在開展一項(xiàng)比較質(zhì)子治療和IMRT的IIb期隨機(jī)試驗(yàn)(NCT01512589)，主要終點(diǎn)為總毒性負(fù)荷(TTB)和無進(jìn)展生存期，次要重點(diǎn)包括患者報(bào)告的臨床效果、生活質(zhì)量以及成本效益分析。期待未來更多的質(zhì)子治療中心將開展比較質(zhì)子治療和IMRT的III期臨床試驗(yàn)。（質(zhì)子中國 編譯報(bào)道） 參考文獻(xiàn)：Badiyan SN, Hallemeier CL, Lin SH, Hall MD, Chuong MD. Proton beam therapy for gastrointestinal cancers: past, present, and future. J Gastrointest Oncol 2018;9(5):962-971. 相關(guān)鏈接 質(zhì)子治療納入頭頸部腫瘤、食管癌和肝膽腫瘤NCCN指南 【CSTRO 2016】Steven H. Lin：食管癌放射治療的最新進(jìn)展 【CSTRO 2017】Steven Lin教授：為什么用質(zhì)子治療食管癌？ Loma Linda大學(xué)醫(yī)療中心質(zhì)子治療研究為食管癌患者帶來新希望 【PTCOG 2017】食管癌、肝癌、胰腺癌質(zhì)子碳離子治療臨床實(shí)踐 專家訪談|胃腸道腫瘤最新放射治療技術(shù)——MR引導(dǎo)放療和質(zhì)子治療 佛羅里達(dá)大學(xué)李左峰教授：器官運(yùn)動(dòng)的控制對于食管癌質(zhì)子治療至關(guān)重要 佛羅里達(dá)大學(xué)Michael Rutenberg教授：質(zhì)子治療食管癌可顯著降低副反應(yīng)發(fā)生率 MD安德森：質(zhì)子治療相較光子治療可延長食管癌患者生存期，且對免疫系統(tǒng)影響小 韓國國家癌癥中心質(zhì)子治療中心開業(yè)11年，肝癌、胰腺癌、眼部腫瘤、肺癌及食管癌療效顯著 |
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