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小編按： 關(guān)于「不乖的大姨媽」，上集我們講解了異常子宮出血（AUB）的定義和病因，可戳鏈接「你的「大姨媽」還好嗎？（上）| 一頁手冊 · 協(xié)和八」進(jìn)行回顧。那么當(dāng)我們面對臨床場景中的異常子宮出血的病人，該如何進(jìn)行其診斷和治療呢？ 三、AUB 診斷 理論上，滿足AUB的定義「非妊娠育齡女性出現(xiàn)與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血」，臨床上就可以診斷了，但說起來容易做起來難，在實(shí)際工作中，當(dāng)一個(gè)有上述主訴的病人來到病房，我們在詢問病史、查體、選擇輔助檢查的時(shí)候，可以借助以下四個(gè)問題來幫助獲取診斷依據(jù)，減少翻車（被領(lǐng)導(dǎo)批評）的幾率。 Q1 是育齡期婦女嗎？ 基本信息核對、月經(jīng)史詢問，絕經(jīng)定義為在沒有其他生物學(xué)或生理學(xué)原因的情況下閉經(jīng)12個(gè)月，注意區(qū)分絕經(jīng)后陰道出血和圍絕經(jīng)期的AUB。 Q2 是妊娠相關(guān)的出血嗎？ 最近幾次的月經(jīng)史+妊娠試驗(yàn)。應(yīng)該注意，即使患者稱沒有性生活或使用了避孕措施，也應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，除外妊娠。 Q3 是來源于子宮的出血嗎？ 最重要的依據(jù)是我們的查體，外陰視診 查看尿道口有無尿道肉阜，肛門直腸檢查以排除痔或直腸腫塊，外陰檢查以排除外陰出血，陰道檢查以排除宮頸及陰道病變。問診也能提供線索，例如當(dāng)患者訴「用衛(wèi)生紙擦拭時(shí)看見出血」時(shí)，追問是否分別用衛(wèi)生紙輕觸尿道、陰道和肛門的部位。詢問患者出血是否在性交或者外傷后出現(xiàn)等。必要時(shí)行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿常規(guī)、大便潛血、宮頸癌篩查，盆腔超聲等。 Q4 是異常的出血嗎？ 核對病史，包括初潮年齡，平素月經(jīng)是否規(guī)律，行經(jīng)期，月經(jīng)周期，平素的經(jīng)量，末次月經(jīng)和前幾次月經(jīng)的日期，本次異常出血處于平素月經(jīng)的那個(gè)時(shí)期、持續(xù)的時(shí)間、量、色等。 AUB診斷流程 左右滑動(dòng)查看更多 月經(jīng)過少、月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)間期出血診斷流程 左右滑動(dòng)查看更多 診斷要點(diǎn)整理如下： 周期不規(guī)律、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)期長、經(jīng)量多、經(jīng)間期出血等「出血多」的模式，應(yīng)考慮PALM-COEIN包含的各類病因。而月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)期短、經(jīng)量少等「出血少」的模式，一般不考慮息肉、肌腺癥、肌瘤、凝血障礙，而需增加考慮內(nèi)膜結(jié)核。 P（子宮內(nèi)膜息肉）、A（子宮腺肌癥）、L（子宮平滑肌瘤）、M（子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌）需盆腔B超檢查輔助診斷，確診需要宮腔鏡活檢+病理。其中肌腺癥多有痛經(jīng)的癥狀，可伴血CA125升高。而M需要「診刮+病理」或者「宮腔鏡活檢+病理」診斷，診刮或?qū)m腔鏡的適應(yīng)癥為：年齡>45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素(如高血壓、肥胖、糖尿病、他莫昔芬治療等)、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著等。 C（全身凝血相關(guān)疾?。?/span>對于懷疑出凝血障礙的患者，應(yīng)該著重詢問病史，包括：在月經(jīng)初潮時(shí)就開始出現(xiàn)月經(jīng)量多或月經(jīng)延長，有凝血病家族史，具有出血傾向(例如，容易形成瘀斑或黏膜表面出血時(shí)間延長)，正在使用與增加出血傾向有關(guān)的藥物等。請血液科會診協(xié)助診治。 O（排卵障礙）：基礎(chǔ)體溫測定(BBT)，排卵檢測，早卵泡期測定性激素六項(xiàng)：LH、FSH、E2、P、T、PRL，必要時(shí)測定TSH。 E（子宮內(nèi)膜局部異常）：無確診手段，需排除其他病因。 I（醫(yī)源性）：詢問用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系，必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，若為I導(dǎo)致的C或O，需要相應(yīng)的檢查。 N（未分類）：動(dòng)靜脈畸形診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診。剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷推薦的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查或官腔鏡檢查。 四、治療 協(xié)和八前輩總結(jié)了一份很好的AUB治療策略，鏈接如下：「玩脫了」的大姨媽 | 朝花夕拾 · 協(xié)和八 這里稍作補(bǔ)充： 1. 血常規(guī)用于評估失血程度、有無貧血，影響治療方案的選擇。 2. 對因治療的選擇需考慮出血的嚴(yán)重程度、患者的生育要求，評估獲益及風(fēng)險(xiǎn)。 3. 不要忘了一般治療和對癥治療，對癥治療包括止血和必要時(shí)糾正貧血，止血的方式包括內(nèi)科止血和婦科止血，內(nèi)科止血例如氨甲環(huán)酸、凝血因子，婦科止血包含內(nèi)膜修復(fù)法、內(nèi)膜脫落法、內(nèi)膜萎縮法、口服避孕藥、刮宮、子宮切除。 參考文獻(xiàn) 作者：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 八年制博士生 金世杰 審閱：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 金力 教授 主任醫(yī)師 編輯：大論是弘 |
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