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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 近期，Lancet發(fā)布的一項全球高血壓流行趨勢綜合分析報告指出：在過去30年中，全球30-79歲高血壓患者人數(shù)從6.5億人增加到12.8億人，整整翻了一倍，而且全球高血壓知曉率不到一半、達(dá)標(biāo)率僅20%。為全球的高血壓管理敲響了警鐘！對此，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2021年8月25日發(fā)表了《WHO：成人高血壓藥物治療指南2021》，為改善全球高血壓檢出和管理提供了基于最新證據(jù)的一系列建議，包括起始藥物治療血壓閾值、藥物選擇、血壓目標(biāo)等8大項推薦！那么新指南有哪些更新呢？小編將從以下13個部分進(jìn)行解讀。此WHO指南推薦，對于所有確診高血患者，如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓藥物治療（強(qiáng)烈推薦，中-高度質(zhì)量證據(jù)）。若患者患有心血管疾病，而且收縮壓130-139mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓藥物治療（強(qiáng)烈推薦，中-高度質(zhì)量證據(jù)）；若無心血管疾病，但是為心血管疾病高危、糖尿病、慢性腎臟病患者，而且收縮壓130-139mmHg，也應(yīng)進(jìn)行降壓藥物治療（強(qiáng)烈推薦，中-高度質(zhì)量證據(jù)）。需要注意的是，降壓藥物治療啟動時機(jī)不應(yīng)晚于高血壓診斷后4周。如果血壓水平高（比如收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）或并發(fā)終末期臟器損害，應(yīng)盡快啟動藥物治療。除血壓閾值外，WHO還建議，當(dāng)啟動降壓藥物治療時，應(yīng)完善高血壓合并癥和繼發(fā)性原因篩查，但是不能因輔助檢查而延遲或影響啟動治療的時機(jī)（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。實驗室檢查包括血電解質(zhì)、血肌酐、血脂、糖化血紅蛋白或空腹血糖、尿常規(guī)和心電圖。在低收入地區(qū)，如果因為沒有費(fèi)用而不能進(jìn)行實驗室檢查，或沒有實驗室檢查條件，那么不應(yīng)延誤治療，這些檢查可以以后再進(jìn)行。此外，與利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）相比，長效鈣拮抗劑（CCB）可能更適合那些沒有檢查就啟動藥物治療的患者。同時，WHO建議在啟動高血壓藥物治療時或啟動治療后應(yīng)進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險評估，但僅在可行且不會延誤治療的情況下進(jìn)行（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。- 大部分收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg患者是高危的，且具有藥物治療指征；上述患者不一定要在啟動治療之前進(jìn)行心血管風(fēng)險評估。心血管風(fēng)險評估有助于指導(dǎo)收縮壓130-139mmHg的高血壓患者是否啟動藥物治療。高血壓患者應(yīng)識別其他危險因素，并積極進(jìn)行干預(yù)，以降低總體心血管風(fēng)險；
- 許多心血管疾病風(fēng)險評估系統(tǒng)都可使用。在沒有針對當(dāng)?shù)厝丝诘男?zhǔn)公式的情況下，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有資源、可接受性和應(yīng)用的可行性等選擇合適的心血管疾病風(fēng)險評估系統(tǒng)；
- 當(dāng)風(fēng)險評估可能影響高血壓治療及時啟動或患者隨訪時，應(yīng)推遲并納入隨訪中，不要因此影響治療決策。
若患者確認(rèn)有以下情況，就需要啟動降壓藥物了：- 高血壓診斷后4周內(nèi)應(yīng)啟動降壓藥物治療；
- 如果血壓水平較高或合并靶器官損害，請盡快啟動降壓藥物治療；
- 只要不延遲治療，應(yīng)完善基礎(chǔ)實驗室檢查（電解質(zhì)、血肌酐、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)和心電圖）；
- 應(yīng)在啟動藥物時或之后的隨訪過程中進(jìn)行心血管風(fēng)險評估；65歲以上或非洲裔患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用利尿劑或CCB，心梗后患者應(yīng)優(yōu)先考慮β受體制劑，糖尿病、心衰和慢性腎臟病患者應(yīng)優(yōu)先考慮ACEI/ARB。
WHO推薦，對于需要降壓藥物治療的成人高血壓患者，以下三類藥物之中的任意一類均可用于初始治療：噻嗪類和噻嗪樣、ACEI/ARB、長效CCB（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。在藥物選擇上，注意優(yōu)先選擇長效降壓藥物。而且，在特定臨床情況下，需要考慮特殊治療藥物，比如，65歲以上或非洲裔患者應(yīng)選擇利尿劑或CCB，缺血性心臟病患者應(yīng)選擇β受體阻滯劑，嚴(yán)重蛋白尿、糖尿病、心衰或慢性腎臟病患者應(yīng)選擇ACEI/ARB。此外，對于需要聯(lián)合降壓藥物治療的高血壓患者，可優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑（SPC）作為起始治療，有助于改善依從性和持久性，有效達(dá)標(biāo)。應(yīng)從以下三類藥物中選擇聯(lián)合治療方案：利尿劑、ACEI/AEB和長效CCB（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。當(dāng)基線血壓高于目標(biāo)血壓≥20mmHg時，聯(lián)合治療更有意義。下面小編給你詳細(xì)講講SPC和非SPC藥物的使用！1）對于血壓≥140/90mmHg或收縮壓≥130mmHg的心血管疾病、糖尿病及慢性腎臟病患者，應(yīng)起始兩藥聯(lián)合治療，優(yōu)選選擇單片復(fù)方制劑；2）治療目標(biāo)應(yīng)＜140/90mmHg，對于合并心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟病患者，收縮壓目標(biāo)值應(yīng)＜130mmHg；3）在啟動或改變降壓藥物治療后，每個月隨訪一次，直到血壓達(dá)標(biāo)；在血壓達(dá)標(biāo)情況下，每3-6個月隨訪一次。
1）起始ARB-CCB最大劑量的一半（如替米沙坦40mg+氨氯地平5mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；2）如果血壓未達(dá)標(biāo)，則提高ARB-CCB劑量（比如替米沙坦80mg+氨氯地平10 mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；3）如果血壓未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合噻嗪類/噻嗪樣利尿劑最大劑量的一半（比如氫氯噻嗪 25mg或氯噻酮12.5mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；4）如果血壓未達(dá)標(biāo)，噻嗪類/噻嗪樣利尿劑加量（比如氫氯噻嗪50mg或氯噻酮 25mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；5）如果血壓仍不達(dá)標(biāo)，建議?？凭驮\。
1）對于血壓≥140/90mmHg或收縮壓≥130mmHg的心血管疾病、糖尿病及慢性腎臟病患者，可以從以下三類降壓藥物中任選一類作為起始治療：噻嗪類或噻嗪樣利尿劑、ACEI/ARB、長效CCB；2）治療目標(biāo)應(yīng)＜140/90mmHg，對于合并心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟病患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)＜130mmHg；3）在啟動或改變降壓藥物治療后，每個月隨訪一次，直到血壓達(dá)標(biāo)；在血壓達(dá)標(biāo)情況下，每3-6個月隨訪一次。
1）起始CCB最大劑量的一半（比如氨氯地平5mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；2）如果血壓未達(dá)標(biāo)，可增加CCB劑量（比如氨氯地平10mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；3）如果血壓未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合ARB最大劑量的一半（比如替米沙坦40mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；4）如果血壓未達(dá)標(biāo)，可增加ARB劑量（比如替米沙坦80mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；5）如果血壓未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合噻嗪類/噻嗪樣利尿劑最大劑量的一半（比如氫氯噻嗪 25mg或氯噻酮12.5mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；6）如果血壓未達(dá)標(biāo)，噻嗪類/噻嗪樣利尿加量（比如氫氯噻嗪50mg或氯噻酮25 mg qd），4-6周復(fù)測血壓，如果血壓達(dá)標(biāo)，則3-6個月隨訪；7）如果血壓仍不達(dá)標(biāo)，建議?？凭驮\。
圖4 起始非單片復(fù)方制劑治療的藥物和劑量選擇舉例以上就是藥物的使用啦，那么治療后，怎么算是有效果呢？WHO推薦，對于沒有合并癥的高血壓患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)＜140/90mmHg（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；對于已知有心血管疾病的高血壓患者，收縮壓目標(biāo)值應(yīng)＜130mmHg（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；對于高危的高血壓患者（比如高心血管疾病風(fēng)險、糖尿病、慢性腎臟病），收縮壓目標(biāo)值應(yīng)＜130mmHg（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。隨訪頻率與非醫(yī)師類專業(yè)人員能提供的治療WHO建議在啟動或調(diào)整降壓藥物之后，應(yīng)每月隨訪，直至血壓達(dá)標(biāo)（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；對于血壓達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)每隔3-6個月隨訪一次（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。藥劑師和護(hù)士等非醫(yī)師專業(yè)人員是否可以提供高血壓藥物治療？WHO建議，只要滿足以下條件即可：適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、有處方權(quán)、有具體管理方案和醫(yī)生的監(jiān)督。具體情況取決于當(dāng)?shù)匾?guī)定（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。- 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者可以通過建立協(xié)作管理模式，協(xié)助進(jìn)行患者教育、提供藥物、測量和監(jiān)測血壓等任務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生保健工作者實施高血壓管理的范圍取決于當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)，國家之間可以有所不同；
- 如果治療團(tuán)隊認(rèn)為有必要，患者也覺得不但可行而且經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)得起，可通過遠(yuǎn)程監(jiān)測，或進(jìn)行社區(qū)或家庭為基礎(chǔ)的自我管理，作為綜合管理的一部分，加強(qiáng)對血壓的控制；
- 醫(yī)生可以通過遠(yuǎn)程監(jiān)測或類似創(chuàng)新方法進(jìn)行監(jiān)督，以確保不會延誤治療。
王繼光 教授
王繼光，醫(yī)學(xué)博士，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任、瑞金北院高血壓科主任。上海市高血壓研究所所長，主要從事高血壓診治與研究工作。中國高血壓聯(lián)盟（CHL）主席，亞太高血壓學(xué)會（APSH）主席，亞洲動脈學(xué)會（POA）主席。
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