心臟神經(jīng)消融術(shù) | 左心房神經(jīng)節(jié)叢消融對(duì)血管迷走性暈厥患者心率減速力的影響

昵稱69125444 2021-09-07

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鄭黎暉, 孫巍, 胡鋒, 等. 左心房神經(jīng)節(jié)叢消融對(duì)血管迷走性暈厥患者心率減速力的影響 [J] . 中華心律失常學(xué)雜志, 2021, 25(4) : 300-305. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20210730-00157.

通信作者：

姚焰，Email：ianyao@263.net.cn

摘要

目的

分析血管迷走性暈厥（VVS）患者左心房神經(jīng)節(jié)叢（GP）去神經(jīng)化消融術(shù)后心率減速力（DC）的變化。

方法

連續(xù)入選2013年5月至2016年1月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心傾斜試驗(yàn)陽性VVS患者45例，年齡（41.3±14.2）歲，女24例，接受左心房GP消融治療，術(shù)前及術(shù)后1年內(nèi)定期復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，分析DC、晝間DC（DDC）和夜間DC（NDC），并記錄暈厥復(fù)發(fā)事件，并將患者分為復(fù)發(fā)暈厥組和未復(fù)發(fā)暈厥組。分析術(shù)中各個(gè)GP誘發(fā)迷走反應(yīng)同術(shù)前和術(shù)后DC、DDC和NDC的相關(guān)性，并分析復(fù)發(fā)暈厥組和未復(fù)發(fā)暈厥組患者在術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的DC、DDC和NDC的差異。

結(jié)果

所有患者在GP消融中誘發(fā)進(jìn)而消除迷走反應(yīng)，其中左上GP 38例，左側(cè)GP 12例，左下GP 19例，右下GP 12例，右前GP 22例。7例患者未誘發(fā)迷走反應(yīng)，術(shù)后也有暈厥發(fā)作。相關(guān)性分析提示各個(gè)GP的迷走反應(yīng)誘發(fā)性和基線DC、DDC和NDC無相關(guān)性；左上GP同術(shù)后隨訪節(jié)點(diǎn)的DC、DDC和NDC呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），右前GP與術(shù)后1 d的DC和DDC呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。多因素方差分析提示，與復(fù)發(fā)暈厥組相比，未復(fù)發(fā)暈厥組患者術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的DC、DDC和NDC均明顯降低（P<0.01）。

結(jié)論

左心房GP消融可以預(yù)防大部分VVS患者暈厥復(fù)發(fā)，其中左上GP和右前GP的消融對(duì)于心臟自主神經(jīng)功能的影響最為明顯。

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是由于精神緊張、體位改變等各種誘因通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射引起的心率減慢和/或血壓降低伴有一過性意識(shí)喪失。迷走神經(jīng)張力異常增高是VVS發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)^[1]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，消融心臟自主神經(jīng)節(jié)（ganglionated plexi，GP）能有效減少VVS患者的暈厥發(fā)作^[2-6]。目前發(fā)現(xiàn)，心臟的GP形成了復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，分布在心臟的脂肪墊中，對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的自主神經(jīng)功能起到調(diào)控作用^[7]。心臟GP主要有7個(gè)，主要分布于左心房-肺靜脈交界處和房間隔。但哪些GP在VVS的自主神經(jīng)調(diào)控中發(fā)揮主要作用尚不清楚。心率減速力（deceleration capacity，DC）通過計(jì)算竇性心律心電圖RR間期的周期性變化定量評(píng)估心臟迷走神經(jīng)功能^[8]。本研究報(bào)道45例VVS患者行導(dǎo)管消融中不同GP消融對(duì)DC的影響，以評(píng)估不同GP在VVS患者自主神經(jīng)調(diào)控中的作用。

資料和方法

1．研究對(duì)象：

連續(xù)入選2013年5月至2016年1月于國家心血管病中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心接受左心房GP消融治療的VVS患者45例，男21例，年齡（41.3±14.2）歲，中位暈厥7（3，34）次。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)暈厥診斷和管理指南的VVS診斷標(biāo)準(zhǔn)^[^9]；②暈厥發(fā)作>2次，且6個(gè)月內(nèi)至少有1次暈厥發(fā)作；③經(jīng)功能訓(xùn)練、β受體阻滯劑和米多君等治療后暈厥仍反復(fù)發(fā)作；④基礎(chǔ)試驗(yàn)或者硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)暈厥或者近似暈厥癥狀（胸悶、出汗、面色蒼白、黑矇、聽力下降或者反應(yīng)遲鈍），并且伴隨以下情況之一者：收縮壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≤50 mmHg、平均動(dòng)脈壓下降≥25%、平均心率<50次/min、竇性停搏>3 s、一過性交界區(qū)逸博心律、二度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯。

排除標(biāo)準(zhǔn)主要包括其他原因所致的暈厥，如主動(dòng)脈瓣狹窄、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、肥厚型心肌病、短暫性腦缺血發(fā)作、肺動(dòng)脈高壓、癲癇、腦梗死或者腦出血、鎖骨下竊血綜合征、直立性低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速性心律失常以及藥物或其他原因誘發(fā)的暈厥。本研究已經(jīng)通過了醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的評(píng)估（審批文號(hào)：2012-430），所有患者簽署書面知情同意書。

2．左心房自主神經(jīng)節(jié)定位及導(dǎo)管消融：

局部麻醉下常規(guī)穿刺靜脈放置冠狀靜脈竇及右心室導(dǎo)管。穿刺房間隔，將環(huán)狀多導(dǎo)管（APT 12，中國惠泰公司）和4 mm的消融電極導(dǎo)管（Safire導(dǎo)管，美國雅培公司）送入左心房，在EnSite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（美國雅培公司）指導(dǎo)下進(jìn)行左心房的三維解剖重建。采用高頻刺激法和解剖方法定位GP^[^2-6]。高頻刺激法，采用Micropace高頻刺激儀（澳大利亞Micropace公司）以消融電極在左心房?jī)?nèi)5個(gè)常見的GP發(fā)放高頻電刺激（10~20 V，20 Hz，5 ms）。刺激部位包括位于左心耳嵴部和左上肺靜脈間的左上GP、Marshall韌帶附近的左側(cè)GP、左下肺靜脈后下方的左下GP、右下肺靜脈后下方的右下GP和右上肺靜脈前壁的右前GP。解剖方法定位GP，在上述GP分布區(qū)域經(jīng)消融定位GP。如果10 s內(nèi)未見任何迷走反應(yīng)，則停止放電，并在三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下在毗鄰部位再次進(jìn)行嘗試性消融（消融點(diǎn)在三維系統(tǒng)中應(yīng)似云朵）。高頻刺激或消融即刻出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏或者平均RR間期延長≥50%定義為迷走反應(yīng)陽性和GP刺激位點(diǎn)有效。按照左上、左側(cè)、左下、右下及右前GP順序依次進(jìn)行高頻刺激及消融。消融中出現(xiàn)陽性迷走反應(yīng)時(shí)經(jīng)右心室4極電極起搏以維持心室率。消融用溫控消融模式，溫度上限60℃，功率上限40 W，每次消融至少60 s，消融終點(diǎn)為所有GP的迷走反應(yīng)消失。解剖指導(dǎo)下的GP消融的終點(diǎn)為任一GP解剖定位區(qū)域連續(xù)5次嘗試性消融均未引發(fā)任何迷走反應(yīng)。

3．心率減速力分析：

采集患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)分析患者的DC。采用MIC-24H動(dòng)態(tài)心電圖工作平臺(tái)（北京今科公司）的位相整序信號(hào)平均技術(shù)計(jì)算DC^[^8,10]：①展開24 h記錄的所有RR間期，剔除房性和室性早搏，僅保留竇性心律的RR間期，將長于前一個(gè)RR間期的RR間期定義為減速周期并標(biāo)記為減速點(diǎn)；②以每一個(gè)減速點(diǎn)前后各15個(gè)RR間期作為固定的心率段，按順序確定所有的心率段；③疊加所有心率段并對(duì)每一點(diǎn)進(jìn)行信號(hào)平均，X₀定義為所有心率段中心點(diǎn)RR間期的信號(hào)平均值，X₁定義為X₀右側(cè)第1個(gè)RR間期的信號(hào)平均值，X_-₁和X_-₂分別定義為X₀左側(cè)第1個(gè)和第2個(gè)RR間期的信號(hào)平均值；④采用公式計(jì)算DC=[X₀ X₁-X_-₁-X_-₂]/4。并將DC分為晝間DC（daytime DC，DDC，8：00~23：00）和夜間DC（nighttime DC，NDC，23：00~8：00）分別進(jìn)行比較。

4．術(shù)后監(jiān)測(cè)及隨訪：

消融術(shù)后留院觀察24 h，口服阿司匹林100 mg，每日1次×1個(gè)月，并停用其他藥物。術(shù)后分別于1、3、6個(gè)月及1年時(shí)隨訪患者的暈厥及其他臨床癥狀。若僅有乏力、頭暈、黑矇等前兆癥狀而無意識(shí)喪失者不定義為暈厥復(fù)發(fā)。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、1、3、6個(gè)月及1年時(shí)采集24 h動(dòng)態(tài)心電圖，分析患者DC、DDC和NDC。研究終點(diǎn)為術(shù)后1年內(nèi)血管迷走性暈厥的復(fù)發(fā)。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以Mean±SD表示，正態(tài)性變量比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性變量以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，離散性變量以比值表示，采用χ²分析。通過Pearson相關(guān)性分析導(dǎo)管消融引發(fā)陽性迷走反應(yīng)的GP位點(diǎn)同術(shù)前和術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的DC、DDC和NDC的相關(guān)性。采用多因素方差分析復(fù)發(fā)暈厥組和未復(fù)發(fā)暈厥組之間不同時(shí)間點(diǎn)DC、DDC和NDC的差異。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．基線資料：

術(shù)后1年隨訪期間，7例患者發(fā)生暈厥，其余38例無暈厥發(fā)作。暈厥和未暈厥患者基線血壓、心率、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、直立傾斜檢查情況等相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

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2．消融參數(shù)：

患者平均放電（19±6）次，平均手術(shù)時(shí)間（49±6）min，消融時(shí)間（8±3）min，X線曝光時(shí)間（5±3）min。術(shù)中誘發(fā)迷走反應(yīng)的部位：左上GP 38例（84.4%，38/45），左下GP 19例（42.2%，19/45），左側(cè)GP 12例（26.7%，12/45），右下GP 12例（26.7%，12/45）及右前GP 22例（48.9%，22/45）。7例在所有GP位點(diǎn)均未能誘發(fā)陽性迷走反應(yīng)，且術(shù)后仍有暈厥反復(fù)發(fā)作。與暈厥復(fù)發(fā)患者相比，未復(fù)發(fā)組各個(gè)GP的消融時(shí)間更長，在左上GP和右前GP誘發(fā)陽性迷走反應(yīng)的比例更高。2組手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在各個(gè)GP消融前后檢測(cè)即刻心率變化，右前GP消融后，心率從（60.8±8.5）次/min增加至（78.9±7.4）次/min（P=0.01），而在其余4組GP消融前后心率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

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3．GP消融誘發(fā)陽性迷走反應(yīng)和DC的相關(guān)性：

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，各個(gè)GP能否誘發(fā)陽性迷走反應(yīng)與基線DC、DDC和NDC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。左上GP的陽性迷走反應(yīng)同術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的DC、DDC和NDC呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（P<0.05）。右前GP的陽性迷走反應(yīng)與術(shù)后1 d的DC和DDC呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。其余GP位點(diǎn)的迷走反應(yīng)與術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的DC、DDC和NDC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性（P>0.05，表3）。

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4．左心房GP消融對(duì)DC的影響：

與基線DC、DDC和NDC相比，未復(fù)發(fā)暈厥組患者術(shù)后1 d的DC值顯著降低，在術(shù)后1、3、6和12個(gè)月的隨訪過程中呈緩慢增加趨勢(shì)，但始終低于基線值；而復(fù)發(fā)暈厥的患者其術(shù)后整個(gè)隨訪過程中DC、DDC和NDC同術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。多因素方差分析提示，復(fù)發(fā)暈厥和未復(fù)發(fā)暈厥的VVS患者的DC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.634，P=0.006）。術(shù)后1 d，1、3、6個(gè)月和1年這5個(gè)隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)中DC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.562，P=0.001），2組間上述5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的DC值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.749，P=0.034）。

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討論

本研究發(fā)現(xiàn)，左心房GP的消融可以顯著降低VVS患者的全天DC、晝間DC和夜間DC，這一效應(yīng)至少維持至術(shù)后1年。左上GP和右前GP的陽性迷走反應(yīng)同術(shù)后DC變化存在相關(guān)性，復(fù)發(fā)暈厥和未復(fù)發(fā)暈厥的患者之間DC存在明顯差異。提示左上GP和右前GP可能在VVS的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，導(dǎo)管消融對(duì)左上GP和右前GP的去迷走化可能在術(shù)后暈厥不再復(fù)發(fā)中扮演關(guān)鍵角色。

我們和國際上其他中心開展的研究發(fā)現(xiàn)，通過導(dǎo)管消融左心房GP能誘發(fā)出繼而消除心率下降和/或血壓下降的迷走反應(yīng)，從而改善暈厥發(fā)作^[2-6,11]。顯然，心臟迷走神經(jīng)在VVS的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色，而左心房GP是迷走神經(jīng)支配VVS發(fā)病的關(guān)鍵靶點(diǎn)。然而，在左心房GP中，哪些GP發(fā)揮關(guān)鍵作用以及與暈厥復(fù)發(fā)的相關(guān)性目前尚不清楚。另一方面，在迷走神經(jīng)功能的評(píng)估中，直立傾斜試驗(yàn)診斷VVS的敏感性和特異性有限，研究顯示直立傾斜試驗(yàn)僅代表了患者對(duì)低血壓狀態(tài)的易感性，試驗(yàn)結(jié)果陰性不能除外VVS的可能性^[12-13]。心率變異性也是心臟自主神經(jīng)功能的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，但其存在較多局限性，目前難以成為定量評(píng)估迷走神經(jīng)功能的客觀指標(biāo)。我們團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，DC通過對(duì)24 h竇性心律的整體趨向性和周期性分析，能定量評(píng)估心臟迷走神經(jīng)的作用強(qiáng)度，并能動(dòng)態(tài)反映VVS患者導(dǎo)管消融治療術(shù)后的迷走神經(jīng)張力的變化^[10,14]。

本研究采用DC值評(píng)估左心房GP去神經(jīng)化消融對(duì)迷走神經(jīng)功能的影響，并探討了其與暈厥復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分患者在GP消融中激惹和誘發(fā)出心率和/或血壓下降的迷走反應(yīng)，去神經(jīng)化后DC下降，竇性心率增加，提示迷走神經(jīng)張力下降。術(shù)后1年隨訪期中大部分患者無暈厥發(fā)作，迷走神經(jīng)張力持續(xù)低于基線狀態(tài)。更為重要的是，暈厥不再復(fù)發(fā)的患者盡管在不同的GP位點(diǎn)可以誘發(fā)出陽性迷走反應(yīng)，但左上GP和右前GP是最常見的誘發(fā)區(qū)域，徹底消除這些位點(diǎn)的迷走反應(yīng)，可引起心臟迷走神經(jīng)功能有意義的改變，從而預(yù)防暈厥的復(fù)發(fā)。而在所有GP位點(diǎn)不能誘發(fā)陽性迷走反應(yīng)者，其復(fù)發(fā)可能就是與未能消融影響這些部位的迷走神經(jīng)分布有關(guān)。既往病理解剖學(xué)研究顯示，左上和右前肺靜脈口神經(jīng)節(jié)的分布數(shù)量顯著多于左下和右下肺靜脈^[15-16]。新近研究也發(fā)現(xiàn)，右前GP消融可能引起VVS和心房顫動(dòng)患者的心率明顯增加^[4,17]，并且使得VVS的去神經(jīng)化療效維持較長時(shí)間。顯然，導(dǎo)管消融主要是通過較為徹底地破壞左上和右前GP、影響心臟迷走神經(jīng)功能發(fā)揮治療暈厥的作用。術(shù)后1年內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)隨訪顯示，大部分患者無暈厥發(fā)作，迷走神經(jīng)張力維持于低于基線狀態(tài)，提示通過導(dǎo)管消融主要通過影響左上和右前GP有效影響了迷走神經(jīng)功能，改善了暈厥的發(fā)作。

本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)暈厥患者的基線資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），而38例未復(fù)發(fā)暈厥的患者在不同GP位點(diǎn)可以誘發(fā)出陽性迷走反應(yīng)，且以左上GP和右前GP為最常見的誘發(fā)位點(diǎn)，消融后1年的隨訪期內(nèi)未再復(fù)發(fā)暈厥。但其余的7例復(fù)發(fā)暈厥的患者在所有GP位點(diǎn)均未能誘發(fā)陽性迷走反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)暈厥復(fù)發(fā)，提示心臟內(nèi)GP的位置可能在不同VVS患者存在變異，需要進(jìn)一步研究予以證實(shí)。此外，既往有些研究提示可在右心房低位間隔部位可能存在的GP部位進(jìn)行消融，可能有效治療VVS^[18-19]。然而，由于右心房低位間隔區(qū)域毗鄰房室結(jié)區(qū)域，為防止房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)，故而未在該區(qū)域進(jìn)行嘗試。

本文研究發(fā)現(xiàn)，左心房GP消融能顯著改善VVS患者的迷走神經(jīng)功能，左上和右前GP在其中可能發(fā)揮關(guān)鍵作用，但尚不能排除這2個(gè)GP的有效性來自于左房其他GP消融的累加效應(yīng)。尤其左下和右下GP在VVS的自主神經(jīng)調(diào)控中的作用還有待于未來更多專門設(shè)計(jì)的前瞻性隨機(jī)臨床研究予以評(píng)估。

參考文獻(xiàn)略

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