患上痛風后怎么辦？一千位痛風患者有一千個答案。正確答案是：出現(xiàn)痛風癥狀，就要開始降尿酸治療。

降尿酸治療不僅僅是藥物治療，有一少部分“幸運”的痛風患者在改善飲食、合理運動、規(guī)律生活后，血尿酸水平可以得到控制；但對于大多數(shù)痛風患者來說，即便嚴格自律，血尿酸水平還是難以達標，甚至連降到420μmol/L以下都比較難。

但是，什么時候開始使用降尿酸藥物？該如何使用降尿酸藥物？對于不少患者來說依然是比較迷茫的。比如別嘌呤、非布司他、苯溴馬隆這三種常見的降尿酸藥物該如何使用，就是常見的疑問之一。

我是成都西部痛風風濕醫(yī)院痛風科醫(yī)生劉良運，今天我們就來談談，什么時候適合采用降尿酸藥物治療？別嘌醇和非布司他該如何選用？

急性痛風發(fā)作不適合降尿酸

當原本就知道自己血尿酸高，但是平常并沒有注意通過生活方式調理等“非藥物治療”的方式降尿酸，于是突然有一天因為關節(jié)局部的受傷、受累和受寒，暴飲暴食、應激、情緒波動或者服用某種藥物等誘因，導致第一跖趾關節(jié)的紅、腫、發(fā)熱和劇烈疼痛的典型癥狀，有不少人都會意識到這是急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作。

但是初次出現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，痛風患者會顯得手足無措，有些人甚至會以為服用降尿酸藥物就可以讓這種劇烈疼痛和關節(jié)活動受限的情況消除。但是，降低血尿酸的藥物如果在急性痛風期使用，就會出現(xiàn)尿酸水平明顯波動，有加劇痛風疼痛癥狀的可能。

當然，有一種情況下可以使用降尿酸藥物，那就是當已經啟動了降尿酸治療，而在治療過程中出現(xiàn)痛風發(fā)作或者“溶晶痛”的情況時，您無需停用降尿酸藥物。

初次出現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作，穩(wěn)妥起見還是建議疼痛癥狀緩解后再進行降尿酸治療，也就是說在痛風的間歇期進行藥物降尿酸為主的治療。我們不要以為急性痛風已經發(fā)作就是痛風消失了，因為在痛風間歇期，雖然沒有癥狀，但是血尿酸水平如果一直居高不下，那么就可能在某一天再次發(fā)作；同時也會增加高血壓、高血脂、尿酸性腎結石和腎功能下降的危險。

所以，痛風間歇期是降尿酸的好時機。這個時候如果尿酸依然較高，尤其是超過480μmol/L，那么就需要在醫(yī)生指導下及時服用抑制尿酸生成或促進尿酸排泄的藥物，而且通常是以抑制尿酸生成的藥物為主，讓痛風患者體內血尿酸水平保持在正常的達標范圍內。

而且，降尿酸的關鍵并不是血尿酸下降就可以處之泰然。剛開始使用降尿酸藥物時，也許血尿酸會下降較快，會在1~3個月內達到360μmol/L以下的達標水平；但是之后又可能會出現(xiàn)血尿酸上升的情況。其實這是比較正常的，因為尿酸本來就有波動，而降尿酸治療是一個長期的過程。

血尿酸水平下降，并且控制在180~360μmol/L之間的范圍，那么痛風發(fā)作的頻率也會隨之降低。如果將血尿酸水平長期控制良好，那么尿酸鹽結晶也能溶解，還可以避免新的尿酸鈉鹽結晶在關節(jié)、腎臟等處沉積。

別嘌醇對腎臟負擔小，但也不能隨便用

別嘌醇和非布司他都屬于抑制尿酸生成的藥物，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，來減少尿酸的生成，進而降低血尿酸水平。當醫(yī)生給您應用抑制尿酸生成的藥物后，您需要注意，盡量在早晨使用，這樣可以讓藥的作用覆蓋人體生成尿酸的時間段。

在講別嘌醇前，我還需要提醒您的是，降尿酸并不是越快降到正常值就好，請勿擅自加大藥物劑量。因為尿酸突然下降太快，也可以導致誘發(fā)加重痛風性關節(jié)炎的癥狀；還有一些患者因為害怕藥物可能出現(xiàn)的副作用而突然停藥，這其實也不可取。

別嘌醇適用于尿酸生成過多型的患者，還可以用于治療慢性原發(fā)性和繼發(fā)性痛風，以及用于繼發(fā)于惡性腫瘤、器官移植后的高尿酸血癥以及草酸鈣性結石病。別嘌醇的使用其實有幾點需要注意：

• 急性痛風性關節(jié)炎期需要避免使用別嘌醇：別嘌醇可以用于慢性痛風性關節(jié)炎患者的治療和反復發(fā)作性尿酸鹽結石患者；但是別嘌醇不適由于痛風急性發(fā)作期，因為有可能加重或延長急性期的炎癥。
• 別嘌醇可能影響肝臟但對腎臟負擔?。?/strong>別嘌醇進入人體后，在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部經過腎臟排出體外。在服用藥物后1~2天，患者血液中的尿酸濃度會開始下降，7~14天達到高峰；一般堅持服用3~6個月，尿酸就會降至正常范圍。但因為在肝臟代謝，所以服用藥物時需要定期檢查肝功能。

• 別嘌醇一天最大劑量不能超過800毫克：對腎功能正常者，別嘌醇起始劑量為每天100毫克，每2~4周遞增100毫克，但一天最大量不能超過800毫克；患者腎功能不全時，別嘌醇進入人體后代謝完的物質容易在體內蓄積，增加藥物中毒風險，所以需減量。
• 使用別嘌醇需要注意出現(xiàn)皮疹：別嘌醇有可能發(fā)生超敏反應，主要是產生皮疹，有的皮疹會導致非常嚴重的后果，尤其是出現(xiàn)大面積紅斑和斑丘疹可能危及生命。避免出現(xiàn)皮疹的主要措施是做HLA-B5801基因檢測；當然有些醫(yī)院沒有相關條件，常常采用小劑量脫敏的方法。

• 使用別嘌醇要避免與有些藥物合用：別嘌醇與抗生素氨芐西林同用時，能增加皮疹的發(fā)生率，尤其是高尿酸血癥患者更甚；別嘌醇與免疫抑制藥硫唑嘌呤等同用時，可能加重免疫抑制并產生細胞溶解；別嘌醇與尿酸化藥如堿性磷酸鹽同用時，可以增加高尿酸血癥患者腎結石的可能。

非布司他是一線降尿酸藥，但不建議與別嘌醇合用

非布司他是相比別嘌醇來說“年齡”更小的抑制尿酸合成的藥物，有著良好的降尿酸效果。非布司他主要是通過肝臟清除，所以輕中度腎功能不全的患者也可以安全使用。雖然非布司他效果好切副作用小，但大家還是要冷靜看待這種藥物。

在歐美國家，別嘌醇多是作為一線降尿酸用藥選擇，而非布司他則是作為二線降尿酸藥物，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時使用；在我國，非布司他已經進入醫(yī)保目錄，藥品價格也隨之降低，相比別嘌醇來說減少了皮疹反應的風險，所以與別嘌醇共同成為一線降尿酸藥物。

但是，在使用尤其是長期使用非布司他時，我們需要注意的是，這種藥物也并非是萬能降尿酸藥物：

• 有心血管疾病及老人使用非布司他需要注意：90%的痛風患者可以通過非布司他維持血尿酸水平達標，但是非布司他有相關研究證明心血管不良事件的發(fā)生率增加，所以合并心腦血管疾病或老年痛風患者應該謹慎使用，并密切關注病情。

• 非布司他也有可能出現(xiàn)皮疹或超敏反應：非布司他與別嘌醇相比，是通過非競爭機制與黃嘌呤氧化酶結合，抑制黃嘌呤氧化酶活性和抑制尿酸生成。雖然在藥效上要強于別嘌醇，但是也有少量食用非布司他會出現(xiàn)表皮壞死松解、剝落性皮炎等超敏反應，所以使用時要注意。
• 服用非布司他也需要注意監(jiān)測肝功能：非布司他口服后主要在肝臟分解，經過腎臟和腸道雙通道排泄，所以在服用非布司他過程中要注意監(jiān)測肝功能?？梢愿鶕?jù)醫(yī)囑從小劑量開始服用，2~5周后復查血尿酸，不達標可以按照醫(yī)生的要求逐步加量。如果出現(xiàn)肝功能異常，一般減藥或停藥后相關指標能恢復正常。

• 使用非布司他需要避免藥物相互作用：硫唑嘌呤和6-巰嘌呤也能通過黃嘌呤氧化酶代謝，合用則增加骨髓抑制的風險。

總而言之，非布司他和別嘌醇的使用需要根據(jù)肝腎功能、藥物相互作用、是否會出現(xiàn)超敏反應、藥物的半衰期以及患者心血管情況進行合理選擇；尤其需要在醫(yī)生指導下使用不同種類的降尿酸藥物。

如果尿酸“頑固”居高不下，那么單一使用一種降尿酸藥物就可能不行，需要聯(lián)合用藥。一般包括別嘌醇+苯溴馬隆、苯溴馬隆+碳酸氫鈉、別嘌醇+碳酸氫鈉、非布司他+氯沙坦等，但別嘌醇是不能與非布司他聯(lián)合使用的。