一、小柴胡湯析方

      《傷寒雜病論》的成書有兩個活水源頭：一是“勤求古訓(xùn)”。仲景自述撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《胎臚要錄》并評脈辨證。二是“博采眾方”。晉·皇甫謐《甲乙》載有：仲景論廣伊尹湯液，用之多驗。1900年敦煌遺書《輔行決臟腑用藥法要》（下簡稱《輔行決》）載錄《湯液經(jīng)法》方56首。許多學(xué)者認為皇甫謐所述《湯液》即為《漢書·藝文志》所載《湯液經(jīng)法》（本合方365首），并將此方與傳世本《傷寒論》、《金匱要略》進行比較，發(fā)現(xiàn)仲景方與《輔行決》方接近雷同者達20余首?？梢?，仲景“博采眾方”至少有一部分來源于《湯液經(jīng)法》之方，并刪去有道家特色的方名。這一點在《輔行決》中有明確記載：
　　“外感天行經(jīng)方之治，有二旦六神（道家名，即大小陽旦，大小陰旦，青龍，白虎，朱雀，玄武，大小勾陳湯）等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之今亦錄而識之?！?br>　　“大陰旦湯。治凡病頭目眩暈，咽中干，每喜干嘔，食不下，心下煩滿，胸脅支痛，往來寒熱者方。
　　柴胡八兩，人參、黃芩、生姜各三兩，甘草（炙）二兩，芍藥四兩，大棗十二枚，半夏一升（洗）。
　　上八味以水一斗二升，煮取六升，去滓。重上火，緩緩煎之，取得三升。溫服一升，日三服。”
　　“陽旦者，升陽之方，以黃芪為主；陰旦者，扶陰之方，以柴胡為主；青龍者，宣發(fā)之方，以麻黃為主；白虎者，收重之方，以石膏為主；朱雀者，清滋之方，以雞子黃為主；玄武者，溫滲之方，以附子為主。此六方者，為六合之正精，升降陰陽，交互金木，既濟水火，乃神旺之劑也。張機撰《傷寒論》僻道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識耳?！?

 由上述我們至少可以得到如下啟示：
　?。╨）小柴胡湯原方（大陰旦湯去芍藥）在仲景以前民間道家或經(jīng)方家中已有使用。
　?。?）大陰旦湯（小柴胡湯加芍藥）在當(dāng)時為治療外感時病某一類病癥主方。這一點由“外感天行經(jīng)方之治，有二旦六神等湯”可以明見。也就是說，治療外感邪氣，是大陰旦湯（也是小柴胡湯）的本意。
　?。?）大陰旦湯為“扶陰”之方，以柴胡為主。
　　大陰旦湯在仲景之前為治療外感時邪主方之一。但究竟治療何種外感時邪？為什么在《輔行決》中有，“大陰旦湯為扶陰之方，以柴胡為主”？對其“扶陰”當(dāng)如何理解？這些問題對我們理解仲景后來活用小柴胡湯至關(guān)重要。
　　在《湯液經(jīng)法》中雖然并未記載大陰旦湯之舌、脈，但證、治、劑、量乃至服藥、煎藥方法非常明了。即治療外感時邪見咽干，頭目眩暈，喜嘔，食不下，心煩，往來寒熱為主證者。其“重上火，緩緩煎之”更是仲景后來小柴胡湯“再煎”的原型。至于《傷寒論》第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?？梢哉f基本上是大陰旦湯主證的語言加工（對于本條的七個或然癥及傷寒五六日中風(fēng)語屬仲景六經(jīng)辨證至精至微之處，另當(dāng)別論）。
　   大陰旦湯使用柴胡八兩，的確以柴胡為主。我們準(zhǔn)確地理解大陰旦湯“扶陰”的含義有助于正確理解小柴胡湯的方義。第一，陰旦湯與陽旦湯相對?！遁o行決》在治療天行時病中共有三陽旦、二陰旦湯。其中小陽旦湯治天行時病發(fā)熱，自汗出而惡風(fēng)，鼻鳴，干嘔者（即《傷寒論》桂枝湯），為治天行時病第一方。另外尚有小陰旦湯、大陽旦湯（即《金匱要略》黃芪建中湯加人參），其次才是大陰旦湯?？梢娫谥倬扒?，天行時病是按發(fā)展階段和病機而分陰陽的，前期正氣未衰，尤其是津液未衰，用“升陽之方”外散邪氣即可；天行時病后期，正氣已衰，邪氣稽留，津液不布，用陽旦湯（桂枝湯類）發(fā)汗已不合時宜，此時余邪結(jié)于體內(nèi)尚有發(fā)熱之勢，邪非人身本有之物，必有正邪分爭之機，故天行時病氣陰衰少、邪氣未除或邪氣郁結(jié)、化火傷津是使用大陰旦湯的本意所在。第二，“扶陰之方”當(dāng)與《傷寒論》三陰相鑒別?！稖航?jīng)法》中有：朱雀者（《傷寒論》黃連阿膠湯類），清滋之方，以雞子黃為主。即大陰旦湯屬于天行時病特定階段的“扶陰”之方，其邪氣結(jié)于內(nèi)，化火傷陰為主，氣津虧為輔，邪氣去，則氣陰自復(fù)，與黃連阿膠湯類以清滋為主，病機主要在陰虧不同。如《傷寒論》230條：陽明病，脅下硬滿，不大便，易嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。此條明示：小柴胡湯是以祛邪為本，祛邪方式是以汗出達邪。當(dāng)然這種汗出與小陽旦湯（桂枝湯）遍身微汗不同，而所得療效：“上焦得通，津液得下，胃氣因和”正是邪去正安的表現(xiàn)。所以小柴胡湯此條文反能印證大陰旦湯“扶陰”正是通過調(diào)和陰陽表里寒熱虛實乃至三焦腑等以達到祛邪而氣陰自復(fù)的目的，而不是真正意義上的“扶陰”。小柴胡湯也本義自明。第三，從病因病機進一步反證“扶陰”。由《傷寒論》“血弱，氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食……”；“產(chǎn)后郁冒，其脈微弱，嘔不能食……所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血弱，陽氣獨盛……大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。”上兩條表明氣血津虧是內(nèi)因，較大陰旦湯“扶陰”更具體。其病機的階段性也更明顯，大陰旦湯僅有輕重之分：輕者氣陰勢衰，邪氣稽留；重者邪氣郁結(jié)，化火傷津。而在六經(jīng)辨證中小柴胡湯基本有四個病理階段：①邪氣未結(jié)，氣津淺傷（多見太陽?。＂谛敖Y(jié)偏甚，火顯津傷（多見少陽?。?。③余邪未平，氣津久傷（多見瘥后勞復(fù)）。④邪氣伏結(jié)，氣津暗傷（多見雜?。３浞煮w現(xiàn)了仲景“和無定體，藥多加減”的活用特點，其中小柴胡湯證的脈細弦、脈弦、脈沉緊、脈微弱四種脈象也佐證了其病機的層次性。
　?。?）大陰旦湯暗含治療雜病之理。
　　大陰旦湯本義為祛時邪和氣津之方，病機為天行時病氣陰勢衰，邪氣稽留；或邪氣郁結(jié)，化火傷陰階段；此時寒熱虛實隨體質(zhì)各有偏差，病情極復(fù)雜，病程長短不一，表邪深入，多損臟腑氣機，使表證不清，雜病又現(xiàn)，因此大陰旦湯暗含治療雜病之理。其組成八味藥物中，除“祛邪氣”為主外，又能調(diào)臟腑諸病，治療內(nèi)傷雜?。ㄒ姟侗窘?jīng)》）。這也許正是仲景活用小柴胡湯治療雜病以及后世被廣泛用于治療雜病的原因。

二、正確理解小柴胡湯
       小柴胡湯有以下特點：適用范圍廣（太陽、少陽、陽明、少陰、厥陰、瘥后勞復(fù)、嘔吐噦下利病、婦人產(chǎn)后病、婦人雜病等），使用時間跨度長（四五日、五六日、七八日、十日以去、十余日、十三日不等），或然證最多（達七個）。在傷寒論中有關(guān)本方及化裁方的記載，所占的篇幅，比較其他方劑，都要大得多。

小柴胡湯方藥只七味，是由三組藥配合而成。其一，柴胡、黃芩為肝膽藥，柴胡疏肝達外，黃芩清膽內(nèi)泄；亦可視柴胡為少陽表藥，黃芩為少陽里藥，共奏疏肝泄膽之功。其二，人參、半夏和甘草為脾胃之藥。其中人參補益肺脾之氣，半夏既能和胃又可順氣，甘草有調(diào)和諸藥、甘守津回之意，共同起到調(diào)和脾胃的作用。其三，生姜、大棗，從其性味辛甘透達、溫養(yǎng)陽氣的功用看，實在是調(diào)和營衛(wèi)而達表的要藥，用小柴胡湯治外感表證，姜棗是不可少的。

小柴胡湯是仲景根據(jù)邪犯少陽，致少陽樞機不利而設(shè)，歷來被認為是“和法”的代表方?？马嵅Q之“少陽樞機之劑，和解表里之總方”。
《資生篇》論述：“和解者，和汗下之法而緩用之者也，……故方中往往寒熱并用，燥濕并用，升降散斂并用，非雜亂無法也，正法之妙也”。戴北山也說；“寒熱并用謂之和，補瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢逆謂之和”。這里所說的和法實際上是把各種方法有機結(jié)合起來的一種方法，特別是把相反相成的兩種方法巧妙結(jié)合起來，融為一體，寒熱并用，攻補兼施，以達到治療錯綜復(fù)雜證候的一種方法。而小柴胡湯的配伍正反映了這一特點。

從柴胡證的病機來看，寒熱往來屬少陽半表半里的典型熱型，少陽屬半表半里，又為樞機，出可達表，入可在里，邪入其地，則正邪分爭，正勝則熱，邪勝則寒，故可出現(xiàn)寒熱往來，它屬傳統(tǒng)意義上和解法的范疇。但胸脅苦滿，是邪犯少陽、經(jīng)氣不利之故，蓋足少陽之脈下胸中貫膈，循脅里，正當(dāng)胸脅之分，此證按理應(yīng)屬經(jīng)絡(luò)表證。而嘿嘿不欲飲食則屬膽火內(nèi)擾，影響胃之功能，已完全屬里證。心煩不安，則屬膽火內(nèi)郁上擾，也屬里證。因此，從病機來看，柴胡證有里證，有表證，也有半表半里證。
    從這個角度分析，小柴胡湯被認為是和法的代表方，不是因為它僅僅可以和解半表半里之邪，而是因為它寒熱并用，升降并用，攻補兼施，把各種方法特別是相反相成的方法有機地結(jié)合起來，這才是和法的真正含義。

如上所述，小柴胡湯是取透達外邪、調(diào)理脾胃、調(diào)和營衛(wèi)，在半表半里而偏于表的首選方。
　　因此，本方治外感表證，既可攻邪，又可扶正，體現(xiàn)了仲景組方的合理性。然而，從小柴胡湯的組成有收有散、有攻有補的作用看，用其治療雜病是不可多得的良方。舉凡表里失和，營衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調(diào)等病機，所出現(xiàn)各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運轉(zhuǎn)氣機。所以說，如能橫看表里，豎看三焦，外連肌表， 內(nèi)合臟腑，全面整體地認識小柴胡湯方的原理，將其運用于臨床治療雜病，確可達到左右逢源的效果。這就是小柴胡湯之所以能推廣應(yīng)用于臨床的真諦所在。 

三、關(guān)于“但見一證便是”

關(guān)于“但見一證，不必悉具”用小柴胡湯的問題。歷代醫(yī)家各持己見，真可謂仁者見仁、智者見智，眾說紛紜、莫衷一是。

1。傷寒中風(fēng)有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。此為是少陽證。當(dāng)服小柴胡。不必少陽證悉具耳。況本方又有加減隨證增損。古人方治。審諦如此。朱肱《類證活人書》

2。有柴胡證，但見一證便是，即是此或為之證。成無己《注解傷寒論》

3。傷寒中風(fēng)有柴胡證。但見一證便是，不必悉具。（柴胡證是邪氣在表里之間也?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微熱，或咳但見一證便宜與柴胡湯隨，或為證以法治之不必待其證候全具也）?！蹲C治準(zhǔn)繩.傷寒》

4。但見一證便是，不必悉具，然仲景不言脈證，止言太陽與少陽合病者，以前章所論包含以上之證，即此理也。況各經(jīng)之證，所見不一，難為定論）。王肯堂《證治準(zhǔn)繩.傷寒》

5。傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。柴胡為樞機之劑，凡寒氣不全在表未全入里者，皆服之。證不必悉具，故方亦無定品。嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。傷寒則嘔逆，中風(fēng)則干嘔。凡傷寒中風(fēng)，無麻黃、桂枝證。但見喜嘔一證。則發(fā)熱者，便可用柴胡湯，不必寒熱往來而始用也。發(fā)熱而嘔，則人參當(dāng)去，而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聾、胸滿而煩者，用柴胡去參、夏加栝蔞實之法∶脈弦細而頭痛發(fā)熱者，從柴胡去參加桂之法。 柯琴《傷寒論注》

6。但見一證便是。不必悉具。此仲景但論少陽一經(jīng)之證。未可六經(jīng)通用。而陶氏乃云。上工問證以知外。察脈以知內(nèi)。全在活法。但見一二證便作主張。不必悉具。豈非以此為六經(jīng)通用乎。錢潢《傷寒溯源集》  

7。但見一證便是，不必悉具。少陽與太陽、陽明，相為出入，一證可據(jù)，雖有他證，可兼治矣。徐靈胎《傷寒論類方》

8?！秱摗分刑岬叫〔窈鷾C辨證時強調(diào)"但見一證便是，不必悉具"，中醫(yī)臨床有時要舍癥從脈，有時又要舍脈從癥，還有真寒假熱證、真熱假寒證、真實假虛證、真虛假實證等復(fù)雜情況，因此辨證具有非常強的靈活性。機械的規(guī)范，無法取代豐富的中醫(yī)辨證內(nèi)容，無論腎陽虛的微觀指標(biāo)如何精確，它只能提供中醫(yī)對腎陽虛證的一個客觀認識，在實踐中只要見到腰酸膝冷，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡，脈沉細等，都辨證為腎陽虛，治法都是溫補腎陽。因此，中醫(yī)能否絕對量化、客觀化還須進一步探討研究，至少在目前初級階段下，不能一味過分追求證的量化與客觀化，不能將量化、客觀化作為當(dāng)前發(fā)展中醫(yī)的主要方向?！堕悏鄯遢嫛?

9。“但見一證”，辨治獨特。小柴胡湯之主證，醫(yī)書每將《傷寒論》中“寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”稱為小柴胡湯之“四大主證”。將“口苦、咽干、目?！倍Y稱為“提綱證”。然《傷寒論》原文又有“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”之文，對于“但見一證便是，不必悉具”，歷代名家所注不一，見仁見智各具心得。余臨證間，以小柴胡湯治愈感冒發(fā)熱者不知凡幾，其中不乏小柴胡湯正證。然四大證中，僅“發(fā)熱”起伏有時一證為人人所必具，其余三證及四證悉具者殊不經(jīng)見，但口苦咽干證則為絕大多數(shù)患者所具有。不過，在以小柴胡湯治愈之病例中，其熱型有典型之“寒熱往來如瘧狀者”亦不多見，多數(shù)病例每每出現(xiàn)“熱勢按時起伏”，成一定時間之周期變化。寒熱有規(guī)律之周期起伏，似可認為即是“寒熱往來”之一種形式。本書“小柴胡湯治驗選”治驗病例第二例中，僅見“寒熱往來”及“眼目紅赤”兩癥，投以小柴胡湯，得復(fù)杯即愈之效。仲景“但見一證便是，不必悉具”之獨特辨治方法，賦予小柴胡湯廣泛之適應(yīng)力，俾其臨床應(yīng)用之范圍更為廣闊?！度昱R證經(jīng)驗集》

10。傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。抓主癥＋病機。但見一證便是，不必悉具”，處方時，以原方為多，但也提倡靈活加減，并創(chuàng)系列柴胡類“古今接軌方”，使小柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍大大擴展，為經(jīng)方治療現(xiàn)代疾病提供了一種新模式，值得后人借鑒?！秳⒍芍邸?

11。但見一證便是，不必悉具者，示辨證當(dāng)以平脈為主，既得浮弦而數(shù)之脈，則但具一證，便可據(jù)以定治，若證象悉具，而平脈相違者，則脈真病假、仍當(dāng)隨脈消息。本條所謂但見一證便是，不必悉具之義，蓋舉一例，非限于柴胡一法，其他可類推也。
   柴胡證具，即往來寒熱、胸脅煩滿、喜嘔、默默不欲飲食諸象（但見一證便是，不必悉具）?！秱s病論義疏》

12。本條有太陽表證，復(fù)有陽明里證，更有少陽證，即脅下滿者，少 陽氣機為寒束也。據(jù)"傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具"之義， 則可用小柴胡治之。鄭氏則認為專主小柴胡湯未盡善，而主桂枝湯加粉葛、柴胡、 花粉之類，是三陽癥狀兼顧，更為全面，理法可從?！多崥J安醫(yī)書闡釋》

13。小柴胡湯證，即是和解劑，但見一證便可，不必悉具，熱則清之，寒則溫之，停滯者消之，虛則補之。故此諸法均是為了恢復(fù)體內(nèi)平衡。然病情不是模式化的，即不可能是一成不變的?！吨嗅t(yī)演義》  

14。但柴胡證之主證不變，故曰：但見一證便是，不必悉具。所謂一證是言主證．主證有三，一為寒熱往來，二為口苦、咽干、目眩。三為胸脅苦滿、干嘔。而胸脅苦滿為主證中之主要者。醫(yī)者既要掌握原則性，又要有靈性，方可謂辯證施治?！囤w錫武醫(yī)療經(jīng)驗》  

15。傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！皞酗L(fēng)，有柴胡證”，說明太陽表證，不論傷寒或中風(fēng)，病情發(fā)展過程中，有柴胡證出現(xiàn)，
“但見一證”提示病邪已渉入少陽。“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，所謂一證，當(dāng)指少陽主證之一而言，如往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔等是。 因為少陽病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，不可能同時見到全部證候，因此提出“但見一證便是”的標(biāo)準(zhǔn)，而不必所有證候全部出現(xiàn)。論中如 “胸滿脅痛者”， “胸脅滿不去者”，   “嘔而發(fā)熱者”，   “續(xù)得寒熱發(fā)作有時者”，均與小柴胡湯，即是其例。可見少陽病只須見到一部分主證，即可使用小柴胡湯，不必主證悉具，然后用之。病在少陽，見柴胡證，治法當(dāng)以和解為主?？梢娭倬罢撔〔窈鷾暗娨蛔C便是，不必悉具”，此“一證”絕非其某一癥狀，而當(dāng)以“一證”為主，諸癥合參，認定是少陽證無疑，方可應(yīng)用，才不致錯誤?！渡蚴蟼撝v義》

 以上諸說，有指或然諸證者，有指口苦、咽干、目眩之證者，有指往來寒熱一證者，有指小柴胡湯四大證之一者，我以為《沈氏傷寒論講義》之說最可取。

四、小柴胡湯的使用攻略
1、買沖劑的小柴胡，不能按說明書來用。一次起碼沖一包，一天起碼喝3包到4包。而且沖劑止嘔的效果不好，如果嘔吐很劇烈的話，最好還是用煎劑。止嘔用生半夏效果是最好的。
2、柴胡的量要夠大。傷寒論里面，桂枝，白芍等等都只是用到3兩。柴胡用到8兩那么多。所以柴胡就是要量夠大，這才是用在少陽證的柴胡用量。按原書的配比的大量是非常重要的。至少要用到12g以上，病情重的時候我會按24g柴胡（每劑/每24小時）的配比來配。當(dāng)然要看情況，頭幾次喝濃湯以后，精神情況很快變好，胃口也變好，燒也慢慢退了，這個時候要考慮回到常規(guī)劑量繼續(xù)吃。
3、喝柴胡湯的第一日，燒并不一定馬上就能退下來。不要著急。從什么方面判斷喝了藥是對的呢？第一當(dāng)然是回頭再重新看辨證點，只要辨證點多點吻合，那就要相信傷寒論這本書，內(nèi)心要堅定。其二，考慮沒有效果是不是藥量不夠？按功略2點做了，也不會。其三就是看患者吃了藥以后狀態(tài)如何？如果服藥后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，證明藥對路了，安心喝下去就好！   

 4、柴胡湯不一定發(fā)汗，因為這是和解劑。通過尿解也同樣退燒。所以不出汗不要著急。

5、柴胡湯證因為不愛吃，不愛喝，很容易燒到津液不足。要注意小便情況，如果小便變少了。小便間隔時間長了，身體已經(jīng)開始缺水了。這時候要喝米湯來補津液。津液不夠，就不能從尿解。                     6、如果口渴多飲，可用小柴胡加石膏。其它如咳嗽，腹痛等，也應(yīng)依證加減。

7、停藥時機。柴胡證用得及時，1劑就好。用的不及時，可能要吃3-4劑。停藥時機并不是看燒退了。要看精神，胃口，睡眠情況如何。如果晚上還是睡覺翻來翻去，不能夠恢復(fù)平日的睡覺樣子，藥還要再吃一點。否則余邪不盡，可能會過一兩天，又重復(fù)發(fā)熱的。而且余邪未盡造成的睡眠不好的狀態(tài)，會持續(xù)滿久，這樣冬天天氣冷的時候，很容易就因為這樣蹬被子又受涼了，于是就反復(fù)發(fā)燒。所以我的體會是，即使一劑燒已退，也要看到睡眠完全恢復(fù)平時的安穩(wěn)，才停藥。