魏輝（全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼CEO，美國(guó)中醫(yī)校友聯(lián)合會(huì)CEO，主持人）：各位專家老師同道朋友們，大家好！今天是2019年7月6日星期六，美國(guó)東部時(shí)間晚8時(shí)，歡迎大家參加由全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)（ATCMA）、美國(guó)中醫(yī)校友聯(lián)合會(huì)（TCMAAA）聯(lián)合組織的學(xué)術(shù)討論會(huì)。這次討論會(huì)起因于王伊明老師的博文《影響針刺療效的因素》，里面引用了李永明老師的“氣球理論”、潘衛(wèi)星老師的“針療作用的三個(gè)基本特點(diǎn)”、朱兵老師的著作《系統(tǒng)針灸學(xué)》。今晚的這場(chǎng)討論，題目是：從經(jīng)驗(yàn)到證據(jù)的臨床針灸醫(yī)學(xué)。我們邀請(qǐng)到針灸界海內(nèi)外領(lǐng)軍人物一起來(lái)探討現(xiàn)代針灸療效研究方法，感謝各位嘉賓的參與！我是魏輝，今晚很榮幸的和全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的副會(huì)長(zhǎng)、美國(guó)中醫(yī)學(xué)院鞏昌鎮(zhèn)院長(zhǎng)一起主持今晚的討論。

針灸醫(yī)學(xué)正在從以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的（實(shí)踐）醫(yī)學(xué)向以證據(jù)為基礎(chǔ)的（科學(xué)）醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，哪些基礎(chǔ)研究可以轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐，哪些臨床試驗(yàn)研究可以轉(zhuǎn)化成臨床指南，是我們關(guān)注的核心問(wèn)題。影響臨床效果的關(guān)鍵要素有哪些？這些要素如何幫助構(gòu)造針灸理論模型和針灸臨床試驗(yàn)研究？今天晚上，我們邀請(qǐng)到來(lái)自理論研究和臨床實(shí)踐的一線專家，來(lái)共同討論這些既影響到我們針灸醫(yī)生的每日臨床，也影響到針灸醫(yī)學(xué)發(fā)展普遍而深刻的問(wèn)題。

鞏昌鎮(zhèn)（美國(guó)中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)，美國(guó)明尼蘇達(dá)中醫(yī)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、教育委員會(huì)主任，主持人）：我們今天的討論是從王伊明老師寫的一篇博文引發(fā)的。我們先請(qǐng)王老師介紹一下這篇文章。

王伊明（美國(guó)德克薩斯州達(dá)拉斯市中醫(yī)針灸診所）：這篇文章是討論影響針刺療效的因素。我開一個(gè)頭，然后把文章分享給大家。

“科研質(zhì)疑針灸的價(jià)值”“針灸對(duì)膝關(guān)節(jié)痛無(wú)效”“針灸只是高級(jí)安慰劑”等等，“科學(xué)研究”對(duì)針灸的否定接踵而來(lái)，令幾千年針灸理論與技術(shù)遇到現(xiàn)代科學(xué)強(qiáng)有力挑戰(zhàn)。而臨床針灸師面對(duì)的卻是針灸治愈的普通病癥與疑難雜癥屢見(jiàn)不鮮，效案奇案天天發(fā)生，針灸師們的“生意”節(jié)節(jié)升高；同時(shí)民眾對(duì)針灸的評(píng)價(jià)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“科研”的評(píng)價(jià)，尋求針灸的熱度仍在不斷持續(xù)升溫。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不能精準(zhǔn)地說(shuō)明臨床的真實(shí)和全面效果，重視及研究影響針刺效果的全部因素，仍然是臨床工作者孜孜以求的。鞏昌鎮(zhèn)老師與李永明老師的對(duì)話，“集腋成裘，聚沙成塔”第8部分，談針灸在美國(guó)的現(xiàn)狀與發(fā)展。李老師的“5個(gè)層次療效”提法，將針刺療效直指最后達(dá)到自愈。并將這五個(gè)療效歸納為“針灸復(fù)合療法中的5個(gè)層次”[1]。（見(jiàn)圖1）

圖1  針灸復(fù)合療法中5個(gè)層次的相互關(guān)系[1]

李永明老師曾提出“氣球理論”解釋針刺的復(fù)合效應(yīng)，指出了目前針灸科研試驗(yàn)的明顯局限性。“氣球理論，以一個(gè)可以逐步吹大的氣球比喻針灸治療時(shí)多種因素的復(fù)合效應(yīng)。假設(shè)各種因素的復(fù)合作用可使療效達(dá)到最大極限，約90%。單純比較5和2是比較容易得出差異的，但要比較5同（1+2+3+4）的差異，就比較困難，需要很大的樣本。這就是當(dāng)前針灸隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的問(wèn)題。把自愈、安慰劑效果、泛穴療效（假針刺）、心身療法都當(dāng)成'安慰劑對(duì)照組’來(lái)比較，顯然是錯(cuò)誤的。”[2]（見(jiàn)圖2）潘衛(wèi)星老師說(shuō)：“針療作用的三個(gè)基本特點(diǎn)是：針灸的作用性質(zhì)屬機(jī)能調(diào)節(jié)，通過(guò)激勵(lì)自愈力而獲效?！盵3]

圖2  氣球理論[2]

要想評(píng)估針刺的療效，首先要看“影響針刺效果的因素”都有哪些，再看“科研”能對(duì)哪些因素進(jìn)行研究，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究結(jié)果究竟證明了哪一個(gè)或幾個(gè)因素對(duì)針刺效果的影響，從而對(duì)針刺的效果做出客觀的評(píng)價(jià)。這里僅從臨床的角度，談?wù)動(dòng)绊戓槾摊熜У囊蛩亍坝惨蛩亍迸c“軟因素”。硬因素，許多可能被“試驗(yàn)證實(shí)”其效果的因素，主要是生物學(xué)因素；軟因素，包括許多難以被試驗(yàn)設(shè)計(jì)的“心身療法”、醫(yī)患互動(dòng)等，難以通過(guò)“試驗(yàn)證實(shí)”其效果的因素。而任何一個(gè)針刺它的硬效果與軟效果必然是并存的，有時(shí)很難準(zhǔn)確、完全地區(qū)別開來(lái)。這正是“試驗(yàn)”醫(yī)學(xué)的“軟肋”。所以任何一個(gè)試驗(yàn)只能說(shuō)，它證明了某一個(gè)或幾個(gè)影響針刺效果的因素，而不是全部。西醫(yī)任何一種療法，除了藥物與手術(shù)刀的硬效果以外，也都有軟效果，例如，臨床醫(yī)生的“語(yǔ)言安慰”，手術(shù)前的說(shuō)明談話，不過(guò)總體來(lái)講，針刺軟效果比西醫(yī)的軟效果所占比例大很多。

這是古往今來(lái)人們最重視的影響針刺效果的因素，也是RCT最容易設(shè)計(jì)的。傳統(tǒng)針灸用人體同身寸定位經(jīng)絡(luò)穴位，現(xiàn)代很多中西結(jié)合針刺用解剖結(jié)構(gòu)、敏感點(diǎn)、反映點(diǎn)等定位腧穴。無(wú)論古今，針刺的位置往往是科學(xué)家們想到的影響針刺效果的第一因素。中醫(yī)本身有“寧離其穴，不離其經(jīng)”之說(shuō)，宋代考試用的針灸銅人，現(xiàn)代的經(jīng)絡(luò)學(xué)、腧穴學(xué)，主要講的都是“位置”。剛畢業(yè)的學(xué)生如果沒(méi)治好病，首先想到的就是“沒(méi)扎對(duì)地方”，某病針刺治好了，首先問(wèn)：“用了什么穴？”為此層出不窮的新穴被發(fā)現(xiàn)。

穴位不是“點(diǎn)”，經(jīng)絡(luò)不是“線”，皮部不是“面”。數(shù)學(xué)上的“點(diǎn)、線、面”概念，與針灸學(xué)中的“穴位、經(jīng)絡(luò)、皮部”不同。它們不僅有長(zhǎng)度、寬度、面積，還都有厚度、體積，都是立體的。

腧穴位置的選擇經(jīng)常也是因人而異的，很難以數(shù)理化的思維，抽象地“一概而論”。一個(gè)典型的問(wèn)題是：如果直刺達(dá)到那個(gè)穴點(diǎn)，那么斜刺的時(shí)候是否應(yīng)該畫個(gè)三角形，從旁邊進(jìn)針以達(dá)到那個(gè)點(diǎn)？

從臨床看，同一種病癥，不同的醫(yī)生用不同的穴位；同一位醫(yī)生，同樣的病證，不一樣的患者，選用不同的穴位；同一位醫(yī)生，治療同一個(gè)患者，每次選用不同穴位；而結(jié)果均有效，這一切如何解釋？是人體對(duì)“特異性”刺激與“非特異”性刺激所產(chǎn)生的多級(jí)多路調(diào)節(jié)？

雖然最佳選穴位置，歷來(lái)是傳統(tǒng)針灸學(xué)，以及針刺效果現(xiàn)代證實(shí)的最主要內(nèi)容，但是它經(jīng)驗(yàn)性的靈活，以及所帶來(lái)的復(fù)雜人體自愈效應(yīng)極大挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)針灸的現(xiàn)代“證實(shí)”。

針具、手法等也都是針刺效果的“硬件”。特別手法，是通過(guò)人來(lái)實(shí)施的。 

《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（The Journal of the American Medical Association, JAMA）發(fā)表針刺對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)效的論文時(shí)候，針灸師們反擊文章時(shí)用的最多的是實(shí)施針灸的醫(yī)生是否合格，意思就是針灸手法技術(shù)是否正確。其實(shí)“合格”的針灸師們豈有統(tǒng)一的技術(shù)手法？軟針灸、硬針灸，得氣留針、得氣不留針，補(bǔ)瀉手法，燒山火、透天涼，跳針、鈹針、干針、腕踝針、腹針、頭皮針、耳針……。大部分針灸師是“軟硬兼施”，因人因癥，也因針灸師本人學(xué)習(xí)受教育等諸多因素而施不同技術(shù)手法。這些如何在RCT中設(shè)計(jì)？或者設(shè)計(jì)僅僅比較這些技術(shù)手法的試驗(yàn)？或者設(shè)定一種最基本的進(jìn)針?lè)椒?？換句話說(shuō)，以誰(shuí)的技術(shù)、哪種技術(shù)為準(zhǔn)？

中醫(yī)非常強(qiáng)調(diào)異病同治與同病異治。膝關(guān)節(jié)痛本身有許多不同原因，中醫(yī)學(xué)中可有寒、熱、濕、燥、虛；西醫(yī)來(lái)講有退行性膝關(guān)節(jié)病、急慢性炎癥、半月板損傷、周圍韌帶扭傷，偶發(fā)的新病，或陳舊性損傷……。針刺治療膝關(guān)節(jié)痛的臨床試驗(yàn)中，都取同樣的穴位？同樣的手法？現(xiàn)在的研究往往局限于某一種“癥”的針灸治療，例如腰痛、頸痛、惡心、偏頭痛，這不是自己把自己拖向“頭痛醫(yī)頭、足痛醫(yī)足”的西方思維嗎？這些試驗(yàn)符合中醫(yī)針灸本身的規(guī)律嗎？試驗(yàn)的目的似乎僅僅是想把針灸變成西醫(yī)系統(tǒng)里面的一個(gè)“治療工具”。我們自己也在努力“削足適履”。如何在所選病種上面增加“中醫(yī)元素”，也是值得研究的。

上述進(jìn)針位置、針具、技術(shù)手法、所選病種，無(wú)論如何還是可能被“設(shè)計(jì)”的。

針刺包括社會(huì)、自然及心身醫(yī)學(xué)，單純硬因素遠(yuǎn)不能解釋針刺的全部效果；其硬因素與軟因素巧妙地結(jié)合，才顯示療效。

總體說(shuō)美式針灸與中國(guó)針灸的針刺環(huán)境到目前還存在巨大區(qū)別。中式針灸隨著“西風(fēng)進(jìn)”，已經(jīng)有很大的轉(zhuǎn)變，或許說(shuō)現(xiàn)代針灸與傳統(tǒng)針灸比較合適。美式針灸診室基本上是一人一室，大部分有隔音的門墻，醒針期間室內(nèi)調(diào)成暗光，播放輕音樂(lè)，患者不會(huì)有任何被打擾，這就造就了一個(gè)軀體放松、精神放松，有利于調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的環(huán)境。也是美式針灸治療范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)針灸的原因之一。換句話說(shuō)，現(xiàn)代針刺的軟效果大于傳統(tǒng)針刺。

經(jīng)絡(luò)“得溫則通”“得寒則凝”，熱效應(yīng)有利于疏通經(jīng)絡(luò)。單獨(dú)熱療有一定效果，但是不如針刺加熱療效果好，例如傳統(tǒng)艾灸和現(xiàn)代神燈。熱型體質(zhì)、熱性疾病，另當(dāng)別論。

針刺中患者精神與軀體放松狀態(tài)（mental and physical relax）對(duì)于針刺能否取效是極其重要的。

中醫(yī)理論體系的核心是“氣”，人體病癥的關(guān)鍵是“氣機(jī)紊亂”，針刺的本質(zhì)是調(diào)理氣機(jī)。只有在精神與軀體全都放松的情況下，經(jīng)絡(luò)才有可能疏通，氣機(jī)才最大可能被調(diào)整，自愈力才有可能被激發(fā)。

醫(yī)生有意識(shí)因人而異，創(chuàng)造易于患者精神與軀體放松的各種條件。有的患者不要音樂(lè)，甚至暗光燈也不要，全憑患者意愿，只要他/她能放松。每次施針后，離開患者前的3個(gè)詞都是心情放松（mental relax）、身體放松（physical relax）、深呼吸（deep breath）。

這與氣功調(diào)身、調(diào)息，最后調(diào)心的原則是一樣的。換句話說(shuō)，在身心松弛（入靜）的情況下，大腦皮層處于內(nèi)抑制狀態(tài)，有利于通過(guò)自我（例如氣功），或者外界治療（例如針刺）調(diào)整神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)，達(dá)到自愈。

從臨床來(lái)看，針刺的強(qiáng)度必須因人因病而異。其針感強(qiáng)度以患者感到舒適，能夠接受為原則。過(guò)強(qiáng)的刺激反倒引起氣機(jī)紊亂，過(guò)輕達(dá)不到激發(fā)自愈的目的。

除了針刺前的詳細(xì)解釋，操作時(shí)的觀察很重要。慢慢進(jìn)針，觀察患者的反應(yīng)，患者的表情往往比語(yǔ)言更早地反映針刺的效果。無(wú)論是疼痛解除，還是氣機(jī)被調(diào)理，最佳針感是患者舒適，即使酸麻脹重也說(shuō)“舒服”“good sore”，特別是急性氣機(jī)紊亂、內(nèi)臟平滑肌痙攣的時(shí)候，馬上就“氣順了”。也有人對(duì)任何針感都不能接受，一概說(shuō)痛，精神上難以放松，那也只好用軟針?lè)齺?lái)，不能急于求成。所以針刺過(guò)程中，醫(yī)患互動(dòng)非常重要，針灸師是主動(dòng)的一方。這種因人因病而異的針刺強(qiáng)度，如何在“雙盲的科研”中體現(xiàn)？

患者自我護(hù)理十分重要，針灸師對(duì)患者的教育對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)、治療疾病是至關(guān)重要的。任何疾病的產(chǎn)生除了遺傳因素，就是社會(huì)因素（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）、自然因素（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、癘）、飲食勞逸（健康飲食，適量運(yùn)動(dòng)）等造成的。作為自然醫(yī)學(xué)工作者，我們的任務(wù)不同于西醫(yī)，不僅僅是控制那些醫(yī)學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，而是找出病因、治療疾病、回歸健康，患者明白這一點(diǎn)非常重要。

精神沮喪、不良的人際關(guān)系、憂郁的情志也是許多慢性疾病的誘因。這些誘因的解除只能靠患者自己。遺憾的是人們對(duì)“醫(yī)學(xué)”過(guò)分依賴，而且一般對(duì)醫(yī)生的解讀是“調(diào)整指數(shù)”“解除癥狀”，而非徹底“治愈”疾病，所以患者往往不重視自身不健康因素的排除。心理素質(zhì)在很多疾病中起了關(guān)鍵的作用，“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”用來(lái)說(shuō)明這類病癥再合適不過(guò)了。

季節(jié)氣候變化本身就影響人的健康，療效會(huì)受影響。中醫(yī)有言：“至而不至，不至而致，至而太過(guò)，非其時(shí)而有其氣”。大道至簡(jiǎn)，至理名言。人的所有生理病理都是隨著季節(jié)氣候變化而變化的。例如：春夏之交人體血管變得慢慢松弛，血壓容易下降，所以春夏之交的高血壓比較好治；而秋冬之交血管從松弛到略略收緊，血壓容易升高，秋冬之交的高血壓不好治。本來(lái)已經(jīng)控制得比較好的病證，突遇降溫，病情反復(fù)，疼痛復(fù)來(lái)，失眠加重等經(jīng)常使得患者感覺(jué)針刺無(wú)效而失去信心。

雙盲試驗(yàn)?zāi)馨堰@些因素考慮進(jìn)去嗎？一位西醫(yī)科學(xué)家試驗(yàn)針刺降壓，結(jié)果是針刺10次，血壓下降10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。以中醫(yī)的思維，這是什么季節(jié)做的？患者是什么樣的高血壓？“老三高”的患者與一時(shí)性的偶發(fā)高血壓都參加這個(gè)試驗(yàn)嗎？

患者對(duì)針刺的敏感程度影響療效。或許有針刺敏感人，正如經(jīng)絡(luò)研究中所說(shuō)的經(jīng)絡(luò)敏感人一樣。完全同樣的病證，不同人的效果可能會(huì)不一樣，這當(dāng)然也與患者的心理狀態(tài)有關(guān)。

針刺敏感人指的是：（1）在患者的耐受度內(nèi)，能產(chǎn)生一般得氣的感覺(jué)，得氣感以略有酸脹到酸麻脹重，程度不等；（2）在患者的耐受度內(nèi)，能接受以上一般的針感?？山邮茚樃幸蛉硕?，基本也是以患者舒適為宜；（3）針刺中與針刺后能產(chǎn)生預(yù)期的效果，醫(yī)患雙方都感覺(jué)滿意。

值得一提的是，不同的患者表現(xiàn)出不同的對(duì)針刺的依賴性與排斥性。針刺第一次效果最佳型、效果累加漸進(jìn)型、波浪式進(jìn)步型，這些都與疾病、患者的敏感程度和復(fù)雜社會(huì)自然心理因素有關(guān)，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確的依據(jù)，需要針刺中注意觀察，尋找最佳效果。

為什么會(huì)有這種差異，什么樣的人、什么樣的病會(huì)表現(xiàn)出第一次效果最佳，又是什么樣的人、什么樣的病會(huì)出現(xiàn)效果累加漸進(jìn)性。錢乙在談到小兒特點(diǎn)的時(shí)候說(shuō)過(guò)：“小兒為純陽(yáng)稚陽(yáng)之體”[4]；張景岳指出：“小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”[5]。似乎成年人中也有這種“臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”者，特別是從來(lái)沒(méi)有針刺過(guò)的人。

患者對(duì)針刺的理解對(duì)其針刺效果影響非常大。如果他/她認(rèn)為針刺只是止痛，不能治病，即使癥狀好了，他/她也會(huì)再去“看病”，不會(huì)認(rèn)真的繼續(xù)針刺以徹底治療疾病。還有的人，認(rèn)為躺在那里，什么感覺(jué)也沒(méi)有，起來(lái)就沒(méi)病了。甚至有的患者讓醫(yī)生先打麻藥，再針刺。這些理解阻礙了他/她們從思想上接受針灸，間接影響療效。潘衛(wèi)星《針灸的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)理》中特別提到：“神經(jīng)系統(tǒng)是介導(dǎo)針效的充分必要條件”[3]。

期望值太高，與針刺實(shí)際能達(dá)到的效果相差太遠(yuǎn)，使得他/她們不能按部就班的進(jìn)行治療，當(dāng)然效果不好，甚至治療以后他/她們還會(huì)宣傳：針刺沒(méi)效。

孫思邈的“大醫(yī)精誠(chéng)”與希波克拉底誓言同時(shí)熏陶著我們，在美中醫(yī)師臨診時(shí)，與患者溝通技巧中充分展示了東方醫(yī)德。這種帶有東方傳統(tǒng)美德的醫(yī)德，具有東方哲學(xué)文化色彩的奧秘醫(yī)術(shù)，與西方醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別是西方醫(yī)學(xué)修養(yǎng)的有機(jī)兼容，迸發(fā)出獨(dú)特魅力，使得中醫(yī)針灸在西方世界所有Alternative Medicine（替代醫(yī)學(xué)）中默默地異軍突起，獨(dú)樹一幟，也是中國(guó)醫(yī)療在西方商業(yè)大潮中神秘的軟實(shí)力。

雙盲試驗(yàn)（double-blind trials）的關(guān)鍵是要排除所有的“人為”干擾，旨在消除可能出現(xiàn)在研究者和參與者意識(shí)當(dāng)中的主觀偏差（subjective bias）和個(gè)人偏好（personal preferences）。可以說(shuō)是“機(jī)器對(duì)機(jī)器”。

針刺是基于人體自我組織、自動(dòng)反應(yīng)、自控調(diào)整這些特點(diǎn)而實(shí)施的療法。完全截?cái)啾恢委熣吲c治療者和內(nèi)外環(huán)境的關(guān)系，單純研究人體對(duì)一個(gè)“物理刺激”的反應(yīng)，如何設(shè)計(jì)其安慰劑（placebo effect）組呢？

雙盲試驗(yàn)要排除所有自愈可能，針刺的本質(zhì)就是“激勵(lì)自愈”，這兩者如何區(qū)別呢？

雙盲試驗(yàn)，它對(duì)“硬針刺效果”中的“一部分”進(jìn)行試驗(yàn)是可能的，如何對(duì)全部針刺效果進(jìn)行檢測(cè)？

雙盲試驗(yàn)對(duì)于西醫(yī)這個(gè)生物醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行研究是適當(dāng)?shù)?，?duì)于針刺中的生物學(xué)效應(yīng)進(jìn)行研究是可能的，如何對(duì)中醫(yī)針刺這個(gè)社會(huì)心理生物醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)進(jìn)行研究呢？

醫(yī)療的目的應(yīng)該是治療疾病?，F(xiàn)在不少醫(yī)療的目的僅僅是降低或升高某項(xiàng)指標(biāo)?，F(xiàn)代越來(lái)越多的代謝病，生活方式病，醫(yī)源性、藥源性疾病困擾著大眾，其治療必須依靠飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式等多方面的改變，但是不少“試驗(yàn)”“治療”僅僅是看“指標(biāo)”。這牽涉到針刺效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。有不少患者針刺“有效期”短，沒(méi)有“治愈”，一段時(shí)間后又會(huì)復(fù)發(fā)，這算不算“有效”？西醫(yī)那些降血脂、降血壓、降血糖、降胃酸的藥，哪一個(gè)不是所謂終生服藥，它們治愈高血壓、高血脂、高血糖、胃反酸了嗎？因此效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是否也應(yīng)該“研究研究”呢？例如膝關(guān)節(jié)痛，如果針刺以后可以得到8、24、72 h緩解，相對(duì)于“止痛片”，這算不算“有效”？不講經(jīng)濟(jì)代價(jià)、時(shí)間代價(jià)，僅就醫(yī)療效果來(lái)比較，針刺與止痛片哪個(gè)更加優(yōu)越？特別是針刺除了“即時(shí)效果”，它所帶來(lái)的遠(yuǎn)期“自愈”效果，如何“評(píng)估”？

綜上所述，針刺療法是一項(xiàng)綜合了許多社會(huì)、自然、心理、醫(yī)患雙方人為因素在內(nèi)的醫(yī)療方法，雙盲試驗(yàn)不考慮，試圖排除所有這些因素的影響，例如西醫(yī)也存在的“心理效應(yīng)”，看單純“針刺”的生物學(xué)效應(yīng)，這對(duì)于針刺效果的“全面證實(shí)”比較困難。這就是一開始談到的“科研”結(jié)論與“臨床”效果不一致的主要原因。如何設(shè)計(jì)出真實(shí)反映比較全面針刺療效的實(shí)驗(yàn)？如何認(rèn)識(shí)RCT對(duì)針灸研究“鞭長(zhǎng)莫及”之處？從而重視及研究影響針刺效果的全部因素，以提高療效，擔(dān)當(dāng)新時(shí)期針刺的歷史使命，是當(dāng)前海外針灸臨床工作者孜孜以求的，也是醫(yī)療的最終目的。

越來(lái)越多的研究把針刺實(shí)質(zhì)指向促進(jìn)自愈。潘衛(wèi)星參閱164篇文獻(xiàn)寫出了精彩述評(píng)，為免“斷章取義”，引用摘要全文：“'針刺感受處，疾病反應(yīng)所，治療作用點(diǎn)’是腧穴的三大功能，也是理解針灸作用原理的基本點(diǎn)?，F(xiàn)代研究表明：（1）穴位感針現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)是神經(jīng)感受。針刺激動(dòng)不同類型的神經(jīng)成分而產(chǎn)生針感。不同針?lè)ǎù碳ば问胶痛碳ち浚┛杉?dòng)不同類型和數(shù)量的外周神經(jīng)，從而引起性質(zhì)、范圍、時(shí)間上各異的調(diào)節(jié)效應(yīng)。阻斷支配穴區(qū)的神經(jīng)可取消針感和針效，而刺激外周神經(jīng)可模擬針效，表明神經(jīng)系統(tǒng)是介導(dǎo)針效的充分必要條件。因而穴位是相對(duì)的，體表可以施針的位點(diǎn)與數(shù)量不限于經(jīng)典穴。（2）穴位應(yīng)病現(xiàn)象的機(jī)制是脊髓同節(jié)段和脊神經(jīng)節(jié)同神經(jīng)元支配的內(nèi)臟-軀體相關(guān)的神經(jīng)元性炎癥敏化過(guò)程。對(duì)于內(nèi)臟病癥，體表敏化點(diǎn)是可資選擇的靶向精準(zhǔn)的活化穴。（3）針療作用的3個(gè)基本特點(diǎn)是：針灸的作用性質(zhì)屬機(jī)能調(diào)節(jié)，通過(guò)激勵(lì)自愈力而獲效；穴位作用范圍具有選擇性調(diào)節(jié)和泛調(diào)節(jié)雙重效應(yīng)，分別通過(guò)局部微創(chuàng)、軸突反射、脊髓節(jié)段支配、腦內(nèi)整合及腦輸出等五級(jí)效應(yīng)途徑實(shí)現(xiàn)；針灸的調(diào)節(jié)方式呈雙向性調(diào)衡效應(yīng)，以機(jī)體穩(wěn)態(tài)自動(dòng)控制和適應(yīng)性調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)。大量生物學(xué)實(shí)驗(yàn)已為揭開這些針灸作用之謎提供了多層次多角度的考察與闡釋，并為提高臨床療效提供了新的途徑和啟示?？偨Y(jié)既往豐富的研究結(jié)果，不難看到，針灸機(jī)理的系統(tǒng)性構(gòu)架已經(jīng)呈現(xiàn)，正逐步走向成熟”[3]。

針刺本質(zhì)是促進(jìn)自愈，凡是能夠自愈的疾病都有可能被針刺治愈。

韋爾博士（Dr. Andrew Well）在Spontaneous Healing（《自愈》）這本書中闡述了康復(fù)系統(tǒng)的組成層面：DNA水平、單個(gè)細(xì)胞水平、細(xì)胞聚合成組織、組織聚合成器官、器官聚合成系統(tǒng)，系統(tǒng)層面有循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等[6]。還提到心理領(lǐng)域?qū)ψ杂淖饔?，以及康?fù)奇跡的發(fā)生[6]。

朱兵的《系統(tǒng)針灸學(xué)》前言：應(yīng)該從“系統(tǒng)生理學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)和系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)的角度闡述其科學(xué)基礎(chǔ)”；“針灸的調(diào)整作用已得到古今大量針灸臨床的反復(fù)驗(yàn)證，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)初步揭示這種調(diào)整作用是通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的”；“針灸療法的實(shí)質(zhì)不在于對(duì)抗治療，而在于調(diào)控和整合（中醫(yī)的調(diào)和陰陽(yáng)和西醫(yī)的維持'內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定’）。因此，系統(tǒng)針灸學(xué)研究的重點(diǎn)是集體的調(diào)節(jié)、整合和反饋性控制過(guò)程中的交互作用（cross-talk）；闡述體表刺激對(duì)生物分子、細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)層面彼此之間的相互關(guān)系，以及它們?cè)诩膊r(shí)的變化和治療過(guò)程中的轉(zhuǎn)歸；探討針灸等體表干預(yù)從基因到整體器官功能調(diào)控的機(jī)制（盡管還有漫長(zhǎng)的過(guò)程）”[7]。

這里朱兵提到的分子、細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)，正是人體自愈體系的各個(gè)層面。針刺在自愈的所有層面、所有領(lǐng)域，都有臨床貢獻(xiàn)，也都有理論研究報(bào)道。

中醫(yī)的靈魂在理論[8]，中醫(yī)理論的優(yōu)勢(shì)是看待生命的角度，研究生命的思維模式，治療病癥的非對(duì)抗、順勢(shì)、啟發(fā)自愈方法。

但是中醫(yī)語(yǔ)言帶有哲學(xué)與文學(xué)色彩，如天人相應(yīng)、整體觀等理論。換個(gè)說(shuō)法，人體是一個(gè)開放的巨自動(dòng)系統(tǒng)?！伴_放”就把人與社會(huì)自然聯(lián)系起來(lái)了，“巨自動(dòng)”就承認(rèn)了人是具有自我調(diào)控功能的，內(nèi)部各個(gè)細(xì)胞組織器官系統(tǒng)之間是自動(dòng)聯(lián)系的?！耙磺猩F(xiàn)象都是答復(fù)外來(lái)刺激的表演”[9]，這句話是德國(guó)外科醫(yī)生李克（Dr. Erwin Like）在1930年出版的一本書Das Wunder in der Heilkunde（《醫(yī)學(xué)上的奇跡》）中的一句話。袁冰著作《現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》中就用許多現(xiàn)代語(yǔ)言，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)語(yǔ)言闡述了，以中醫(yī)的思維模式分析研究生命的新生命醫(yī)學(xué)觀。該書中提到：人體是一個(gè)開放的復(fù)雜巨系統(tǒng),既符合中醫(yī)模式，又容易被西方醫(yī)學(xué)理解接受[10]。

西醫(yī)是講理的，只要拿出他們能懂、也承認(rèn)的語(yǔ)言，任何醫(yī)生都理解、能執(zhí)行有效果的具體方案，他們會(huì)相信的。即：堅(jiān)持“可重復(fù)性”原則，誰(shuí)做都行。古今大量的醫(yī)案、治法，都是“個(gè)案”，能否在“可重復(fù)性”上進(jìn)行研究。古今中外對(duì)生命科學(xué)的認(rèn)識(shí)都有共同之處，需要合適的語(yǔ)言溝通。

針刺的根基在臨床，50多年來(lái)針刺在美國(guó)發(fā)展，靠的是臨床療效、患者認(rèn)可。200多年前，西醫(yī)是如何進(jìn)入中國(guó)的？伴隨著宗教及多方位的哲學(xué)文化的輸入、意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的滲透，西醫(yī)進(jìn)入中國(guó)。我很幸運(yùn)，200多年以后能夠站在中醫(yī)文化向西方滲透的時(shí)期。除了醫(yī)學(xué)制高點(diǎn)——針刺效果的西醫(yī)證實(shí)以外，科普也是一個(gè)重要陣地，老百姓其實(shí)最關(guān)心的不僅僅是那些“科研成果”，而是針刺能治什么病，中醫(yī)針灸文化在西方的全面科普值得重視。近年來(lái)針刺機(jī)理研究回歸生物學(xué)實(shí)質(zhì)有許多可喜成就。

劉保延（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院）：影響針灸療效的因素，可以說(shuō)是多方面的，我們經(jīng)常說(shuō)針刺三要素，一是穴位，二是刺激，三是人體的狀態(tài)。我主要談?wù)劰湃怂f(shuō)的“針刺之要在于神”。我認(rèn)為古人如此強(qiáng)調(diào)神在針灸療效中的作用是非常深刻的，是有科學(xué)內(nèi)涵的。

針刺的作用和人體的心理、生理有一種相互的感應(yīng)。針灸的“針（鍼）”字，半邊是“金”，相當(dāng)于用金屬的針進(jìn)行針刺，另外一半“咸”。因此，針灸的作用實(shí)際是刺激的作用和人體心理、生理作用的疊加。這種心理的作用實(shí)際是針灸作用的一個(gè)非常重要的組成部分。所以現(xiàn)在做的很多臨床試驗(yàn)，總想把針灸的這種心理作用排除掉，但在實(shí)際中很難將它排除。因此如何在針灸的療效當(dāng)中調(diào)動(dòng)人體的這種生理和心理的感應(yīng)來(lái)提高療效是一個(gè)非常關(guān)鍵的方面。在研究方面，我們也注意到這些問(wèn)題。前不久美國(guó)和英國(guó)的一些專家所做的一項(xiàng)研究顯示，如果用假針刺或者安慰針刺作對(duì)照，樣本量必須在1 000例以上。這說(shuō)明針刺的作用，包括了心理的作用。所以要把真針灸和假針灸的差異拉開，小的樣本量是很難實(shí)現(xiàn)的。從自身臨床經(jīng)驗(yàn)，也能領(lǐng)悟到這一點(diǎn)。如果用假針刺、假電針等作為對(duì)照，最好是選擇比較重的患者或者中重度的患者，如果選擇輕度的患者，效果往往很難體現(xiàn)。

大家應(yīng)該高度關(guān)注“針灸之要在于治神”這一命題，需要了解針刺、生理、心理是如何整合的，途徑是什么，整合當(dāng)中，它和人體的病變有什么關(guān)系，有很多問(wèn)題值得我們?nèi)ヌ剿?。比如說(shuō)腰背疼痛的疾病，那么人的生理、心理的是如何感應(yīng)的，而對(duì)非疼痛的疾病，它的作用可能就不一樣，這些問(wèn)題需要深入探討。

朱兵（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所）：我談下面5點(diǎn)。（1）不管發(fā)表的論文是陰性結(jié)果，還是陽(yáng)性結(jié)果，如果撇開統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，其臨床效驗(yàn)并沒(méi)有太多差別，統(tǒng)計(jì)學(xué)常常誤導(dǎo)臨床實(shí)際。

（2）即便是陽(yáng)性結(jié)果，有些臨床結(jié)論其實(shí)意義并不大，或者還很有限。例如各種疼痛的臨床觀察，即便在有效（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）的情況下，我們看到對(duì)疼痛緩解的VAS量表，基本改善都在2/10范圍，也就是說(shuō)，疼痛減輕了僅僅1/5，這種結(jié)果即便有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鎮(zhèn)痛效應(yīng)有限。之所以有的研究是陰性的（差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），我們看到數(shù)據(jù)，也有1/10~2/10的VAS值的改善，很多臨床論文的陰性與陽(yáng)性結(jié)果之間往往P值大于或小于0.05，不大可能出現(xiàn)P值小于0.01或0.001的結(jié)果，這種細(xì)微差異的臨床意義不大。

（3）如果我們承認(rèn)針灸的效應(yīng)是刺激了穴位的傳入神經(jīng)所引發(fā)的一系列調(diào)控效應(yīng)，那么影響療效的因素主要注意點(diǎn)應(yīng)該在如何激活穴位組織的感覺(jué)神經(jīng)上，怎樣的刺激能夠引發(fā)更大的神經(jīng)反應(yīng)。一定的手法很重要，但不要過(guò)于藝術(shù)化。

（4）針灸效應(yīng)的機(jī)理研究不要過(guò)度“腦”化，腦是動(dòng)物進(jìn)化的最高產(chǎn)物，對(duì)很多生物的基礎(chǔ)調(diào)控在沒(méi)有腦產(chǎn)生之前必然存在，因此針灸的大多數(shù)調(diào)控的本能是在脊髓下中樞完成的。如果生物沒(méi)有這種本能，就不可能進(jìn)化到有腦的高等生命階段。針灸腦研究的結(jié)果，沒(méi)有能夠闡述針灸效應(yīng)因果關(guān)系的結(jié)論，大多數(shù)只是有些相關(guān)關(guān)系。然而，因果關(guān)系只有一二三，而相關(guān)關(guān)系卻是千百萬(wàn)！

（5）針灸有很多優(yōu)勢(shì)，但也有很多不足。針灸的調(diào)控有效，但也有限，并且個(gè)體與群體之間差異很大。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，個(gè)體差異很小。如嗎啡對(duì)所有人都有效，針灸做不到這一點(diǎn)。

梁繁榮（成都中醫(yī)藥大學(xué)）：針灸科學(xué)研究要始終堅(jiān)持“源于臨床，回歸臨床”的原則，要緊密圍繞臨床需要解決的關(guān)鍵科學(xué)或技術(shù)問(wèn)題開展科學(xué)研究。但由于科研設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)同質(zhì)性、標(biāo)準(zhǔn)化，其研究方案和臨床實(shí)際效果存在較大的差距，科研結(jié)果難以全面反映臨床實(shí)際情況。一方面，臨床存在大量不確定因素，尤其是針灸臨床強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，患者個(gè)體差異很大。另一方面，以往的研究結(jié)果也不一定能解決目前的臨床問(wèn)題。再加上針灸療效的獲得是由多種因素決定的。根據(jù)多年的臨床實(shí)踐體會(huì)，結(jié)合針灸前輩們的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為影響針灸臨床療效的因素非常復(fù)雜，主要有以下10個(gè)方面。

（1）理論指導(dǎo)因素：針灸臨床療效的提高與醫(yī)生高水平的理論掌握和應(yīng)用密切相關(guān)，針灸臨床醫(yī)生必須系統(tǒng)掌握扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，中醫(yī)理論主要包括陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等，尤其是經(jīng)絡(luò)腧穴理論。同時(shí)也應(yīng)該具有一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尤其神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)等。

（2）辨證診斷因素：針灸治病應(yīng)以“經(jīng)絡(luò)辨證為主線，部位辨證為重點(diǎn)”，尤其要重視病變部位，以及正邪盛衰之間的關(guān)系，所以經(jīng)絡(luò)辨證理論、八綱辨證理論、臟腑辨證理論準(zhǔn)確應(yīng)用與否，直接影響針灸臨床療效。

（3）精神心理因素：七情等致病因素也是影響針灸臨床療效的一項(xiàng)重要因素。作為醫(yī)者要精神集中、全神貫注、手如握虎、屬意病者。醫(yī)患雙方均應(yīng)保持良好精神狀態(tài)，是提高針灸療效的又一因素。

（4）選穴處方因素：“凡欲行針須審穴”“百癥俞穴，再三用心”。選好腧穴，直接關(guān)系到針灸臨床療效。針灸處方的取穴原則是“循經(jīng)取穴”。常用的有局部取穴、遠(yuǎn)道取穴、按腧穴的特殊作用取穴、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)取穴、結(jié)合科研成果取穴等。依針灸療法的特點(diǎn)，選穴方法上又有“以病定腧”“以痛定腧”等。

（5）操作手法因素：“用針之類，在于調(diào)氣”“氣至而有效”，針刺得氣是提高療效的重要因素。在諸多決定和影響針灸療效的因素中，針刺手法是起主導(dǎo)作用的因素之一。針灸操作手法不同對(duì)機(jī)體的效應(yīng)也不同，不同的疾病宜用不同手法。針灸操作方法很多，各種方法都有其具體的操作過(guò)程及嚴(yán)格的要求，臨床上根據(jù)病情，選用合適的方法。

（6）針灸器具因素：針灸器具包括針具和灸具，針具又可分為毫針、三棱針、火針、皮膚針、皮內(nèi)針、針刀等，灸具又可分為艾炷、艾條、溫灸器等，每種針灸器具都有自己的適應(yīng)范圍。因此，同一種疾病采用不同的針灸器具會(huì)產(chǎn)生不同的療效，選用不當(dāng)往往會(huì)影響療效。

（7）治療時(shí)機(jī)因素：把握治療時(shí)間，也是提高針灸療效的重要因素。除子午流注針?lè)ò磿r(shí)取穴外，急性病應(yīng)及時(shí)早期治療；周期性發(fā)作的病變，發(fā)作前施術(shù)療效好，疼痛有規(guī)律，應(yīng)選擇疼痛前針刺；還有一些發(fā)熱病變、哮喘、某些神志類疾病、保胎安胎等，都應(yīng)選擇具體治療時(shí)間治療。針刺時(shí)間長(zhǎng)短也是影響療效的因素之一。

（8）個(gè)體差異因素：個(gè)體差異一般主要指受針者的功能狀態(tài)而言，包括生理、心理、病理、遺傳等因素不同的功能狀態(tài)，對(duì)同一針?lè)ǔ尸F(xiàn)不同反應(yīng)。如體質(zhì)不同、病變性質(zhì)不同、敏感度不同、耐受性不同，則同是使用補(bǔ)法，有些引起補(bǔ)的效應(yīng)，有些卻起不到補(bǔ)的效應(yīng)。正因?yàn)閭€(gè)體差異的存在，所以針刺手法有著較大的靈活性和相對(duì)性，在臨床上，根據(jù)特殊功能狀態(tài)和各自的差異，制定相適宜的針灸方案，是提高針灸療效的又一因素。

（9）地理環(huán)境因素：由于人們的生活環(huán)境差別較大，北部多寒冷、南部多潮濕、西部多干燥、東部多風(fēng)，這不僅造成了許多地方病，同時(shí)也對(duì)許多疾病的治療產(chǎn)生了影響。仍以痹證為例，北方寒痹者較多、南方濕痹者較多、東方風(fēng)痹較多。而患者處在相應(yīng)的環(huán)境中，也直接影響治療效果，若改變了生活環(huán)境，療效也相應(yīng)改變。如濕痹者來(lái)到干燥清爽的環(huán)境中，其治療效果會(huì)得到明顯提高。

（10）季節(jié)氣候因素：人與自然是相適應(yīng)的，不同的季節(jié)會(huì)出現(xiàn)與季節(jié)相應(yīng)的多發(fā)病。同一種疾病發(fā)生在不同的季節(jié)，也會(huì)影響該病的療效。如痹證，如果發(fā)生在干燥溫暖的季節(jié)，采用針灸治療療效及預(yù)后均較好；如發(fā)生在寒冷或暑濕季節(jié)，療效則較差。周圍性面神經(jīng)炎發(fā)生在天氣轉(zhuǎn)暖的季節(jié)，療效相對(duì)較好，療程相對(duì)較短；發(fā)生在天氣轉(zhuǎn)冷的季節(jié)，療效則相對(duì)較差，療程相對(duì)較長(zhǎng)。

金觀源（國(guó)際系統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所）：我從系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度談針灸效應(yīng)的影響因素。其實(shí)，我在《臨床針灸反射學(xué)》[11-12]（北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004年；清華大學(xué)出版社，2017年）中已經(jīng)大篇幅地在“影響針灸療效的因素”與“提高針灸療效的對(duì)策”的標(biāo)題下論述了相關(guān)內(nèi)容，這些是我在53年的針灸臨床實(shí)踐中逐步積累的經(jīng)驗(yàn)或形成的觀點(diǎn)，有興趣的同道可參見(jiàn)拙著?，F(xiàn)我從系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度簡(jiǎn)單地總結(jié)一下。

從系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看待針灸的作用原理，人體是由多個(gè)、多層次內(nèi)穩(wěn)態(tài)組成的超穩(wěn)定復(fù)雜系統(tǒng)。體表是該系統(tǒng)與外環(huán)境相互作用的主要界面（interface）之一。針灸作為一種中醫(yī)外治法，其治療效應(yīng)主要是通過(guò)體表刺激對(duì)機(jī)體輸入干預(yù)信息而實(shí)現(xiàn)的。

（1）針灸的干預(yù)刺激是非特異性的，且十分微弱，為了有較大的刺激信息量被輸入機(jī)體，體表的敏感性與刺激部位的相對(duì)特異性變得十分關(guān)鍵?；颊唧w表的敏感性決定了機(jī)體對(duì)針灸刺激信息輸入機(jī)體的阻力大小，或者說(shuō)信息通道的閾值大小，而刺激部位的重要性在于該信息通道的長(zhǎng)短，只有選取了與病位具有短路鏈接的輸入部位（我們稱為反映點(diǎn)，或敏化點(diǎn)、壓痛點(diǎn)，包括了古人所稱經(jīng)穴或奇穴的大部分），才可能最有效地輸入刺激信息，去獲取最大的刺激效應(yīng)。

（2）由于針灸的刺激信息十分微弱，針灸期間患者的精神狀態(tài)或外環(huán)境的其他信息都可以明顯干擾針灸治療信息的輸入。如舒適安靜的環(huán)境與患者的放松等均有利于非特異性微弱針灸信息的輸入而提高療效。甚至醫(yī)生的言語(yǔ)與態(tài)度都比實(shí)施其他療法時(shí)顯得更具有安慰性。這也是“治神”對(duì)于針灸治病重要性的一種表現(xiàn)。

（3）由于針灸治病時(shí)沒(méi)有任何外加藥物的注射，針灸的所有效應(yīng)顯然都是通過(guò)激發(fā)或促進(jìn)患者的自愈機(jī)制實(shí)現(xiàn)的，我們稱其為針灸的公理之一。以針刺鎮(zhèn)痛為例，無(wú)論是脊髓同神經(jīng)節(jié)段的“閘門機(jī)制”的激發(fā)，還是各種內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的產(chǎn)生或水平的提高，它們平時(shí)沒(méi)有針刺時(shí)也都會(huì)發(fā)生，不過(guò)在針刺條件下表現(xiàn)得更為明顯而已。再以針刺抗炎為例，人體具有自動(dòng)消炎的機(jī)制（稱為“炎癥反射”），是近十年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最重要的科研成果之一。針灸可以通過(guò)兩方面途徑來(lái)強(qiáng)化這種自愈機(jī)制：一是針刺的感覺(jué)性刺激傳入通過(guò)激發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、交感和副交感神經(jīng)通路來(lái)調(diào)節(jié)免疫功能；二是針刺作為體表組織的一種微創(chuàng)刺激，誘導(dǎo)或強(qiáng)化機(jī)體自身的炎癥反射來(lái)實(shí)現(xiàn)。《世界針灸雜志（英文版）》2019年第1期發(fā)表的《針刺的抗炎作用及其鎮(zhèn)痛意義》[13]一文中包含了下圖（見(jiàn)圖3），我在這張圖中概括了針刺鎮(zhèn)痛的各種機(jī)理，以及針刺鎮(zhèn)痛與針刺抗炎之間的關(guān)系。

圖3  針刺抗炎和鎮(zhèn)痛的原理圖[13]

下面以針刺治療慢性炎癥引起的慢性膝痛為例，分析針刺局部是如何打破僵局而促進(jìn)自愈的。在慢性關(guān)節(jié)炎時(shí)，局部的炎癥與抗炎機(jī)制已經(jīng)建立了平衡態(tài)，這時(shí)再對(duì)膝關(guān)節(jié)囊及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)組織實(shí)施針刺（如犢鼻或膝眼穴），可以給中樞傳入新的刺激或損傷信息，誘發(fā)新的抗炎過(guò)程，當(dāng)抗炎“援兵”到達(dá)刺激部位時(shí)，就攻擊局部原有病灶，打破原有的炎癥-抗炎平衡?？傊槾炭梢酝ㄟ^(guò)促進(jìn)或強(qiáng)化機(jī)體多種自愈機(jī)制而實(shí)現(xiàn)各種治病效應(yīng)。

（4）由于針灸效應(yīng)都是通過(guò)促進(jìn)自愈實(shí)現(xiàn)的，要鑒別“促進(jìn)”或“強(qiáng)化”二字變得至關(guān)重要。除大樣本、隨機(jī)對(duì)照觀察、比較長(zhǎng)期療效的方法外，觀察瞬時(shí)療效（尤其對(duì)疼痛癥狀）顯得更為直接、明了，但不是所有癥狀都能瞬時(shí)進(jìn)行比較的。另一試驗(yàn)方法是選擇體表反映點(diǎn)刺激，因?yàn)樗梢栽龃筝斎氪碳ば畔⒘炕蚩s短信息通道，是提高針刺刺激效應(yīng)、拉大其與自愈效應(yīng)之間差距的有效方法，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中值得推薦。

李永明（美國(guó)中醫(yī)藥針灸學(xué)會(huì)）：針灸臨床需要解決的幾個(gè)基本問(wèn)題：扎在哪、怎么扎、針具、扎誰(shuí)、誰(shuí)扎、復(fù)合治。下面就目前針灸臨床研究最為困惑的3個(gè)臨床問(wèn)題提出相應(yīng)的背景、假說(shuō)、解釋及試驗(yàn)證明方法。具體內(nèi)容參見(jiàn)發(fā)表在《中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》的《集腋成裘，聚沙成塔——關(guān)于美國(guó)針灸醫(yī)學(xué)發(fā)展的對(duì)話》[14-15]。

（1）針灸愈合作用假說(shuō)[14]：針灸療法雖然在西方廣泛應(yīng)用已經(jīng)近半個(gè)世紀(jì)，但在針灸治療適應(yīng)證方面，到目前為止，中西醫(yī)生及臨床科研學(xué)者尚不能達(dá)成共識(shí)。近年來(lái)隨著應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法研究針灸臨床療效報(bào)告的增加，針灸可治療的病癥還在不斷擴(kuò)大。然而，這些“官方”或“循證”認(rèn)定的針灸適應(yīng)證，無(wú)論在范圍還是在種類方面，同東西方針灸醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)歷史文獻(xiàn)記載、經(jīng)典針灸教科書所述及患者的反饋并不一致，更得不到廣大臨床針灸師的認(rèn)同，令學(xué)術(shù)界困惑。

對(duì)針灸適應(yīng)證的不同觀點(diǎn)的主要原因是研究者并沒(méi)有按照針灸治療疾病的原理認(rèn)知針灸。如果按照當(dāng)前的思路，遵循西醫(yī)對(duì)疾病診斷和分類方法，逐個(gè)驗(yàn)證針灸對(duì)每個(gè)疾病甚至癥狀的療效，不但耗時(shí)費(fèi)資，在醫(yī)理上也有所不通。因此，我提出按照針灸治療疾病原理驗(yàn)證臨床效果的方法，供臨床研究參考。

針灸的最主要醫(yī)療作用是激發(fā)或促進(jìn)人體的自愈功能。所以，凡是能夠通過(guò)人體自愈機(jī)制得到改善或康復(fù)的病癥，都有可能受益于針灸治療。也就是說(shuō)，針灸療法是通過(guò)增強(qiáng)人體的自愈機(jī)制改善、治療或預(yù)防各種病癥。此假說(shuō)試圖解釋為什么針灸治療有效疾病范圍十分廣泛，并回答針灸到底可以治療哪些病癥的問(wèn)題。

此假說(shuō)并非僅通過(guò)臨床試驗(yàn)即可證實(shí)，還需要通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究揭示針灸對(duì)人體生理和病理機(jī)制的影響。證實(shí)針灸對(duì)人體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和平衡作用，以及針灸對(duì)組織再生、炎癥反應(yīng)、血液流變、損傷修復(fù)、條件反射、精神康復(fù)、安慰劑效應(yīng)及其他同人體自愈功能有關(guān)的機(jī)制的影響。最終通過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證明針灸對(duì)各種疾病的真實(shí)療效，為針灸在臨床的廣泛應(yīng)用找到科學(xué)依據(jù)。

（2）泛穴現(xiàn)象假說(shuō)[15]：近年來(lái)，在西方完成的隨機(jī)對(duì)照針灸治療試驗(yàn)中，“對(duì)照穴位”通常有兩種選擇：非治療穴位、非穴位。令研究者沒(méi)有想到和針灸界不解的是，在治療某些臨床常見(jiàn)疾病的對(duì)照試驗(yàn)中，針刺“對(duì)照穴位”治療某些病癥同針刺特異治療穴位同樣有效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這樣的結(jié)果更是挑戰(zhàn)傳統(tǒng)針灸理論的價(jià)值，質(zhì)疑穴位及經(jīng)絡(luò)的特異性，是一個(gè)中醫(yī)針灸界不得不面對(duì)的問(wèn)題。

我認(rèn)為解釋這個(gè)現(xiàn)象需要重新回顧人體表面的穴位現(xiàn)象。關(guān)于人體表面穴位的數(shù)目，中醫(yī)古典文獻(xiàn)記載的穴位共有409個(gè)，然而，已經(jīng)正式報(bào)道的軀體穴位加之局部穴位總數(shù)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)千個(gè)，還不包括臨床常用的“阿是穴”。許多有經(jīng)驗(yàn)的針灸師都有這樣的體會(huì)，在某些情況下，針刺患者的“非穴位點(diǎn)”也可以取得很好的臨床效果。至少在理論上講，人體表面已經(jīng)很少有不是穴位的地方了。如果此說(shuō)法成立，用人體表面“非穴位點(diǎn)”做“對(duì)照穴位”進(jìn)行臨床針刺試驗(yàn)很可能是誤用，其結(jié)果當(dāng)另做解釋。

“人體無(wú)處不是穴”可能是一種普遍的生理現(xiàn)象，也就是說(shuō)，針刺人體皮膚表面的任何部位都有可能產(chǎn)生一定的針刺生物學(xué)效應(yīng)或起到治療作用。傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和穴位理論對(duì)臨床選穴和針刺實(shí)施具有指導(dǎo)價(jià)值，但不能說(shuō)“非穴位點(diǎn)”就沒(méi)有治療作用。治療某種病癥的針刺療法可以是多樣的，臨床中“同癥異刺”都可能有效就是證明。這個(gè)假說(shuō)可以解釋為什么在臨床試驗(yàn)中針刺體表“非穴位”同樣可以產(chǎn)生一定療效的現(xiàn)象，還可以解釋為什么在東西方針灸臨床實(shí)踐中有多種針灸理論并存。

泛穴現(xiàn)象假說(shuō)的證明需要基礎(chǔ)和臨床研究的密切結(jié)合。在基礎(chǔ)研究方面，首先需要找出針刺穴位所能誘發(fā)的生理現(xiàn)象、客觀指標(biāo)及主觀指標(biāo)，然后廣泛測(cè)試針刺人體表面的穴位和非穴位點(diǎn)，比較各點(diǎn)的差異。臨床研究可以用穴位和非穴位對(duì)照治療某些疾病，用隨機(jī)對(duì)照雙盲或單盲的方法探討針刺不同部位的區(qū)別和共同之處。其實(shí)，許多西方針灸臨床對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告已經(jīng)提供了海量數(shù)據(jù)可作為回顧性研究參考。

（3）“硬針灸”和“軟針灸”的假說(shuō)[15]：西方現(xiàn)在廣泛流行的針刺療法，在針具、選穴、手法、療程、適應(yīng)證等許多方面同傳統(tǒng)中國(guó)針刺療法（包括在中國(guó)現(xiàn)行的針灸方法）已經(jīng)有了很大的區(qū)別。不了解這些差別，不認(rèn)真研究這些差別各自的臨床價(jià)值，有可能對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果做出錯(cuò)誤的解讀并得出誤導(dǎo)的結(jié)論，也不利于為患者選擇最佳的針灸療法。

“硬針灸”是指?jìng)鹘y(tǒng)中國(guó)針灸，特點(diǎn)是重視經(jīng)絡(luò)和手法，取穴較少，強(qiáng)調(diào)針感，治療時(shí)患者不一定入靜，使用比較粗和長(zhǎng)的針灸針，反復(fù)消毒使用，一般無(wú)需針管；“軟針灸”是指目前在西方比較流行的針灸方法，部分源自日本針灸，特點(diǎn)是重視取穴的方便，并不十分強(qiáng)調(diào)手法和針感，取穴較多，患者在針灸時(shí)需要躺臥入靜，使用比較細(xì)和短的一次性針灸針，多采用針管輔助進(jìn)針。

“軟針灸”安全性高，較容易為患者接受，在治療中加入了“入靜”和“放松”等因素，治療某些病癥的療效很可能不低于硬針灸。“硬針灸”已經(jīng)經(jīng)過(guò)了多年臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，對(duì)需要強(qiáng)刺激的患者可能療效更好，能充分發(fā)揮針灸師手法的作用，有較多的文獻(xiàn)支持。兩種療法對(duì)一些疾病的療效可能會(huì)有所不同，很可能是各有所長(zhǎng)?！败涐樉摹边€有可能強(qiáng)化了“安慰劑”的療效，在臨床試驗(yàn)中比較難以檢測(cè)出同“安慰劑”治療的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

“硬針灸”和“軟針灸”的假說(shuō)可以解釋為什么在西方進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果同傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論和實(shí)踐有很大差異。“硬針灸”和“軟針灸”的比較研究具有現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)的臨床意義。可以先從調(diào)查東西方臨床醫(yī)生針刺治療差別開始，然后設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，比較兩種針灸療法治療不同疾病的療效，以及同“安慰劑”的差異。最后回答什么針灸療法更適合什么樣的病癥這個(gè)臨床實(shí)踐問(wèn)題，或許能夠解釋當(dāng)前西方臨床針灸試驗(yàn)結(jié)果造成的一些困惑。

（未完待續(xù)）