《Journal of Neurosurgery :Pediatrics 》雜志 2021年9月 10日在線發(fā)表美國(guó) Mallinckrodt Institute of Radiology的David C Lauzier, Ananth K Vellimana, Arindam R Chatterjee,等撰寫的《病變的回歸:對(duì)1134例經(jīng)血管造影證實(shí)治愈的兒科動(dòng)靜脈畸形的薈萃分析。Return of the lesion: a meta-analysis of 1134 angiographically cured pediatric arteriovenous malformations 》（doi: 10.3171/2021.6.PEDS21227.）。

目的:

除非得到充分治療，腦動(dòng)靜脈畸形(AVMs)攜帶有破裂的風(fēng)險(xiǎn)和隨后的致死致殘率。兒科患者的動(dòng)靜脈畸形在閉塞后偶爾會(huì)復(fù)發(fā)。本研究的目的是確定兒童中血管造影證實(shí)閉塞后AVM復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

兒童顱內(nèi)出血與高致死致殘率有關(guān)。腦動(dòng)靜脈畸形(AVMs)是兒童腦出血的常見病因。AVM破裂的可能性可以通過顯微外科切除、立體定向放射外科、血管內(nèi)栓塞和多模式治療來降低。導(dǎo)管血管造影是表征AVM結(jié)構(gòu)和確認(rèn)治療后AVM閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)（Catheter angiography is the gold standard for characterization of AVM architecture and confirmation of AVM obliteration following treatment.）。然而，已知兒科患者經(jīng)確認(rèn)閉塞后的 AVM會(huì)有復(fù)發(fā)。雖然已經(jīng)提出了幾種機(jī)制，但尚不明確AVM復(fù)發(fā)的原因。由于復(fù)發(fā)性動(dòng)靜脈畸形可能破裂，在兒童確診閉塞后量化動(dòng)靜脈畸形的復(fù)發(fā)率對(duì)管理長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。以往量化這一復(fù)發(fā)率的努力因納入小的或過時(shí)的病例系列、排除放射外科、或將復(fù)發(fā)和殘余AVM合并（comingling of recurrent and residual AVMs）而受到限制。

在這項(xiàng)工作中，我們回顧了我們中心的復(fù)發(fā)情況，并將這些發(fā)現(xiàn)納入綜合薈萃分析，以嚴(yán)格量化兒童血管造影證實(shí)閉塞后AVM的復(fù)發(fā)率。

方法:

在我們中心，AVM的管理是由一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在個(gè)案的基礎(chǔ)上決定的，考慮因素包括AVM的形態(tài)、位置、引流和癥狀學(xué)。顯微外科和立體定向放射外科通常作為獨(dú)立的治療方法，而血管內(nèi)栓塞通常作為大的或難以接近的病變的輔助治療方法。在這個(gè)隊(duì)列中，手術(shù)治療的AVMs通常通過術(shù)中和治療后1年的血管造影來確認(rèn)完全切除。經(jīng)放射外科治療的AVMs通常在治療2年后使用MRI和導(dǎo)管血管造影進(jìn)行隨訪。在我院治療的AVMs兒科患者通常在確診閉塞后1年內(nèi)進(jìn)行額外的導(dǎo)管血管造影，通常在他們21歲生日(their 21st birthdays）之前進(jìn)行一到兩次。無創(chuàng)成像(MRI, CTA)提示AVM復(fù)發(fā)，可在需要時(shí)建議額外的導(dǎo)管血管造影。

從前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)中確定在單中心治療的連貫的（Consecutive ）兒童動(dòng)靜脈畸形。治療后血管造影證實(shí)為動(dòng)靜脈畸形閉塞的患者也包括在本研究中。AVM復(fù)發(fā)與患者或手術(shù)因素之間的關(guān)系采用雙尾Fisher精確檢驗(yàn)（the two-tailed Fisher exact test）或Mann-Whitney U檢驗(yàn)(Mann-Whitney U-test)進(jìn)行特征分析。使用PubMed、Scopus、Embase和Clarivate Web of Science進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，確定檢索標(biāo)準(zhǔn)，并將符合條件的研究與該研究隊(duì)列一起納入薈萃分析。在采用隨機(jī)效應(yīng)模型的研究中，采用95%置信區(qū)間(CI)匯總AVM閉塞術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

結(jié)果:

67例動(dòng)靜脈畸形經(jīng)導(dǎo)管血管造影證實(shí)為閉塞。該隊(duì)列包括35例男性兒童和32例女性兒童，中位年齡為12歲(IQR 9歲-15歲)。最初臨床表現(xiàn)為出血的占67.2%(45/67)，意外偶發(fā)的（incidental）占20.9%(14/67)，其他癥狀的占11.9%(8/67)。中位隨訪顯像時(shí)間為37個(gè)月(IQR 12.5-86個(gè)月)，共299.2例患者-年。表1提供了患者和AVM特征。

表1。在我中心治療，隨后經(jīng)血管造影證實(shí)為閉塞的兒童和動(dòng)靜脈畸形的特點(diǎn)。

10.4%(7/67)的AVMs經(jīng)血管造影證實(shí)閉塞后復(fù)發(fā)。AVMs首次治療時(shí)復(fù)發(fā)的中位患者年齡為8歲(IQR為6-9.5年)，從閉塞到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為53個(gè)月(IQR為32-64.5月)。6例無癥狀復(fù)發(fā)，1例伴有癲癇發(fā)作。6例復(fù)發(fā)位置與原來的(the origical)AVM相同，1例復(fù)發(fā)位置較淺但與原來的AVM相鄰（1 was located more superficially but contiguous with the original AVM）。幕上和幕下AVMs復(fù)發(fā)率分別為9.3%(5/54)和15.4% (2/13)(p = 0.61)。7例復(fù)發(fā)患者中有6例接受了再次治療，所有再次治療的AVMs均表現(xiàn)優(yōu)隨后的閉塞，沒有再次復(fù)發(fā)。AVM復(fù)發(fā)的患者在初始治療時(shí)明顯比無復(fù)發(fā)的患者年輕(p = 0.002)。在我們的地方性隊(duì)列中，除了年齡，沒有其他患者或其他AVM因素與復(fù)發(fā)相關(guān)。圖1為典型患者的影像。

圖1。A: 10歲女性患者伽瑪?shù)斗?/span>射外科治療前的血管造影顯示右側(cè)額后區(qū)有1x1cm AVM，伴早期引流靜脈(箭頭)。B:治療后三年的血管造影顯示放射外科治療后AVM和早期靜脈引流完全閉塞。C:治療后8年血管造影顯示AVM復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)早期引流靜脈(箭頭)。D:再治療四年后的血管造影顯示放射外科治療后AVM和早期靜脈引流完全閉塞。

在作者中心治療的兒科動(dòng)靜脈畸形（AVM）中，10.4%(7/67)的AVM在血管造影確認(rèn)閉塞后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的AVMs患者明顯比未復(fù)發(fā)的患者年輕(p = 0.002)。在對(duì)納入1134例患者的24項(xiàng)研究的薈萃分析中，復(fù)發(fā)率為4.8% (95% CI 3.0%-6.7%)。放射外科治療后AVM的復(fù)發(fā)率為0.7% (95% CI 0%-1.6%)，明顯低于顯微手術(shù)后的8.5% (95% CI 5.0%-12.0%)。

討論

在這項(xiàng)研究工作中，我們回顧了在我們醫(yī)院治療的兒科動(dòng)靜脈畸形，并將其納入一項(xiàng)綜合薈萃分析，以量化血管造影證實(shí)動(dòng)靜脈畸形閉塞后的復(fù)發(fā)率。在我們的隊(duì)列中復(fù)發(fā)率為10.4%，復(fù)發(fā)的患者明顯比未復(fù)發(fā)的患者年輕。從閉塞到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為53個(gè)月，大多數(shù)復(fù)發(fā)是偶然發(fā)生的，是由于常規(guī)治療后監(jiān)測(cè)而發(fā)現(xiàn)的。在我們對(duì)1134例AVMs的薈萃分析中，總復(fù)發(fā)率為4.8% (95% CI 3.0% -6.7%)。

圖2。薈萃分析研究選擇策略的PRISMA圖。

在我們的地區(qū)性隊(duì)列復(fù)發(fā)率與由Copelan等迄今為止最大的系列的點(diǎn)估計(jì)(point estimate)相同。在我們的薈萃分析中，復(fù)發(fā)率較低，但也與在較早的薈萃分析或系統(tǒng)綜述報(bào)告的復(fù)發(fā)率2.2%和9.5%相符。總之，我們認(rèn)為這些結(jié)果要求對(duì)已治療的兒童AVMs進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)（mandate attentive surveillance）。我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)復(fù)發(fā)是通過常規(guī)監(jiān)測(cè)檢測(cè)到的，這進(jìn)一步支持了這種需要。然而，復(fù)發(fā)的患者比未復(fù)發(fā)的患者更年輕，這表明監(jiān)測(cè)的必要性可能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減少。尚不完全清楚兒童患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高的原因，但可能與這些患者不成熟的血管系統(tǒng)或循環(huán)血管生成生長(zhǎng)因子的特性有關(guān)。

除了總體復(fù)發(fā)率的主要結(jié)果外，我們?cè)u(píng)估了潛在危險(xiǎn)因素對(duì)AVM復(fù)發(fā)的影響作為次要結(jié)果。這些次要結(jié)果應(yīng)被視為探索性的，但可能提供有用的見解。特別有趣的是，我們的薈萃分析顯示，基于治療方式的復(fù)發(fā)率不同，顯微手術(shù)的復(fù)發(fā)率大約是放射外科的12倍。這種差異可能是由幾個(gè)原因造成的。首先，與顯微手術(shù)相比，放射外科的患者選擇可能受到病變特征的影響，這些特征也影響復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。第二，放射外科治療中分期治療和AVM的延遲閉塞可能導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)被報(bào)道為AVM殘余。最后，治療方式本身可能會(huì)影響復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，放射外科治療可能會(huì)減少AVM組織周圍的新生血管，而栓塞可能會(huì)促進(jìn)AVM復(fù)發(fā)。這些假設(shè)與我們的觀察結(jié)果一致，包括單獨(dú)栓塞AVMs的高復(fù)發(fā)率，雖然我們要警告說，這一估計(jì)來自一個(gè)小的患者亞組，并受到單篇報(bào)道11例栓塞AVMs中8例復(fù)發(fā)的影響。

表2。關(guān)鍵薈萃分析亞組的復(fù)發(fā)率。

圖3。薈萃分析中顯示血管造影確認(rèn)閉塞后AVM復(fù)發(fā)率的森林圖。Ev/Trt =事件/治療。

我們的工作有幾個(gè)與這類研究共同的局限性。首先，由于我們的研究采用回顧性設(shè)計(jì)，沒有強(qiáng)制的影像學(xué)隨訪時(shí)間表或時(shí)間，從而可能限制了對(duì)治療多年后復(fù)發(fā)的檢測(cè)。我們的影像學(xué)隨訪也阻礙了對(duì)復(fù)發(fā)時(shí)間的精確確定，因?yàn)槲覀冴?duì)列中的大多數(shù)在監(jiān)測(cè)影像學(xué)上復(fù)發(fā)者并無癥狀表現(xiàn)。其次，在我們的地區(qū)性隊(duì)列中，對(duì)亞組分析的統(tǒng)計(jì)能力有限。第三，雖然本研究中納入的所有動(dòng)靜脈畸形均經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)證實(shí)為閉塞，但部分切除的動(dòng)靜脈畸形行術(shù)中血管造影術(shù)，其敏感性可能低于雙平面神經(jīng)介入造影。最后，在文獻(xiàn)中可能存在發(fā)表偏倚，盡管我們?cè)噲D通過排除少于5例患者的病例報(bào)告和病例系列來減輕這一偏倚來源。

結(jié)論:

在兒童中閉塞的腦動(dòng)靜脈畸形常見復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)在年幼的兒童和顯微手術(shù)后更為常見。

 大約4.8%的兒科患者在最的血管造影證實(shí)閉塞后出現(xiàn)治療后AVM復(fù)發(fā)。放射外科治療后AVM的復(fù)發(fā)率可能特別低。需要進(jìn)一步的研究來確定AVM復(fù)發(fā)的具體機(jī)制，并確定治療后成像監(jiān)測(cè)的最佳時(shí)間安排和持續(xù)時(shí)間（the optimal schedule and duration）。