作者 ：  楊澄清

病史回顧：

患者，女，27歲。間斷咳嗽20天入院。患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，咳少許白色泡沫痰，偶咳少許黃膿痰，偶伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴乏力，無納差，無咯血、盜汗，無胸悶、胸痛、氣促，無體重下降，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無端坐呼吸及下肢浮腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，可平臥入睡，為求診治，于2017.7.11就診于當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院，拍胸部CT提示'雙肺彌漫性粟粒樣、點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀密度增高影，病灶密度不均，邊緣模糊'，予以口服抗感染、止咳祛痰等藥物治療4天，無發(fā)熱，咳嗽有減輕，懷疑“肺結(jié)核”轉(zhuǎn)診我院。

既往史：慢性淺表性胃炎9年，未規(guī)律治療。膽囊結(jié)石1年，未治療。否認(rèn)肺結(jié)核，高血壓、糖尿病、肝炎等其他病史。否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)煙酒史。職業(yè)教師，上課使用粉筆。

體  檢：體溫36.4℃,脈搏:103次/分,呼吸:20次/分,血壓:127/83mmHg，神志清楚、步入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，頸軟、胸廓無畸形、雙肺叩清音，未聞及明顯干濕性羅音，心率103次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），雙腎區(qū)叩擊痛（-），腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，雙下肢不腫，克布氏征（-）。

輔助檢查：血常規(guī)正常，肝腎功能電解質(zhì)正常，ESR正常，hcrp正常，PCT正常，凝血功能正常，腫瘤標(biāo)志物6項(xiàng)正常，結(jié)核抗體陰性，PPD陰性，結(jié)核蛋白芯片陰性，G+Gm陰性。ACE正常.HBV,HCV,HIV,梅毒陰性。心電圖正常，心臟彩超正常。肝膽脾雙腎彩超正常。支氣管鏡提示支氣管炎？灌洗液STB陰性3次，TBDNA陰性，TB-RNA陰性，Xpert陰性，普培陰性，真菌培養(yǎng)陰性，灌洗液細(xì)胞學(xué)見不少纖毛柱狀上皮細(xì)胞。

2017年7月17日HRCT

病史小結(jié)：

1. 年輕女性，教師，長期使用粉筆上課 

2. 咳嗽20天，少痰，曾偶有低熱

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查包括常規(guī)檢查、結(jié)核相關(guān)檢查、腫瘤相關(guān)檢查、真菌均陰性。支氣管鏡無異常，灌洗液相關(guān)病源微生物及細(xì)胞學(xué)未見異常

4. 胸部HRCT顯示雙肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)影

從患者病史小結(jié)歸納患者的鑒別診斷點(diǎn)為雙肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)鑒別診斷

HRCT對于彌漫性結(jié)節(jié)性肺部疾病評估具有重要意義。主要根據(jù)結(jié)節(jié)的幾種表現(xiàn)特征包括結(jié)節(jié)的上下肺分布，結(jié)節(jié)的形態(tài)和密度、與肺組織結(jié)構(gòu)相關(guān)的特定部位分布進(jìn)行評估。

1. 結(jié)節(jié)基于上下肺分布的鑒別診斷

   2.結(jié)節(jié)基于結(jié)節(jié)形態(tài)的鑒別診斷

   3.結(jié)節(jié)與肺組織結(jié)構(gòu)相關(guān)的特征分布部位

在HRCT上，小結(jié)節(jié)有3種可區(qū)分的特定分布的類型：1）淋巴管周分布；2）隨機(jī)分布；3)小葉中心性分布。識別這3種分布類型為判斷結(jié)節(jié)性肺部疾病HRCT的基礎(chǔ)。

正常次級肺小葉解剖

淋巴管周分布：

隨機(jī)分布：

小葉中心分布：

支氣管疾?。簶溲空鳎?br>

特定分布的鑒別診斷：

基于HRCT小結(jié)節(jié)分布類型的分析步驟：

學(xué)習(xí)了彌漫性肺小結(jié)節(jié)HRCT鑒別診斷相關(guān)知識后，我們開始實(shí)踐：

1. 患者屬于多發(fā)結(jié)節(jié)，首先看是否有胸膜下結(jié)節(jié)，此患者可見胸膜下結(jié)節(jié)，排除小葉中心性分布，仔細(xì)分辨患者結(jié)節(jié)特點(diǎn)為彌漫性分布，并無支氣管周圍小葉間隔以及胸膜下分布優(yōu)勢，綜合考慮隨機(jī)分布結(jié)節(jié)。

   

2. 隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，主要考慮血源性轉(zhuǎn)移或播散，包括腫瘤血源性轉(zhuǎn)移及感染血源性播散，在感染血源性播散主要為粟粒性結(jié)核與粟粒性真菌病。故目前鑒別診斷主要為：肺轉(zhuǎn)移癌及粟粒性結(jié)核與粟粒性真菌病。

3. 我們再看患者結(jié)節(jié)上下肺分布情況：具有下肺分布優(yōu)勢，血源性轉(zhuǎn)移可能性大，但粟粒性肺結(jié)核與粟粒性真菌感染具有不確定，常上肺分布為主，但也可以下肺分布為主。
   

   

4. 再看結(jié)節(jié)形態(tài)，整體患者肺結(jié)節(jié)形態(tài)邊界清楚（外院CT報(bào)告邊界模糊，HRCT顯示結(jié)節(jié)邊界清楚），常見于結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移瘤，粟粒性肺結(jié)核及淀粉樣變。

所以綜合患者HRCT肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征，首先考慮患者肺轉(zhuǎn)移癌可能性大，不排除粟粒性結(jié)核及粟粒性真菌感染。

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)：患者曾有發(fā)熱，是支持粟粒性結(jié)核或粟粒性真菌感染；但血常規(guī)、ESR、hcrp等均正常是支持肺轉(zhuǎn)移性癌。而結(jié)核、真菌免疫學(xué)檢查均陰性，綜合考慮肺轉(zhuǎn)移癌可能性大。

如果考慮肺轉(zhuǎn)移癌，患者非常年輕，雖然目前腫瘤已年輕化，但轉(zhuǎn)移癌在年輕患者中需注意甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移（臨床中曾多次碰到，2014年曾于臨床肺科雜志報(bào)道一例： 甲狀腺乳頭狀癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).臨床肺科雜志，2014,19（6）：1162-1163）

下一步確診有待病理:

1. 肺內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)確診可推薦支氣管鏡下肺活檢或支氣管鏡下冷凍肺活檢；

2. 患者考慮轉(zhuǎn)移癌，尤其是臨床懷疑甲狀腺轉(zhuǎn)移，可完善甲狀腺彩超，甲狀腺彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)考慮甲狀腺癌，可取甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢明確診斷或手術(shù)

3. 患者考慮轉(zhuǎn)移癌，可仔細(xì)體檢是否有體表淋巴結(jié)腫物以利于活檢明確診斷，可仔細(xì)體檢，完善淺表淋巴結(jié)彩超，有條件完善PET-CT指導(dǎo)診斷及指導(dǎo)活檢部位。

給與患者右下外后基底支支氣管鏡下肺活檢考慮甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。

結(jié)合體檢及彩超，患者右側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，外科淋巴結(jié)活檢進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌

最終確診：甲狀腺乳頭狀癌肺轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

小結(jié)：

1. 肺彌漫性結(jié)節(jié)需基于HRCT進(jìn)行評估及鑒別診斷，可結(jié)合上下肺分布、肺結(jié)節(jié)形態(tài)，尤其是肺結(jié)節(jié)分布類型。結(jié)節(jié)的淋巴管周分布和隨機(jī)分布均可見胸膜下結(jié)節(jié)，而小葉中心分布則無胸膜下結(jié)節(jié)（當(dāng)出現(xiàn)大結(jié)節(jié)融合時(shí)可累及胸膜下）。若分布模式不明確時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察葉間裂和肺外周胸膜下間質(zhì)，以確定這些區(qū)域是否存在結(jié)節(jié)。彌漫性結(jié)節(jié)是隨機(jī)分布的典型表現(xiàn)，而散在簇狀結(jié)節(jié)則是淋巴管周分布的表現(xiàn)。小葉中心性結(jié)節(jié)因病因不同，可呈彌漫性及散在性分布。當(dāng)存在小葉中心結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察是否有樹芽征，若存在樹芽征則感染可能性大。臨床癥狀及其他輔助檢查同樣有助于鑒別診斷。

2. 在臨床上常常碰到彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)誤診為血播性肺結(jié)核，常常給與抗結(jié)核治療，在臨床工作中，碰到彌漫性病變應(yīng)首先詢問職業(yè)史排除職業(yè)性塵肺（需認(rèn)真仔細(xì)詢問），而對于無發(fā)熱、結(jié)核免疫學(xué)陰性（PPD陰性，T-SPOT陰性）患者診斷結(jié)核需謹(jǐn)慎。這些彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)當(dāng)無發(fā)熱時(shí)，或PPD及T-SPOT陰性是，可能常常為塵肺（尤其是電焊工塵肺、大理石塵肺等）或轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)然此例曾有發(fā)熱更容易誤診。

3. 彌漫性粟粒樣轉(zhuǎn)移患者中，如果患者為年輕患者，甲狀腺癌需首先考慮，臨床中目前已碰到多例均為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移誤診為血播肺結(jié)核。

4. 對于肺彌漫性病變盡可能根據(jù)病情采用支氣管鏡肺活檢/冷凍肺活檢/經(jīng)皮肺穿刺活檢等獲取病理明確診斷
   

參考文獻(xiàn)：

1. 肺部高分辨率CT診斷精要，人民軍醫(yī)出版社，2015

2. 高分辨率肺部CT第五版，中國科學(xué)技術(shù)出版社，2017