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      ?7個案例，分享皮膚科臨床解疑思路
      
                    
                    
                    
                    
      
                         板橋胡同37號
                        
                        
                        2021-09-16
                        
                            
                        
                    
      
                    
      
                        
                        
      
                    
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        
      
                            
                                
      
                                    
                                        
      

                                        
                                        

                                        
      僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考
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      雖然不敢說辦法總比困難多，但是作為醫(yī)生，我們有很多解決思路。


      我們說的臨床實踐，本質(zhì)上就是不斷遇到問題和解決問題的過程。實際上，問題是無限的，而個體的知識是有限的。因此，醫(yī)生需要終身學習，這個說法一點都不為過。

      當遇到臨床問題，我們該怎么去解決這些問題？怎樣更好地幫助到患者？

      在此，我以個人的經(jīng)驗分享一些思路，聊以拋磚引玉。

      案例1：
      中年女性腋下結(jié)節(jié)，是什么問題？

      圖片
      圖1.腋窩皮損（作者提供）

      這是朋友問我的病例?；颊吲?，40余歲，雙側(cè)腋下黃色丘疹、結(jié)節(jié)2年余，無自覺癥狀，觸診質(zhì)實，偏軟（圖1）。

      當時我也拿不準，便請教了更有經(jīng)驗的殷醫(yī)生，初步考慮是多發(fā)性表皮樣囊腫，因為有看到不少粉刺樣開口，后面可以行B超檢查進一步評估。

      皮膚病病種繁多，有很多少見病甚至罕見病，此外還有常見病的少見表現(xiàn)，可能行醫(yī)一生都沒能親眼見過，診斷難度不小。如果遇到診斷上拿不準的，不妨問問其他見多識廣的同行。

      另外還有一個印象深刻的例子——孩子戶外活動后出現(xiàn)暴露部位的深色斑點、斑片，用水無法去除（圖2）。

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      圖2.面部多發(fā)性斑點（作者提供）

      沒見過的以為是煙頭燙傷、艾灸、衣物脫色、水彩筆染色等。有幸見過的話則能過目不忘，這很可能是昆蟲引起來的外源性色素沉著，也可以叫做昆蟲性文身（insect tattoos）（圖3）。

      圖片
      圖3.昆蟲性文身（作者提供）

      案例2：
      腳上長痣該怎么辦？

      我們經(jīng)常會遇到“腳上長痣該怎么辦”這個問題，大眾對腳上長痣普遍比較恐慌，可能是他們對健康愈發(fā)重視，也可能是科普在反復強調(diào)痣是一個需要重視的問題。

      圖片
      圖4.色素痣（http://www./）

      實際上，腳上的痣該不該處理、該怎么處理、是手術還是激光，這些都沒有定論。

      像這種有爭議的問題，就存在很大的討論空間，可以和其他同行相互交流，往往會有更新、更深刻的認識。

      比如在群里面，不同醫(yī)生就對此問題發(fā)表了自己的看法：

      醫(yī)生1：激光是一種治療選擇，“凡是痣都不能激光”看法不合理

      醫(yī)生2：激光沒辦法保證治療干凈，它的優(yōu)勢不如手術

      醫(yī)生3：先天性色素痣建議在學齡期手術切除

      醫(yī)生4：足底的痣建議手術，且切到脂肪層

      醫(yī)生5：得和患者或家人溝通患方的意愿

      醫(yī)生6：每半年隨診，復查皮膚鏡，平時關注痣的變化

      醫(yī)生7：手術并非完美，再精細也會有術后瘢痕
      ……

      其實，每個醫(yī)生的觀點都有一定的依據(jù)，都不能說是錯誤的。好比朋友夏醫(yī)生總結(jié)的那樣——“證據(jù)是一致的，經(jīng)驗和意愿是有區(qū)別的?！?/span>

      就個人而言，遇到兒童腳上長痣，不少時候，我給的綜合性建議是這樣的（當然，具體情況還需具體分析）：

      正常的痣短期內(nèi)也可能會有變化，可能變大、突起，有時候色素也會有所改變，這是痣的自然變化，不足以提示惡變。

      腳底的痣不是一定要切除，原因有很多：1.摩擦和惡變的風險有多大還沒有定論。2.很多痣都容易摩擦，比如臉上的痣很常見，每天都要洗臉，但卻沒要求人把臉上的痣都去掉。3.痣惡變的概率本身極低。4.半數(shù)的惡性黑色素瘤并不與痣有關，“預防性”切除的好處也并不明顯。

      因此，從理論上來說，目前治療的必要性和迫切性不大，可以考慮繼續(xù)觀察即可。如果出現(xiàn)下列情況，則有必要及時就醫(yī)評估：形態(tài)明顯變得不規(guī)則、有好幾種顏色、出現(xiàn)破潰、出現(xiàn)疼痛、直徑大于6毫米、痣的周圍出現(xiàn)新的小黑點。

      如果想現(xiàn)在就去評估也是可以的，建議去正規(guī)醫(yī)院的皮膚科就診，醫(yī)生一般會做一個皮膚鏡檢查，相當于特殊的皮膚放大鏡。

      除開理論分析，另一方面，從實際上來說，有時候大家會過度擔心、頻繁關注，這會消耗過多的精力，這也是一種折磨。如果選擇治療，這樣就免除了這些擔心和焦慮，也能夠根除這個痣惡變的可能。

      因此，從上面分析來看，要不要治療都可以，也看個人的需要。治療的話建議去靠譜的正規(guī)醫(yī)院，當?shù)蒯t(yī)生會進一步評估。

      案例3：
      色素性癢疹用什么藥？

      臨床上，除了診斷之外，治療也相當重要，尤其是規(guī)范、可靠的治療建議。

      圖片
      圖5.色素性癢疹（https:///prurigo-pigmentosa/）

      像色素性癢疹這個少見病例，即便診斷清楚了，治療上有把握嗎？是不是參照炎癥性皮膚中的癢疹、結(jié)節(jié)性癢疹治療就行了呢？比如外用激素、口服抗組胺藥物。

      答案是否定的。

      相比常見的炎癥性皮膚病，色素性癢疹最大的不同是對外用糖皮質(zhì)激素療效不佳。最有效的治療是口服有抗炎作用的抗生素，尤其是四環(huán)素類抗生素中的米諾環(huán)素。更多信息，參見舊文——《臨床新知：治療色素性癢疹，首選抗生素！》。

      臨床上遇到對治療層面拿不準的問題時，不妨多去查閱資料。最好是查閱比較權(quán)威的資料，例如新出版的皮膚病學著作（尤其是國際知名的，例如Bolognia或Rook的皮膚病學教材）、專業(yè)醫(yī)學平臺（例如UpToDate、Medscape）、數(shù)據(jù)庫（例如Pubmed）、優(yōu)秀搜索引擎（例如谷歌）。

      我平時用得最多的是UpToDate app，如果上面沒有解答，或者不夠全面，則會用谷歌或者Pubmed進一步檢索信息。不建議看老教材，更新不及時，容易被誤導。

      案例4：
      特應性皮炎反反復復，應該怎么做？

      特應性皮炎之于皮膚科醫(yī)生，好比糖尿病之于內(nèi)分泌科醫(yī)生，又好比高血壓之于心內(nèi)科醫(yī)生。

      這是全球的高發(fā)疾病，兒童群體發(fā)生率高達5%~20%，疾病負擔很重。

      像這么重要的疾病，相當一部分臨床問題早就有了答案（一個例子：特應性皮炎患兒應該勤洗澡嗎？）。而這些答案，就在各種學術資源里面：最權(quán)威的是國際指南。除此之外，還有國際上的原始研究、皮膚科專著、優(yōu)質(zhì)醫(yī)學平臺（例如UpToDate）、國內(nèi)指南、優(yōu)質(zhì)解讀性文章、優(yōu)質(zhì)科普文章等。

      如何應對特應性皮炎復發(fā)，查閱指南和文獻之后，就不難得到解決方案——最重要的就是“主動維持治療”，總結(jié)起來就是下圖。

      圖片
      圖6.特應性皮炎的局部治療方案（作者提供）

      從圖中可以看出，回應性治療是在疾病活躍的時候堅持每日外用藥物，治療到活動性皮損消退，隨后停藥。如果疾病再次復發(fā)，則重復進行治療。

      與回應性治療不同的是，主動維持治療最初也是采取回應性治療方案，但到活動性皮損消退后并不真正地停藥，而是降低用藥頻率，改為每周用2次，連續(xù)使用。未來如果病情有反復，病情活躍度會有所下降，到時候再短時間進行回應性治療即可，接著繼續(xù)采用低頻率的維持治療。

      案例5：
      得了腳氣，生活中要注意什么？

      腳氣（足癬）是常見病、多發(fā)病，在大家眼里也是個小病。

      圖片
      圖7.足癬（https:///index.php/node/403）

      腳氣如何防護，皮膚科醫(yī)生都知道。但問題不在于我們不知道防護措施，而在于如何精細化防護。也就是說，如何把防護工作從60分提到90分甚至更高。如果只告訴患者，得了腳氣，要注意透氣，要保持腳的干燥，這就只是60分的建議。

      如果要做得更好，需要我們不斷思考和總結(jié)，需要我們有意識地去積攢經(jīng)驗。如果沒有現(xiàn)成的“作業(yè)”可以抄，那就只能實踐出真知了。

      經(jīng)過不斷完善，我平時給患者的生活建議是這樣的：

      生活上，需要強調(diào)的是，真菌適應性很強，尤其喜歡在潮濕和不太透氣的環(huán)境，并且有一定的傳染性。因此，腳氣的護理很重要，需要和抹藥搭配，不然的話腳氣以后容易反復出現(xiàn)。這里分享下平時整理的一些詳細建議：

      1）穿寬松透氣的鞋襪，夏天可以多穿露趾涼鞋。

      2）減少腳的出汗，出汗異常增多的話要再看下醫(yī)生。

      3）如果感覺出汗明顯，方便時就勤換襪子。

      4）不穿的鞋子注意保持干燥。

      5）注意局部清潔，每天洗腳，洗腳后及時擦干水分。

      6）平時不和他人共用鞋子、擦腳毛巾、洗腳盆和指甲剪等物品。

      7）衣帽間和浴室等公共區(qū)域要穿鞋。

      8）皮膚不接觸其他腳氣或甲癬人群的病變。

      案例6：
      臉上有氣球似的疙瘩，天熱會鼓起來，怎么回事？

      曾在線上平臺遇到過一則奇怪的案例：

      圖片
      圖8.咨詢案例（作者提供）

      當時百思不得其解，沒料到休息一下后就猛地想到了診斷——小汗腺汗囊瘤。

      圖片
      圖9.咨詢案例（作者提供）

      客觀地說，解決這個問題并不是周公的功勞，而是此前有間斷地看文獻，有一定的積累。當親身遇到之后，就有一種似曾相識的感覺。

      這則案例給我的啟示就是，平時要多積累知識，有備才無患。

      隨后，我再次查閱了相關文獻，整合了疾病特征和治療細節(jié)，給患者進行了較為詳細的回復，內(nèi)容如下：

      女士您好，抱歉剛才有事情耽擱了。

      根據(jù)您的描述來看，這些小顆粒最可能的是小汗腺汗囊瘤，這是一種良性囊腫性腫瘤，很少見，發(fā)生原因是皮膚正常小汗腺導管閉塞或繼發(fā)性擴張引起。

      這個病最典型受累及的部位是眼瞼、外眥、鼻部和顴部。大多皮疹為多發(fā)性、對稱分布，大小1-3毫米，一般沒有癥狀，有時候會有輕微的瘙癢不舒服。

      治療方面，由于小汗腺汗囊瘤幾乎沒有惡變，無需過度治療。

      考慮到面部多發(fā)性皮疹可能引起美容問題，推薦您對癥治療，例如避免濕熱環(huán)境，避免熱刺激（日曬、熱飲、運動），以及避免其他可能加重您皮疹的因素。

      藥物治療是一種備選方案，可以用外用抗膽堿能藥物（例如阿托品凝膠），涂抹在有皮疹的地方，可以減少汗液產(chǎn)生。不過，外用抗膽堿能藥物可能因為系統(tǒng)吸收而出現(xiàn)視力模糊、怕光、口干、心跳加快等副作用。另一方面，藥物僅有暫時性治療作用，停藥后疾病會復發(fā)。

      國外研究認為，腐蝕性治療和激光治療效果不滿意。更為徹底的治療是手術切除，但更適于單個皮疹，您的皮疹太多，切除不太可行，并且可能引起瘢痕形成。

      希望這些建議能夠幫助到您，祝好。

      案例7：
      孩子摔傷了額頭，裂口大，該怎么辦？

      嚴重的摔傷需要清創(chuàng)，評估是否需要打破傷風針，評估是否需要縫合以及具體縫合措施，這并不是簡單的皮膚問題，超出了我的能力范圍。

      有不少時候會遇到棘手的問題，包括且不限于手術治療（甲母痣怎么切除）、化妝品評估（適合用什么化妝品）、美容治療（某某新技術怎么樣）、病理評估（疑難病的病理分析）等等。對于超綱的情況，我會建議患者找別的醫(yī)生看，讓更專業(yè)的人做更專業(yè)的事。勉強接診和治療的話，有時候會耽誤患者。

      結(jié)語

      雖然不敢說辦法總比困難多，但是作為醫(yī)生，我們有很多解決思路。我們可以請教他人，他山之石，可以攻玉；可以查閱資料，站在巨人的肩膀上；當然也應積淀自身，打鐵還需自身硬，無須揚鞭自奮蹄。

      臨床上，你是怎么解決問題的？歡迎留言分享。

      本文來源：醫(yī)學界皮膚頻道
      
                                          		
                                
      
                                  
                        
      
                    
      



                
      
                
      
                    
                    
                        
      
                            
                                
        
                                    		
                        
        
                            
                
        
                
        
                
                
                
        
                
        


                

                
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