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2021《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專家共識(shí)》解讀自20世紀(jì)40年代以來(lái)，白蛋白溶液已廣泛應(yīng)用于危重患者的治療中[1]。然而，現(xiàn)有研究結(jié)果對(duì)使用白蛋白是否能改善危重癥患者的臨床預(yù)后還存在爭(zhēng)議[2]。在燒傷患者的治療用藥中，我們經(jīng)?？梢钥吹饺搜椎鞍椎纳碛埃珜?duì)于其使用卻仍缺乏規(guī)范及指南指導(dǎo)。雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷地進(jìn)步與發(fā)展，燒傷患者的病死率仍達(dá)3% ~8% 。而在因燒傷死亡的患者中，約有58% 的死亡發(fā)生在受傷后的前72 h內(nèi)，此階段主要為燒傷休克期。燒傷液體復(fù)蘇通常是指在急性燒傷后立即靜脈給予液體以糾正血容量減少以及在燒傷面積≥20%后發(fā)生的組織和器官灌注不足（即燒傷休克）[3]。 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于休克期（受傷后24-72 h）復(fù)蘇液體的種類，尤其是膠體（血漿、人血白蛋白、人工代血漿等）的使用仍存在爭(zhēng)議。這導(dǎo)致臨床醫(yī)生仍很難就是否需要膠體復(fù)蘇，以及應(yīng)采用何種膠體進(jìn)行復(fù)蘇達(dá)成共識(shí)[4]。
今年7月，《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》（CMJ）發(fā)表了《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專家共識(shí)》，該共識(shí)對(duì)臨床中人血白蛋白的使用給出了25條權(quán)威的建議。其中，在嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用人血白蛋白這一板塊提出了以下具體建議：對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻菘似诘幕颊?，推薦使用晶體液和膠體液聯(lián)合復(fù)蘇（Grade 2+，弱推薦）。此時(shí)，血漿是首選的膠體溶液，在血漿供應(yīng)不足的情況下，5%的人血白蛋白溶液也可以作為一種替代選擇（專家建議）[4]。 在嚴(yán)重?zé)齻男菘似?，毛?xì)血管通透性增加，循環(huán)血管內(nèi)液流向血管外，造成血液濃縮，體液丟失。而循環(huán)血管內(nèi)液的丟失成分都是含有大量電解質(zhì)和蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）的血漿樣物質(zhì)，因此，補(bǔ)液復(fù)蘇時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液和膠體溶液。目前最常用的燒傷復(fù)蘇配方是乳酸鈉林格氏液（LR，lactated Ringer’s，含鈉130 mEq/L）。與血漿相比，該溶液雖然低滲，但它能有效地治療熱損傷引起的低容量血癥和細(xì)胞外鈉缺失[4]。膠體液在燒傷復(fù)蘇中的使用仍存在爭(zhēng)議。在燒傷復(fù)蘇過(guò)程中使用大量的晶體液會(huì)使血漿蛋白濃度降低，從而加劇血管內(nèi)液體流出和水腫的形成。理論上講，使用膠體液（血漿或人血白蛋白）來(lái)補(bǔ)充血漿蛋白可以減少這種情況的發(fā)生，因?yàn)檫@些液體在成分上與丟失的體液更一致。然而，異體血漿具有血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格相對(duì)昂貴等特點(diǎn)，且現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外研究普遍缺乏關(guān)于燒傷患者輸液的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)存在樣本量偏小、燒傷面積較小等問(wèn)題。目前，臨床中使用的膠體復(fù)蘇策略是基于理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的，并沒(méi)有嚴(yán)格的循證證據(jù)證實(shí)血漿復(fù)蘇優(yōu)于白蛋白復(fù)蘇[4]。由于患者在燒傷早期階段并不會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)水腫，若此時(shí)輸注高濃度的人血白蛋白，雖然可以幫助維持血容量，但會(huì)導(dǎo)致組織間脫水和細(xì)胞損傷。而5%的人血白蛋白與血漿是等滲的，在使用時(shí)也可加快輸注速率。因此，建議在燒傷的前24小時(shí)內(nèi)輸注5%的人血白蛋白，而不是高濃度的人血白蛋白。美國(guó)燒傷中心常規(guī)的膠體使用方法是在燒傷后17到24 h使用添加了5%白蛋白的LR進(jìn)行復(fù)蘇[4]。處于休克期的嚴(yán)重?zé)齻颊呖墒褂萌搜椎鞍字委煟℅rade 2+，弱推薦）[4]。 一項(xiàng)納入了40例在燒傷后最初12 h內(nèi)入ICU治療的燒傷患者的回顧性分析顯示：患者第一個(gè)24h內(nèi)的平均復(fù)蘇容積僅為2.58 ml/kg/TBSA（體表燒傷面積），顯著低于Parkland公式推薦量；復(fù)蘇期間測(cè)得患者的堿剩余和乳酸清除率均顯著增加（BE120%；lactate 29%）。分析結(jié)果顯示：使用20%人血白蛋白能夠有效復(fù)蘇，并在傷后48 h內(nèi)限制輸液量。此外，一些薈萃分析和綜述還提示：白蛋白可以減少燒傷患者在休克早期復(fù)蘇所需的液體量[4]。一項(xiàng)旨在研究燒傷后白蛋白復(fù)蘇與預(yù)后關(guān)系的試驗(yàn)結(jié)果表明：燒傷后最初24 h內(nèi)白蛋白的使用與較低的死亡率、較短的機(jī)械通氣時(shí)間和較少的血管加壓藥用量相關(guān)[4]。血清白蛋白濃度低于30 g/L的燒傷患者應(yīng)采用濃度為10%以上的高膠（高膠體滲透壓）白蛋白進(jìn)行治療（專家意見(jiàn)）[4]。 燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，存在全身性非感染炎癥應(yīng)答，此階段以毛細(xì)血管通透性受損、水腫、血清蛋白丟失明顯及感染風(fēng)險(xiǎn)增加為特征。在保證營(yíng)養(yǎng)支持的前提下，當(dāng)患者血清白蛋白濃度小于30 g/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃度為10%以上的高膠白蛋白，以防治組織和器官水腫，并保障具有高蛋白結(jié)合率的抗生素的療效，使其能夠正常地發(fā)揮作用[4]。嚴(yán)重?zé)齻笃诿?xì)血管功能已逐漸恢復(fù)，此時(shí)，前期輸注的大量晶體液使得患者的血漿蛋白含量和膠體滲透壓進(jìn)一步降低，進(jìn)而導(dǎo)致了間質(zhì)性水腫的出現(xiàn)。這一階段治療的主要目的是維持血漿膠體滲透壓，解決間質(zhì)水腫。因此，在燒傷后期（24 h后）應(yīng)輸注高膠白蛋白，首選25%人血白蛋白，其次為20%人血白蛋白，避免輸注低濃度人血白蛋白[4]。小結(jié) CMJ最新發(fā)表的《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專家共識(shí)》在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)臨床中如何使用白蛋白給出了明確而權(quán)威的建議。這對(duì)臨床中人血白蛋白的規(guī)范化使用具有重要的指導(dǎo)意義。 在燒傷患者中人血白蛋白的應(yīng)用，共識(shí)建議： 1、嚴(yán)重?zé)齻菘似诘幕颊?，推薦使用晶體液和膠體液聯(lián)合復(fù)蘇。膠體溶液首選血漿，在血漿供應(yīng)不足的情況下，也可用5%的人血白蛋白溶液替代。
2、處于休克期的嚴(yán)重?zé)齻颊呖墒褂萌搜椎鞍字委煛?/span>3、血清白蛋白濃度低于30 g/L的燒傷患者應(yīng)采用濃度為10%以上的高膠白蛋白進(jìn)行治療[4]。相信隨著人血白蛋白在臨床中使用的逐漸規(guī)范化，包括嚴(yán)重?zé)齻颊咴趦?nèi)的危重癥患者一定可以獲得更好的治療效果和臨床結(jié)局。 參考文獻(xiàn)： [1]Vincent JL, Russell JA, Jacob M, Martin G, GuidetB, Wernerman J, et al. Albumin administration in the acutely ill: what is newand where next. Crit Care 2014;18:231.[2]Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J,Norton R, et al. A comparison of albumin and saline for flfluid resuscitationin the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247–2256.[3]靳磊,王琦.燒傷的液體復(fù)蘇與吸入性損傷現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2020,26(15):3002-3006.[4]Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expert consensus on the use of human serum albumin incritically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654.有效日期：2021/09/06-2023/09/06
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