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孫先生是個晚期肺癌病人，肺腺癌骨轉(zhuǎn)移，有EGFR 19外顯子突變，2017年開始吃易瑞沙，吃了兩年多耐藥，換三代奧西替尼，上個月復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，主要是骨轉(zhuǎn)移病灶增多，腎上腺發(fā)現(xiàn)新增結(jié)節(jié)。 總體評估之后認(rèn)為奧西替尼耐藥，后續(xù)該如何治療呢？醫(yī)生建議他重新取材做基因檢測，但孫先生不愿再做有創(chuàng)性檢查，而且看病這么多年，花錢無數(shù)，全自費(fèi)的基因檢測費(fèi)用也讓他無力承擔(dān)。 于是，孫先生詢問，像他這種情況能不能用免疫治療藥物，畢竟國產(chǎn)免疫藥大幅降價后很便宜，而且有些可以報(bào)銷。 01 驅(qū)動基因突變陽性患者是否能夠使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，一直是研究者們關(guān)注的重點(diǎn)之一。 目前最主流的敏感突變，包括EGFR 19del、L858R突變和ALK重排，ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK等這些相對少見的突變的基因也都有相應(yīng)的靶向藥可用。 既往很多臨床試驗(yàn)顯示，驅(qū)動基因突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者單獨(dú)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效較低，即便是PD-L1高表達(dá)的病人。 比如一項(xiàng)K藥的II期臨床試驗(yàn)，用K藥一線治療EGFR突變非小細(xì)胞肺癌，有73%的受試患者PD-L1≥50%，屬于強(qiáng)陽性，但在這個研究中帕博利珠單抗的客觀緩解率幾乎為0。 研究顯示，當(dāng)一線靶向藥耐藥后，用PD-1單抗治療EGFR突變陽性患者單藥免疫治療療效還不及單藥多西他賽。 不僅如此，免疫檢查點(diǎn)抑制劑與靶向藥的聯(lián)合使用還會導(dǎo)致毒性增加，且不增加療效。 甚至有部分EGFR靶向藥治療耐藥后出現(xiàn)T790M突變的病人，用PD-1治療后出現(xiàn)爆發(fā)進(jìn)展。 02 那么，是不是有敏感基因突變的肺癌病人就不考慮免疫治療呢？ 一項(xiàng)關(guān)于PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑德瓦魯單抗的ATLANTIC試驗(yàn)顯示，德瓦魯單抗三線治療EGFR突變的NSCLC患者，如果PD-L1表達(dá)率≥25%，其也能從德瓦魯單抗的治療中獲得更多的生存獲益，ORR為12.2%，總的OS達(dá)到13.3個月。其中，既往抽煙的患者免疫治療有效率更高。 同樣，在PACIFIC研究中，也納入了EGFR突變陽性患者，這些III期肺癌患者同步放化療后接受德瓦魯單抗治療同樣有獲益，只不過有效率不及突變陰性的患者。 此外，另一種PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑阿替利珠單抗也有類似的研究，在IMpower150研究里面納入了EGFR突變和ALK重排的非鱗NSCLC患者，紫杉醇+順鉑+貝伐珠單抗+阿替利珠單抗這種四藥聯(lián)合方案也顯示出較好的療效，超過60%的患者生存期超過26個月。 所以，對于以前接受靶向治療失敗的患者來說免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合與化療，尤其是聯(lián)合抗血管生成藥物，很有前景。 03 總之，初治的具有敏感基因突變的晚期肺癌患者以靶向治療為主，當(dāng)一線靶向治療耐藥后，建議再次取材或抽血進(jìn)行基因檢測，尋找其他靶點(diǎn)，選擇其他靶向藥。 對于靶向治療耐藥且PD-L1高表達(dá)的病人或既往抽煙的病人可以考慮使用免疫治療。一般選擇免疫治療聯(lián)合化療，或免疫治療聯(lián)合化療及抗血管生成治療。 目前研究顯示對敏感基因突變陽性的患者靶向耐藥后，PD-L1抑制劑療效優(yōu)于PD1抑制劑。 胡洋 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。上海醫(yī)學(xué)會肺功能學(xué)組成員，中華醫(yī)學(xué)會成員。擅長間質(zhì)性肺病、結(jié)節(jié)病、肺癌等肺部疾病的預(yù)防與診治。 如果您喜歡本文，歡迎分享 |
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