肩關節(jié)周圍的滑囊結構包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘等，受到摩擦、撞擊等慢性刺激或損傷而引起滑膜炎癥，滑膜充血、水腫、滲出增加，使滑囊腫脹、張力增加而產(chǎn)生劇烈的疼痛，甚至可造成周圍組織的粘連、滑囊內(nèi)的粘連、纖維性的閉鎖或者鈣質(zhì)的沉積。

肩關節(jié)的穩(wěn)定主要依賴兩個方面：兩對力偶，肩胛骨穩(wěn)定性。

冠狀面力偶：三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓肌組成一對力偶，以平衡肩關節(jié)的外展與內(nèi)收，把肱骨頭包容在關節(jié)盂形成的槽中。

水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和后方的岡下肌圍繞著肱骨頭形成一對力偶，以平衡肩關節(jié)內(nèi)外旋，肩胛下肌和岡下肌壓縮可以把肱骨頭包容在關節(jié)窩的中央。

肩胛骨的穩(wěn)定，上斜方肌上提肩胛骨，中斜方肌內(nèi)收肩胛骨，下斜方肌下降肩胛骨。前鋸肌肩胛骨緊貼胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌過度激活，中、下斜方肌和前鋸肌控制能力變?nèi)酢?/span>

正常肩關節(jié)活動時當上肢外展時，肱骨運動與肩胛骨外旋的角度比為2：1肌張力正常時，整個運動模式平穩(wěn)有規(guī)律地進行，如果沒有肩胛骨的旋轉，上肢不能完成外展或舉過頭頂。

結合臨床病例，講解腦卒中肩痛的類型，包括：肩關節(jié)半脫位、撞擊綜合征、肩手綜合征、關節(jié)囊炎、痙攣和攣縮、臂叢神經(jīng)損傷等。

（1）肩關節(jié)半脫位 

肩關節(jié)半脫位普遍發(fā)生于腦卒中后軟癱期患者坐起時，其本身并不引起疼痛，但極易引起損傷。

• 臨床常用診斷方法

觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側，檢查者用示指觸診患側肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。

• 三種類型

下方脫位，表現(xiàn)為肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動活動喪失，導致肩胛帶下垂，尤其是前鋸肌喪失了上提關節(jié)盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩關節(jié)向下傾斜，從后面觀察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內(nèi)收明顯，較健側低，肩胛骨胸壁緣被拉離胸壁，成為 “翼狀”肩胛骨；

前方半脫位，肱骨過分伸展和內(nèi)旋，肱骨頭相對關節(jié)盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋后；

上方半脫位，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，神經(jīng)張力增高，頸區(qū)增高的張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀干肌不能從下面對抗肩胛帶的上提，關節(jié)盂、肩峰和鎖骨被拉向上，離開肱骨頭，癱瘓臂的重量阻礙了肱骨頭的附屬運動。

（2）肩撞擊綜合征 

腦卒中后患側肩胛骨肱骨運動規(guī)律喪失，肱骨外旋不充分，肱骨頭在關節(jié)盂內(nèi)下移不充分?；贾粍犹穑珉喂切D有一個延遲過程，肩峰和肱骨頭之間的結構受到兩個堅硬骨質(zhì)的機械性擠壓，被擠壓的結構出現(xiàn)疼痛。

包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。

• 癥狀：疼痛 

發(fā)病：疼痛成隱匿性進展

部位：肩前外側有時放射至肘

方式：肩關節(jié)運動到某一部位

夜間疼痛：只在患側臥位時疼

• 特殊檢查 

Neer征

包括兩部分，一為患者在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋，做肩關節(jié)上舉動作的過程中誘發(fā)疼痛；二為將手臂外旋，然后做上舉動作，則不能誘發(fā)疼痛或疼痛減輕。同時符合上述兩部分表現(xiàn)即為Neer試驗陽性。

Hawkins試驗

患者肩關節(jié)前屈90°，屈肘90°時，內(nèi)旋肩關節(jié)誘發(fā)疼痛，即為陽性。

• 影像學檢查 

（3）肩手綜合征 

肩手綜合征又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良障礙或I型復雜性區(qū)域性疼痛綜合征（CRPS），分為三個時期：

第I期：患者的手非常突然地水腫，且很快發(fā)生運動范圍明顯受限，水腫主要出現(xiàn)在手背，手的顏色呈橘紅色或紫色，特別是當手處于下垂體位時手有微熱及潮濕感，患側肩關節(jié)及腕關節(jié)疼痛，關節(jié)活動范圍受限，特別是前臂被動旋后受限明顯，腕關節(jié)背屈受限更為顯著。做被動，背屈時有明顯疼痛感。常持續(xù)3-6月。若積極治療，常?？筛纳瓢Y狀，并控制其發(fā)展。未經(jīng)治療則有些很快轉入第Ⅱ期。

第Ⅱ期：肩痛、運動障礙、手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚的濕度增高和發(fā)紅，幾乎每位患者均有殘存?；际值钠つw和肌肉明顯萎縮、手指呈爪型。X線可見骨質(zhì)疏松。治療困難。

第Ⅲ期：水腫和疼痛完全消失，未經(jīng)治療，手的活動能力永久喪失，造成永久性后遺癥，成為固定的特征性畸形手。

• 診斷標準

1.手和腕部水腫

2.手部血管舒縮功能改變

3.腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)觸痛

4.皮膚溫度改變，異常出汗

（4）關節(jié)囊炎 

關節(jié)囊炎，又稱作凍結肩，一般由制動、滑膜炎、關節(jié)組織代謝性變化引起，表現(xiàn)為肩痛、外旋＜20°，外展＜60°。

• 臨床檢查 

前屈外展上抬 0度——180度

外旋 0度——60度

內(nèi)旋 體側——6、7胸椎棘突

全方位功能受限

Apley摸背試驗（Apley Scrach Test）粗略估計內(nèi)旋外旋活動度。

• 輔助檢查：影像學沒有明確的陽性改變
  

• MRI

（5）其他 

痙攣引起的肩痛，痙攣程度增加后，軟組織變短，短縮肌肉過度募集，牽張反射增強，惡性循環(huán)，關節(jié)軟組織攣縮。

卒中后臂叢神經(jīng)損傷亦可引起肩痛，臂叢神經(jīng)受牽拉。體檢：岡上肌、岡下肌、三角肌、肱二頭肌無力和萎縮。可通過肌電圖檢查鑒別。

 健康宣教 

 體位擺放 

 關節(jié)被動活動 

 神經(jīng)肌肉促進技術 

（1）卒中肩痛發(fā)生的主要原因

早期：肩關節(jié)半脫位，肩袖損傷，復雜性區(qū)域疼痛綜合征第一型較常。

痙攣期：撞擊綜合征、關節(jié)囊炎、復雜性區(qū)域疼痛綜合征第Ⅰ型較常見。

（2）偏癱肩痛的系統(tǒng)管理措施

早期：健康宣教、體位擺放、肩關節(jié)保護與支持、正確的體位轉移與護理、關節(jié)活動度的維持, Brunstrom技術對稱性訓練的早期應用，肩胛帶PNF技術的早期應用，超聲引導下肩部精準注射尤為重要。

痙攣期：牽伸技術、肉毒毒素注射技術、沖擊波治療技術可起到很好的治療作用。在不同的階段不同的時期，合理、正確、個性化選擇康復治療技術，對卒中肩痛的預防與發(fā)生及癥狀控制、功能的出現(xiàn)至關重要。