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病歷書寫格式及內(nèi)容 入院記錄是指病人入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（三）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 1.一般項(xiàng)目 (general data) 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等，需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。 主訴是指促使病人就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 3.現(xiàn)病史 (history of present illness) 現(xiàn)病史是指病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，主要內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況。 既往史是指病人過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 5.系統(tǒng)回顧 (review of systems) 系統(tǒng)回顧包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)。 6.個(gè)人史 (personal history) 個(gè)人史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒等嗜好，常用藥物，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 婚姻史記錄婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子女狀況、性生活情況等。 8.月經(jīng)史 (menstrual history)、生育史 (childbearing history) 女性病人月經(jīng)史應(yīng)記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）等情況。生育史應(yīng)寫明足月分娩數(shù)、早產(chǎn)數(shù)、流產(chǎn)或人流數(shù)、存活數(shù)，并記錄計(jì)劃生育措施。 家族史記錄家族人員健康狀況，有無傳染病史，遺傳病史等。 體格檢查內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。? 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫? ?？企w格檢查情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r輔助檢查是指病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 簡明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。 診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病人的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向病人及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 首次病程記錄是指病人入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。 日常病程記錄是指病人住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)病人病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 交（接）班記錄是指病人經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)病人病情及診療情況進(jìn)行總結(jié)的記錄。 轉(zhuǎn)科記錄是指病人住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 階段小結(jié)是指病人住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。 搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時(shí)需做的記錄。 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指病人在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 術(shù)前小結(jié)是指在病人手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病人病情所作的總結(jié)。 術(shù)前討論記錄是指因病人病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持下，對(duì)擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)病人擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 術(shù)后首次病程記錄是指手術(shù)者或第一助手醫(yī)師在病人術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后病人麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病人此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡病人住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。 死亡病例討論記錄是指在病人死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 病重（病危）病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的病人，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫同意書。同意書必須經(jīng)病人或其授權(quán)人、法定代理人簽字，醫(yī)師簽全名。同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。由病人授權(quán)人或其法定代理人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書。 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病人簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向病人告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書是輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知輸血的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將病人住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定表格中形成的病歷數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，內(nèi)容包括病人基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息等。 住院病案首頁填寫要求客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、完整。3.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 表格式住院病歷主要對(duì)主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進(jìn)行表格化書寫，項(xiàng)目內(nèi)容完整且省時(shí)，有利資料儲(chǔ)存和病歷的規(guī)范化管理。 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。考試無捷徑、學(xué)習(xí)有方法
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