本期的兩位參與老師大家都很熟悉，主講是來自上海嘉會國際醫(yī)院的疼痛負(fù)責(zé)人——“神超達(dá)人”趙達(dá)強老師，嘉賓則是來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科——“百痛超人”武百山老師。

趙老師首先向我們展示了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分期標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅會導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，疼痛也是一個非常令人困擾的因素。從圖上我們可以看出，根據(jù)這些不同的分期和分級標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可以通過治療，把疼痛控制在一個可以忍受的范圍之內(nèi)，這些患者或許可以重新考慮其治療方案。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一旦達(dá)到三級，便會出現(xiàn)明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有中等量的骨贅，四級則會造成明顯的軟骨下骨硬化，還會有關(guān)節(jié)骨性畸形。

趙老師隨即向大家拋出了一個問題，引入了本次課程的重點——膝關(guān)節(jié)熱射頻治療效果究竟如何？

根據(jù)一篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在1個月、3個月和6個月評估時，平均VAS評分明顯較前降低（P<0.001）。WOMAC指數(shù)較前也得到顯著下降（P<0.001）。66.7%的阿片類藥物使用者和56.3%的非甾體抗炎藥使用者停止用藥。

如圖，根據(jù)時間的推進(jìn)，膝關(guān)節(jié)熱射頻治療對患者癥狀改善明顯

另一篇文獻(xiàn)將膝關(guān)節(jié)神經(jīng)射頻熱凝療效與關(guān)節(jié)脈沖射頻、關(guān)節(jié)腔激素注射進(jìn)行了對比。事實上，關(guān)節(jié)腔的激素注射在短期的效果方面其實是非常不錯的，但是在遠(yuǎn)期的效果（如幾個月之后），患者的疼痛逐漸接近注射前的水平。神經(jīng)射頻則在這方面表現(xiàn)良好。

關(guān)節(jié)脈沖射頻改善疼痛不如神經(jīng)射頻熱凝，所以在6個月當(dāng)中的隨訪來看，射頻熱凝的治療比關(guān)節(jié)腔激素注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一個脈沖射頻的治療都要有優(yōu)勢。

趙老師隨后帶我們簡單回顧了下射頻熱凝：電極尖端通過頻率為250 kHz的電磁場，將目標(biāo)局部組織在幾毫米內(nèi)加熱到通常大于47℃（范圍從70℃到90℃）的溫度，持續(xù)120-130秒。作用機(jī)制則是射頻損傷可以阻止傷害性疼痛（A-δ和C-纖維）從外圍向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入，而不會破壞運動或感覺（A-β纖維）。

當(dāng)然，這種治療手段剛剛問世的時候，也引起了爭議。比如說，有觀點認(rèn)為神經(jīng)射頻治療后，會引起Charcot關(guān)節(jié)的形成，這是一種進(jìn)行性的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，以關(guān)節(jié)錯位、病理性骨折和畸形為特征。

如圖示，該病例是接受了失敗的脊柱手術(shù)后造成了Charcot關(guān)節(jié)出現(xiàn)

不過趙老師表示，經(jīng)過討論和查閱文獻(xiàn)后，Charcot關(guān)節(jié)并不會因為承重關(guān)節(jié)部分去神經(jīng)化而形成。而且據(jù)悉，在膝關(guān)節(jié)神經(jīng)射頻治療后，尚無Charcot關(guān)節(jié)的病例報道。此外，研究表明，射頻消融后Schwann細(xì)胞的基層可以被保留，這將允許神經(jīng)再生。通常在幾個月之后開始出現(xiàn)神經(jīng)的再生，神經(jīng)再生之后疼痛也會重復(fù)出現(xiàn)，所以通常他都會跟患者說，疼痛控制大約幾個月，比較理想的效果可以維持一年。

趙老師還向我們展示了膝關(guān)節(jié)神經(jīng)射頻熱凝治療和其他射頻模式的對比。以水冷射頻消融為例，它可以造成更大的局部神經(jīng)損傷，從而增加有效去神經(jīng)支配，組織溫度最高可達(dá)42攝氏度，減少不可逆組織損傷的有害影響。它對疼痛緩解的維持時間也不錯，可達(dá)2年左右。

而相比之下，脈沖射頻療效便沒有那么長。在3個月左右的時間周期內(nèi)，效果有所下降。將膝關(guān)節(jié)神經(jīng)脈沖射頻治療和脈沖射頻、運動結(jié)合、關(guān)節(jié)腔PRP注射對比，這一方式均表現(xiàn)出了良好的效果。

不過，若將射頻熱凝和脈沖射頻對比，射頻熱凝在疼痛緩解和VAS評分方面還是更勝一籌。

膝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯方面，超聲引導(dǎo)和X線引導(dǎo)均可用于緩解慢性膝關(guān)節(jié)疼痛，兩者在疼痛緩解、功能改善和安全性方面也相似。不過，考慮到輻射暴露，超聲引導(dǎo)可能優(yōu)于透視引導(dǎo)。

趙老師繼續(xù)帶我們回顧了膝關(guān)節(jié)前方的和后方的關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配，該區(qū)域神經(jīng)可以分成幾個象限，內(nèi)上象限主要是由股內(nèi)側(cè)肌的肌支，股中間肌的肌支以及膝上內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)來支配的，膝上內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)它是股神經(jīng)的一個通支，可支配到膝關(guān)節(jié)的前側(cè)關(guān)系到內(nèi)上相接。內(nèi)下象限主要是來自于膝關(guān)節(jié)的下內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)和隱神經(jīng)的髕下肢，內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)是脛神經(jīng)的分支關(guān)節(jié)支，會支配到膝關(guān)節(jié)的前側(cè)關(guān)節(jié)囊的內(nèi)下部分。

外上則主要是來自于股外側(cè)肌的肌支和股中間肌的肌支。股中間肌肌支分為前支和后支，這兩支都會支配到膝關(guān)節(jié)的前側(cè)的關(guān)節(jié)囊。外上關(guān)節(jié)神經(jīng)來自于腓總神經(jīng)的一個分支，也會有一些的異?？梢灾苯觼碜杂陔枘c神經(jīng)和脛神經(jīng)之間的坐骨神經(jīng)，所以它的發(fā)出有的時候可能會比較近端一些。

剩下一些來自于腓腸神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支，它的外下象限主要是來自于腓神經(jīng)的反射，還有膝關(guān)節(jié)下外關(guān)節(jié)神經(jīng)。大部分的情況下，我們做的膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)射頻熱凝的治療主要是集中在前側(cè)的關(guān)節(jié)囊的一些部分神經(jīng)，主要是上內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)下內(nèi)和上外下外神經(jīng)。

趙老師隨后向我們展示了這些神經(jīng)相關(guān)的解剖研究，最左側(cè)第一支為上內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)，沿著內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間逐漸下行到膝關(guān)節(jié)的前側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)上部分。下內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)通常走行在內(nèi)側(cè)副韌帶的深面，也會沿著內(nèi)側(cè)副韌帶向鵝足的方向來走行，所以通常尋找這一支神經(jīng)的時候，都是在內(nèi)側(cè)副韌帶深面進(jìn)行尋找。

那么外上關(guān)節(jié)神經(jīng)通常走行在股骨外科和股骨干交接的部位，可以就在這個部位來找。而外下關(guān)節(jié)神經(jīng)走行于在關(guān)節(jié)間隙，沒有很好的骨性的標(biāo)志。通常是通過外向關(guān)節(jié)動脈來進(jìn)行定位。

同時，趙老師提醒我們，膝關(guān)節(jié)神經(jīng)射頻也有可能造成一些并發(fā)癥。在一篇綜述中回顧了就是27例膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)介入治療之后膝關(guān)節(jié)血管的損傷。發(fā)現(xiàn)26%是在上外關(guān)節(jié)動脈，41%累積到了上內(nèi)關(guān)節(jié)動脈，33%累積的相應(yīng)的關(guān)節(jié)功能，這些損傷有可能會表現(xiàn)出血腫、假性動脈瘤，甚至嚴(yán)重時可能造成髕骨的壞死。

之后，趙老師向我們展示了如何在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)神經(jīng)射頻治療。尋找上內(nèi)關(guān)節(jié)動脈時，我們可以將超聲探頭放在大收肌肌腱內(nèi)側(cè)來尋找股骨，找到股骨以后，在股骨的表面上尋找上內(nèi)關(guān)節(jié)動脈，然后在關(guān)節(jié)動脈的旁邊來尋找神經(jīng)。

如圖所示，數(shù)字3所處位置是上內(nèi)關(guān)節(jié)動脈。在上內(nèi)關(guān)節(jié)動脈的附近可以找到一些蜂窩狀回聲。不過，還是需要通過用CT或者是射頻的針，用電流刺激一下，使定位更加準(zhǔn)確。

下內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)、上外關(guān)節(jié)神經(jīng)和下外關(guān)節(jié)神經(jīng)的尋找方法如下面三圖所示，小索就不做重復(fù)講解啦，感興趣的觀眾可以自己結(jié)合圖片學(xué)習(xí)，觀看課程回放哦！

對于做過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，系統(tǒng)回顧研究顯示，20%的患者，一年之內(nèi)仍然是有持續(xù)的疼痛或者是復(fù)發(fā)性的疼痛。對患者術(shù)后的功能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)只有23%的膝關(guān)節(jié)置換以后被評為它的功能優(yōu)秀的。而一些少見的如深靜脈血栓、肺栓塞、感染等癥狀在5%的病人中出現(xiàn)。術(shù)后，患者的康復(fù)時間和身體康復(fù)通常至少要持續(xù)8個月，其中最困難的恢復(fù)時間發(fā)生在前3個月。

膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)發(fā)病率預(yù)期將增加78%-182%，它在敗血癥、關(guān)節(jié)假體感染、并發(fā)癥、手術(shù)時間和住院時間延長方面都有更高的發(fā)生率。

所以，盡管膝關(guān)節(jié)射頻熱凝治療不可能使患者關(guān)節(jié)炎發(fā)生逆轉(zhuǎn)。趙老師還是希望可以通過膝關(guān)節(jié)的射頻熱凝治療，讓一些患者疼痛緩解，從而使其關(guān)節(jié)置換的時間有所延遲。

如圖，這是膝關(guān)節(jié)神經(jīng)射頻治療的注意方面和影響因素

最后，趙老師還向我們分享了一些文獻(xiàn)建議的，使用5-6支神經(jīng)進(jìn)行射頻治療的方法。他建議，在射頻治療之前，先進(jìn)行神經(jīng)阻滯，觀察效果。若要阻滯外下神經(jīng)，可以先追蹤腓神經(jīng)返支；下內(nèi)神經(jīng)疼痛，可以考慮做隱神經(jīng)髕下支的阻滯。

如圖所示，左側(cè)為脛神經(jīng)，右側(cè)為腓總神經(jīng)