臨床當(dāng)中經(jīng)常會(huì)碰到上腹部疼痛的病人，網(wǎng)上也有很多人咨詢，當(dāng)然多數(shù)人是問(wèn)得“胃疼”怎么辦，有沒(méi)有大問(wèn)題，其實(shí)就是醫(yī)學(xué)上的上腹部。我們就借著新來(lái)的這個(gè)患者，來(lái)講一講出現(xiàn)上腹痛應(yīng)該怎么考慮，哪些是上腹痛的報(bào)警癥狀，胃潰瘍的分期，良惡性的鑒別等話題。

病歷摘要

患者是一位67歲男性，上腹部隱痛2周，黑便3天來(lái)診，同時(shí)伴有輕微的頭暈。他三天前發(fā)現(xiàn)大便黑，已經(jīng)去外院做過(guò)一次檢查，當(dāng)時(shí)查血紅蛋白117g/l，便潛血是陰性的，就回家了，回家以后還是反復(fù)有黑便，并且開(kāi)始出現(xiàn)頭暈，就來(lái)我們急診?；颊邅?lái)的時(shí)候眼瞼和臉色就有點(diǎn)蒼白，感覺(jué)應(yīng)該有問(wèn)題，化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)果不其然，血紅蛋白下降至75g/l，生化里面尿素氮明顯升高達(dá)25.46mmol/l，看過(guò)我之前的文章朋友應(yīng)該知道消化道出血的時(shí)候，因?yàn)檠悍纸馕帐沟媚蛩氐獣?huì)升高。所以當(dāng)有可疑出血而一時(shí)不能確定，可以參考這個(gè)指標(biāo)。比如這個(gè)患者三天前發(fā)現(xiàn)黑便，去外院檢查血紅蛋白雖然偏低一些，也還算正常，如果尿素氮升高，即使大便潛血陰性，也應(yīng)該考慮到出血可能，應(yīng)該及時(shí)復(fù)查。按說(shuō)現(xiàn)在的大便潛血試劑很敏感，每天出血5ml，就能測(cè)出來(lái)，但臨床上總有明明出血但是沒(méi)測(cè)出來(lái)，有時(shí)候真不好解釋。

血色素明顯下降

尿素氮顯著升高

既然考慮上消化道出血，就安排了胃鏡和腹部ct檢查，腹部ct出來(lái)就有問(wèn)題，提示胃竇部胃壁增厚性質(zhì)待定，這個(gè)往往意味著腫瘤可能，接下來(lái)胃鏡提示幽門(mén)管部位巨大潰瘍3.5×2.5cm，這么大的潰瘍卻是惡性多見(jiàn)，但是考慮剛剛大出血，暫時(shí)沒(méi)有取活檢，打算抑酸治療一段時(shí)間再活檢。

ct提示胃竇部胃壁增厚

胃鏡提示幽門(mén)管巨大潰瘍

消化道潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的原因，也是上腹部規(guī)律痛比較常見(jiàn)的原因，作為對(duì)比看下前幾天一個(gè)36歲女性的胃鏡，她也是上腹痛和黑便來(lái)診。胃鏡提示十二指腸潰瘍，這個(gè)一般是良性的。下面說(shuō)兩個(gè)概念，胃潰瘍的分期和鏡下良惡性的大致判斷。

十二指腸潰瘍

胃潰瘍分期

胃鏡下判斷胃潰瘍嚴(yán)重程度，從重到輕，或者說(shuō)從急性期到愈合期分為3期，每期各包括2個(gè)亞型，分別用急性期（A1、A2）；愈合期（Hl、H2）；瘢痕期（S1、S2）來(lái)代表，其實(shí)是急性（acute），愈合（heal），瘢痕（scar）的首字母。

急性期包括A1、A2兩個(gè)期：A1期：潰瘍表面壞死，覆蓋較厚的白苔或黃白谷，周邊明顯充血、水腫，或者有血管斷端；A2期：潰瘍表面壞死，覆蓋的苔變薄，周邊仍有較明顯的充血、水腫。

愈合期包括Hl、H2兩個(gè)期：Hl期：潰瘍表面無(wú)壞死，白苔消失或變得很薄，仍有糜爛，潰瘍周?chē)某溲⑺[減輕或基本消失，并可見(jiàn)再生的上皮；H2期：糜爛消失，潰瘍周邊輕度充血或充血、水腫消失，可見(jiàn)明顯的再生上皮及輕度的粘膜集中。

瘢痕期包括S1、S2兩期：S1期：紅色瘢痕期，此時(shí)潰瘍已愈合，形成紅色瘢痕，周邊無(wú)充血、水腫，可見(jiàn)再生上皮及粘膜集中現(xiàn)象；S2期：白色瘢痕期，此時(shí)潰瘍部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明顯。

胃鏡下判斷消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)的Forrest分型。

其中Ⅰ型是有活動(dòng)性動(dòng)脈出血，再出血風(fēng)險(xiǎn)90可達(dá)%，需要PPI（拉唑類抑酸藥物）+胃鏡下止血+繼續(xù)PPI；Ⅱa裸露血管伴明顯滲血，再出血風(fēng)險(xiǎn)50%，PPI+胃鏡+PPI。Ⅱb?有血凝塊附著，再出血風(fēng)險(xiǎn)25-30%，PPI，必要時(shí)胃鏡治療；Ⅲa少量滲血，再出血風(fēng)險(xiǎn)10%，PPI，Ⅲb僅有潰瘍，無(wú)血跡，再出血風(fēng)險(xiǎn)3?%，PPI治療。?

消化性潰瘍良惡性鑒別

胃鏡下區(qū)分良惡性潰瘍，一般從這幾個(gè)方面著手，比如形狀、大小、底苔、質(zhì)地、周?chē)つ?、蠕?dòng)度等等方面，良性潰瘍一般比較規(guī)則，呈圓型或橢圓，很少超過(guò)2cm，底部比較干凈，有白苔，或者灰黃苔，質(zhì)地柔軟，觸碰不宜出血，周?chē)欞畔驖兗?，蠕?dòng)正常。那么相反的，惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，污穢苔，質(zhì)地較硬，觸碰易出血，周?chē)つそ┯?、中斷、蠕?dòng)差。

一般也是綜合這幾方面做個(gè)初步判斷，確診需要做病理，不過(guò)如果高度懷疑惡性，即使病理沒(méi)事，也不要大意，一般會(huì)多次反復(fù)取病理，增加檢出率，避免漏診。我覺(jué)得比較重要的就是潰瘍不規(guī)則、底部污穢，就要高度懷疑。

上腹痛應(yīng)該怎么考慮，哪些是上腹痛的報(bào)警癥狀

急診最常見(jiàn)的兩個(gè)癥狀就是腹痛和發(fā)熱。之前的文章也介紹過(guò)很多次，臨床上把胸部以下，會(huì)陰以上都稱為腹部，肚臍以上是上腹部，根據(jù)九分法腹部可以分為九部分，每一部分有大致對(duì)應(yīng)的器官，見(jiàn)下圖，當(dāng)然臨床要比這個(gè)復(fù)雜的多。如果圖所示上腹痛長(zhǎng)假的呢確實(shí)就是胃十二指腸疾病。然后根據(jù)腹痛的誘因、嚴(yán)重程度、具體位置、持續(xù)的時(shí)間、有沒(méi)有伴隨癥狀、初步檢查結(jié)果等評(píng)估篩查出來(lái)有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步檢查，低風(fēng)險(xiǎn)的包括胃腸神經(jīng)痛、慢性胃炎、糜爛、良性潰瘍、胃腸炎、胃痙攣等；急腹癥包括胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎、胃十二指腸穿孔、腸梗阻等。

我們平時(shí)所說(shuō)的報(bào)警癥狀，還不是指的胰腺炎、穿孔這種急危重癥，而是指的胃癌、腸癌等腫瘤可能。主要包括持續(xù)性上腹隱痛，抑酸劑效果不好；本來(lái)規(guī)律性的上腹痛出現(xiàn)了規(guī)律改變；食欲不振和消瘦，下降三五斤不算，一般指的是10斤以上；黑便和貧血等等。

其實(shí)這些癥狀都是相對(duì)的，需要綜合分析，比如良性潰瘍也可以有食欲不好、消瘦、黑便和貧血等癥狀。我的經(jīng)驗(yàn)是年齡和家族史很關(guān)鍵，40歲以上，或者有胃癌家族史，都需要重視，不能單純對(duì)癥治療，需要完善檢查。像上面的兩個(gè)患者，36歲的姑娘就是良性潰瘍，而67歲這個(gè)老爺子就有惡性可能，需要后面活檢來(lái)證實(shí)，有可能還不止一次。

另外我是建議大家40歲以后定期體檢，因?yàn)樵缙诘哪[瘤都是沒(méi)有癥狀的，一旦有癥狀，哪怕馬上就查出來(lái)，一般也不會(huì)是嚴(yán)格意義上的早癌（胃鏡下可以解決的），多數(shù)需要手術(shù)解決，或者不能解決。

今天和大家聊了一下胃潰瘍的分期和出血風(fēng)險(xiǎn)，找時(shí)間再和大家說(shuō)一下胃鏡單子上那些天書(shū)一樣符號(hào)的意義，想看的可以點(diǎn)贊和留言。

我是王明軒醫(yī)生會(huì)定期和大家分享一些醫(yī)學(xué)的科普知識(shí)，下期再見(jiàn)。#健康明星計(jì)劃##健康中國(guó)##北京頭條##做胃鏡和腸鏡你會(huì)害怕嗎#