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重癥肌無力（MG）是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)－肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病。目前國內(nèi)藥物治療主要應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑。按藥物治療機制可分為對癥治療藥和對因治療藥。正確掌握各類藥物的治療要點是治療取現(xiàn)理想效果的關(guān)鍵。最常用的是溴吡斯的明，是治療所有類型MG的一線藥物，可緩解、改善絕大部分MG患者的臨床癥狀。作為MG初始治療首選藥，依據(jù)病情可與激素及其他非激素類免疫抑制聯(lián)用。用法：一般成年人服用溴吡斯的明的首次劑量為60mg（兒童根據(jù)具體年齡使用），３～４次/ｄ，全天最大劑量不超過480mg。根據(jù)MG患者對本藥的敏感程度進行調(diào)整，達到治療目標時逐漸減量或停藥。妊娠期使用本藥也是安全有效的。包括糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK-506）、嗎替麥考酚酯（MMF）、環(huán)孢素、甲氨蝶呤及環(huán)磷酰胺。目前仍為治療MG的一線藥物，可使70％～80％的患者癥狀得到明顯改善。主要為口服醋酸潑尼松以及甲潑尼龍。醋酸潑尼松按體重0.5～1.0mg／（kg·d）清晨頓服，最大劑量不超過100mg/d（糖皮質(zhì)激素劑量換算關(guān)系為：5mg醋酸潑尼松＝4mg甲潑尼龍），一般２周內(nèi)起效，６～８周效果最為顯著。75％輕中度MG對200mg潑尼松具有很好反應(yīng)，以20mg起始，每5～7d遞增10mg，至目標劑量。達到治療目標后，維持6～8周后逐漸減量，每2～4周減5～10mg，至20mg后每4～8周減5mg，酌情隔日口服最低有效劑量，過快減量可致病情復(fù)發(fā)。AZA與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，有助于激素減量以及防止疾病復(fù)發(fā)。AZA起效較慢，多于服藥后３～6個月起效，１～２年后可達全效，可使70％～90％的MG患者癥狀得到明顯改善。使用方法：從小劑量開始，50mg/ｄ，每隔２～４周增加50mg，至有效治療劑量為止[兒童按體重1～2mg/（kg·d），成人２～3mg／（Kg·d），分２～３次口服]。主要副作用包括骨髓抑制（白細胞減少、貧血、血小板減少）、肝功損害等。若白細胞計數(shù)低于4.0×／109Ｌ，應(yīng)將AZA減量；若白細胞計數(shù)低于3.0×109或肝功能檢測指標為正常值上限的３倍，應(yīng)立即停藥。他克莫司與環(huán)孢素作用機制相似，通過抑制鈣神經(jīng)素發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，耐受性較好，腎毒性小。他克莫司適用于不能耐受激素和其他免疫抑制劑副作用或?qū)ζ浏熜Р畹腗G患者，特別是RyR抗體陽性者。他克莫司起效快，一般２周左右起效，療效呈劑量依賴性。使用方法：3.0mg/ｄ，分2次空腹口服，或按體重0.05～0.1mg/（Kg·d）。服藥或者調(diào)整藥物劑量3～4d后篩查血藥濃度，理想谷濃度為2～9ng/ml。谷濃度≥4.8ng/ml，92％的患者可達到MMS(沒有任何因肌無力引起的功能受限，經(jīng)專業(yè)的神經(jīng)肌病醫(yī)生檢查可發(fā)現(xiàn)某些肌肉無力)或更好狀態(tài)。MMF作用機制同AZA，但更安全，耐受性好，長期使用可使大多數(shù)患者達到MMS或更好狀態(tài)。使用方法：起始劑量0.5～1.0g/d，分２次口服；維持劑量1.0～1.5g/d，癥狀穩(wěn)定后減量不超過500mg/d，突然停藥或快速減量可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)及惡化。MMF不可與AZA同時使用。用藥后的前６個月，每個月監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功，此后每３個月監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能。MMF具有致畸性，備孕或懷孕婦女禁用。環(huán)孢素通過干擾鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶信號，抑制包括白細胞介素２（IL-2）和γ干擾素在內(nèi)的促炎細胞因子分泌，從而發(fā)揮免疫抑制作用。3～6個月起效，用于對激素及AZA療效差或不能耐受其副作用的患者。按體重2～4mg/（kg·d）口服，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿濃度，推薦血藥濃度為100～150ng/ml。服藥期間至少每個月監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能１次，嚴密監(jiān)測血壓。因環(huán)孢素腎毒性較大以及和其他藥物之間存在相互作用，不作為首選推薦。環(huán)磷酰胺用于其他免疫抑制劑治療無效的難治性及伴胸腺瘤的MG。與激素聯(lián)合使用可顯著改善肌無力癥狀，并在6～12個月時使激素用量減少。使用方法：成人靜脈滴注400～800mg/周，或分２次口服，100mg/d，直至總量10～20g，個別患者需要服用到30g。兒童應(yīng)慎用。甲氨蝶呤作為三線用藥，用于其他免疫抑制劑治療無效的難治性或伴胸腺瘤的MG。口服，每周10mg起始，逐步加量至20mg／周，如不能耐受口服制劑產(chǎn)生的消化道不良反應(yīng)，也可選擇肌肉注射制劑，一般肌肉注射可使患者耐受更高的劑量。治療時需同時添加葉酸1mg/d，預(yù)防口腔炎，并應(yīng)密切關(guān)注骨髓抑制及肝功損害等副作用。甲氨蝶呤有生殖致畸性，懷孕或備孕婦女禁用。包括：抗感染藥物，如氨基糖甙類抗生素等以及兩性霉素等抗真菌藥物；心血管藥物如利多卡因、奎尼丁、β－受體阻滯劑、維拉帕米等；抗癲癇藥物如苯妥英鈉、乙琥胺等；抗精神病藥物如氯丙嗪、碳酸鋰、地西泮、氯硝西泮等；麻醉藥物如嗎啡、哌替啶等；抗風(fēng)濕藥物如青霉胺、氯喹等。因為這些藥物可能使MG患者癥狀加重。眼肌型重癥肌無力首選膽堿酯酶抑制劑進行癥狀治療，如果對癥狀治療無應(yīng)答且眼外肌麻痹導(dǎo)致功能受限或者因此而讓患者感到煩惱，則應(yīng)啟動免疫抑制（IS）治療；眼肌型重癥肌無力的初始IS治療應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇激素，如果使用單一激素?zé)o效或者存在反指征或不能耐受激素時，可以加用其他非激素類IS藥物作為激素減量劑。對于難治性抗肌肉特異性酪氨酸激酶抗體陽性（AChR-Ab＋）重癥肌無力的療效不肯定，可以作為使用其他IS治療失敗或者不能耐受其他IS治療時的一種治療選擇。推薦伊庫珠單抗應(yīng)用于治療嚴重的難治性AChR-Ab＋全身型重癥肌無力。但由于缺少伊庫珠單抗與其他治療藥物在治療費用和療效方面的比較數(shù)據(jù)，因此應(yīng)在嘗試使用其他免疫治療藥物后不能達成治療目標時，再考慮使用伊庫珠單抗。由于缺乏隨機對照試驗的證據(jù)，建議只限于在全身型重癥肌無力患者不能耐受已有隨機對照試驗數(shù)據(jù)支持的類固醇助減劑或者對其無應(yīng)答時，考慮給予口服甲氨蝶呤。參考文獻：
[1]中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫分會.中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020版）[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2021，28（1）：1-12. [2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組，中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫學(xué)分會.中國重癥肌無力診斷和治療指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（11）：934-940. [3]李建萍.《重癥肌無力管理國際共識指南：2020更新版》解讀[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2021，32-38. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道
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