摘要

目的：描述重型顱腦損傷（TBI）患者中的動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）的管理，以及顱內(nèi)壓（ICP）升高的患者中PaCO2的最佳目標(biāo)。

方法：一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究CENTER-TBI的二次分析。主要目的是描述目前TBI 患者在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）首周的PaCO2管理，關(guān)注最低的 PaCO2值。我們還評(píng)估了有或無(wú)ICP監(jiān)測(cè)（ICPm）、有或無(wú)顱高壓的患者的PaCO2管理。我們?cè)u(píng)估了深度過(guò)度通氣對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響（定義為PaCO2<30mmHg）。

結(jié)果：研究納入了1100名患者，共11791次PaCO2檢測(cè)（5931次每日最低值和5860次每日最高值）。PaCO2的平均值（±SD）為38.9（±5.2）mmHg，平均最低PaCO2為35.2（±5.3）mmHg。ICPm組中的平均每日最低PaCO2值顯著較低（34.5比36.7 mmHg， p<0.001）。顱高壓患者的每日最低PaCO2值顯著較低（33.8比35.7 mmHg，p<0.001）。 各研究中心之間觀察到相當(dāng)大的異質(zhì)性。使用深度過(guò)度通氣（HV）頻率較高的研究中心的管理與6個(gè)月死亡率增加（OR=1.06，95% CI=0.77-1.45，p=0.7166），或神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良（OR=1.12，95% CI=0.90-1.38，p=0.3138）不相關(guān)。

結(jié)論：各研究中心之間的機(jī)械通氣管理方式和對(duì)顱內(nèi)動(dòng)力學(xué)做出的反應(yīng)不同。ICP監(jiān)測(cè)的患者PaCO2往往較低，特別是當(dāng)ICP升高時(shí)。在使用深度過(guò)度通氣頻率較高的中心治療不會(huì)影響患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：二氧化碳、過(guò)度通氣、顱腦損傷、顱內(nèi)壓、預(yù)后

引言

      動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）的變化，通過(guò)改變血管外pH值，調(diào)節(jié)腦血管張力，從而調(diào)節(jié)腦血流（CBF）和腦血容量（CBV）。高碳酸血癥導(dǎo)致血管周圍酸中毒，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致顱內(nèi)容積增加。對(duì)于顱內(nèi)順應(yīng)性差的患者，可能會(huì)使顱內(nèi)壓（ICP）升高。另一方面，深度過(guò)度通氣（HV）誘發(fā)的堿中毒會(huì)降低血管口徑，從而降低CBV，可以在一線治療后顱內(nèi)壓仍然升高時(shí)作為控制顱高壓的有效措施。然而，低碳酸血癥性腦血管收縮也可降低CBF，從而造成繼發(fā)性缺血損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在歐洲創(chuàng)傷中心的一項(xiàng)調(diào)查中，在沒(méi)有顱內(nèi)高壓的情況下，報(bào)道最多的PaCO2目標(biāo)為36-40mmHg，當(dāng)ICP>20mmHg時(shí)，目標(biāo)降至30-35mmHg。由于證據(jù)質(zhì)量低，關(guān)于TBI管理的最新循證指南沒(méi)有就目標(biāo)PaCO2水平提出明確的建議。

      因此，盡管許多重型TBI的患者需接受數(shù)天的機(jī)械通氣治療，但幾乎沒(méi)有基于證據(jù)的PaCO2指南目標(biāo)，臨床實(shí)踐仍然呈高度異質(zhì)性。最新關(guān)于急性腦損傷患者機(jī)械通氣的共識(shí)建議，PaCO2目標(biāo)是在生理范圍35-45mmHg之間，僅在有腦疝證據(jù)的患者中短期使用過(guò)度通氣（PaCO2目標(biāo)未明確）治療。然而，該共識(shí)未能就ICP顯著升高但無(wú)腦疝證據(jù)的患者中使用過(guò)度通氣提出建議?；趯＜夜沧R(shí)，一種針對(duì)顱高壓患者的管理算法建議僅將HV（PaCO2為32-35mmHg）作為控制ICP的二線治療，不支持較低的PaCO2水平，且不建議常規(guī)過(guò)度通氣使PaCO2低于30mmHg。

      本研究的目的是在較大的機(jī)械通氣的TBI患者隊(duì)列中評(píng)估在實(shí)踐中PaCO2的管理和最低目標(biāo)，以及各研究中心之間的實(shí)踐異質(zhì)性，以評(píng)估深度HV的使用與6個(gè)月臨床預(yù)后之間的關(guān)系。

方法

研究設(shè)計(jì)和患者

      Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness in Research in Traumatic Brain Injury（CENTER-TBI研究，注冊(cè)于 clinicaltrials.govNCT02210221）是一項(xiàng)來(lái)自歐洲65個(gè)研究中心的TBI患者的縱向、前瞻性數(shù)據(jù)研究。這項(xiàng)研究在2014年12月19日至2017年12月17日進(jìn)行，有關(guān)篩選和注冊(cè)過(guò)程的設(shè)計(jì)和結(jié)果的細(xì)節(jié)之前已經(jīng)描述過(guò)。

      CENTER-TBI研究得到了所有參與中心的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并根據(jù)當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)獲得知情同意。這項(xiàng)對(duì)PaCO2的研究在CENTER-TBI方案平臺(tái)上預(yù)先注冊(cè)，并在開(kāi)始分析之前獲得CENTER-TBI方案審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。本報(bào)告符合觀察性研究報(bào)告規(guī)范（STROBE）的報(bào)告準(zhǔn)則。

      我們納入了CENTER-TBI核心研究中所有住ICU需氣管插管和機(jī)械通氣的TBI患者，且在前7天至少有兩次PaCO2檢測(cè)，患者所在研究中心需至少納入10名患者。

數(shù)據(jù)收集和定義

      有關(guān)數(shù)據(jù)收集的詳細(xì)信息可在研究網(wǎng)站上查閱。在ICU的第一周，每日最低和最高的PaCO2來(lái)自動(dòng)脈血?dú)獾臋z測(cè)值，如果置于ICP監(jiān)測(cè)設(shè)備，則使用每小時(shí)ICP監(jiān)測(cè)值用于分析。

      將HV定義為PaCO2在30-35mmHg，深度HV定義為PaCO2< 30mmHg。治療強(qiáng)度水平（TIL）是根據(jù)最新的TIL量表計(jì)算的。將在ICU的第一周進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的患者歸類為ICPm，而那些在ICU期間沒(méi)有接受ICP監(jiān)測(cè)的人則為no-ICPm。顱高壓定義為ICP>20mmHg。

目的

本研究的目的是：

      1. 描述機(jī)械通氣的TBI患者在ICU入院第一周的PaCO2值，并評(píng)估各研究中心的實(shí)踐異質(zhì)性，特別是PaCO2的最低目標(biāo)；

      2. 在研究中心水平評(píng)估有/無(wú)ICP監(jiān)測(cè)和有/無(wú)顱高壓患者的PaCO2管理；

      3. 評(píng)估患者預(yù)后與研究中心使用深度HV頻率之間的相關(guān)性。

預(yù)后

      在6個(gè)月時(shí)進(jìn)行死亡和功能預(yù)后（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，GOSE）評(píng)估。所有回訪均在約6個(gè)月時(shí)由研究人員通過(guò)對(duì)患者或委托人（因認(rèn)知能力受損而不能與患者面談時(shí)）進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)、電話訪談或郵寄問(wèn)卷獲得。所有評(píng)估人員都接受了GOSE的培訓(xùn)。將預(yù)后不良定義為GOSE≤4，其中包括功能預(yù)后不良和死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      使用均數(shù)（±標(biāo)準(zhǔn)差SD）、中位數(shù)（I=III四分位數(shù)、Q1-Q3）和計(jì)數(shù)或率對(duì)患者特征進(jìn)行描述。使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、和卡方檢驗(yàn)對(duì)有/無(wú)ICP監(jiān)測(cè)的基線特征進(jìn)行比較。我們使用中位數(shù)比值比（MOR）來(lái)評(píng)估不同研究中心之間PaCO2目標(biāo)35-45mmHg的異質(zhì)性。MOR是通過(guò)縱向邏輯混合效應(yīng)模型獲得的，該模型根據(jù)影響核心協(xié)變量、每日ICP監(jiān)測(cè)和ICP升高的證據(jù)（一天中至少有一次ICP>20 mmHg）對(duì)每日最低PaCO2進(jìn)行調(diào)整；并具有分層隨機(jī)截距效應(yīng)結(jié)構(gòu)（即研究中心內(nèi)的患者）。使用相同的模型架構(gòu)來(lái)量化研究中心之間的異質(zhì)性。

      我們采用工具變量法來(lái)評(píng)估HV與6個(gè)月預(yù)后之間的相關(guān)性，嘗試使在這項(xiàng)復(fù)雜的觀察性研究中作用的潛在測(cè)量和未測(cè)量的混雜因素最小化。通過(guò)考慮研究中心應(yīng)用深度HV的頻率來(lái)完成，指標(biāo)為每日最低PaCO2<30 mmHg的比例，作為邏輯回歸模型中具有隨機(jī)截距的工具。該模型針對(duì)一些受試者特定的協(xié)變量進(jìn)行了調(diào)整，這些協(xié)變量包括基線時(shí)的影響核心協(xié)變量、ICP監(jiān)測(cè)和顱高壓，計(jì)算為ICP>20 mmHg的面積，命名為AUC ICP>20。對(duì)IV方法所依據(jù)的假設(shè)進(jìn)行了評(píng)估。

      顯著性意義水平為雙側(cè)5%。所有分析均使用R統(tǒng)計(jì)軟件（版本4.03）進(jìn)行。

結(jié)果

      在CENTER-TBI數(shù)據(jù)集中的4509名患者中，來(lái)自歐洲51個(gè)研究中心的2138 名TBI患者住入ICU。其中，需要機(jī)械通氣、且在前7天至少有兩次PaCO2檢測(cè)的患者有1176人。排除了納入患者少于10人的研究中心后，將來(lái)自36個(gè)研究中心的1100名患者納入分析。在ICU入院的第一周，共進(jìn)行了11791次PaCO2檢測(cè)（5931次每日最低值和5860次每日最高值）。

患者特征

      總體入院患者和有（n=751）或無(wú)（n=349）ICP監(jiān)測(cè)患者的特征總結(jié)在表1中。中位年齡為48歲（Q1-Q3=29-64），大多數(shù)患者為男性（74%）。重型TBI患者（GCS ≤ 8）占64.7%，合并胸外傷的患者占12.5%。在727名（97%）ICPm患者中，ICP有創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備于入ICU的第二天置入。

      在總體患者中，入ICU的平均PaCO2為 39.1（±6）mmHg。與 ICPm組患者相比，no-ICPm組患者PaCO2的平均值更高（39.9±6.8 vs 38.7±5.6mmHg， p< 0.002）。

各研究中心最低PaCO2目標(biāo)

      圖1a顯示了各研究中心的總體患者人群在第一周內(nèi)的每日最小PaCO2分布?？傮w平均最低PaCO2為35.2±5.4mmHg，各中心之間存在顯著的異質(zhì)性，其范圍為32.3±3.7至38.7 ±5.9mmHg。這一結(jié)果似乎更多地與研究中心層面的不同管理策略有關(guān)，而不是反映不同國(guó)家的策略（圖1b）。例如，在英國(guó)的研究中心（黃色）中，兩個(gè)中心的PaCO2平均值分別為32.3和36.4 mmHg。

      只有144名（13%）患者的所有PaCO2測(cè)量值均在35-45 mmHg之間，而588名（53%）患者的PaCO2測(cè)量值在該范圍內(nèi)的占總PaCO2測(cè)量值的一半。使用MOR量化中心之間針對(duì)建議的PaCO2范圍35–45mmHg的差異，我們發(fā)現(xiàn)，在校正患者和創(chuàng)傷特征后，最高和最低比率的中心之間PaCO2范圍35–45mmHg的比率存在1.72倍的差異。排除390名顱內(nèi)高壓患者后，PaCO2總測(cè)量值在35-45 mmHg之間占全部或至少一半的患者百分比分別上升至19%（111/593）和64%（380/593），而MOR下降至1.4。

有/無(wú)ICP監(jiān)測(cè)時(shí)的最低PaCO2目標(biāo)

      與no-ICPm組患者相比，ICPm組患者的平均最低PaCO2值顯著降低（34.7±4.9mmHg vs 36.8±5.7mmHg，p<0.001）。在兩個(gè)亞組的PaCO2目標(biāo)管理中，各中心之間觀察到很大的差異（圖2）。當(dāng)使用ICPm時(shí)，一些中心的PaCO2目標(biāo)值沒(méi)有差異（即圖2a中標(biāo)識(shí)線附近的數(shù)據(jù)點(diǎn)），但大多數(shù)醫(yī)院在監(jiān)測(cè)ICP時(shí)傾向于采用較低的PaCO2目標(biāo)值（即圖2a中實(shí)質(zhì)上偏離標(biāo)識(shí)線的數(shù)據(jù)點(diǎn)）。例如，三個(gè)研究中心數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)ICPm可用時(shí)，平均每日最低PaCO2降低4mmHg以上（從38–38.4mmHg降至33.1–34.2mmHg）。

顱高壓時(shí)最低PaCO2目標(biāo)

      在ICPm患者亞組中，我們還探討了研究中心對(duì)顱內(nèi)高壓發(fā)作的反應(yīng)（n=3646）。當(dāng)ICP升高時(shí)，一些中心的目標(biāo)PaCO2沒(méi)有差異（即圖2b中標(biāo)識(shí)線附近的數(shù)據(jù)點(diǎn)），但大多數(shù)醫(yī)院在監(jiān)測(cè)ICP時(shí)傾向于采用較低的PaCO2目標(biāo)（即圖2b中實(shí)質(zhì)上偏離標(biāo)識(shí)線的數(shù)據(jù)點(diǎn)）。398名至少有一次顱內(nèi)高壓發(fā)作的患者的平均最低PaCO2顯著低于240名沒(méi)有出現(xiàn)ICP升高的患者（34.1 vs 35.6 mmHg，p<0.001）。在ICPm組的患者中，在無(wú)顱內(nèi)高壓和有顱內(nèi)高壓的情況下，觀察到平均最低PaCO2存在顯著的中心間差異。

深度過(guò)度通氣

      在397名（36%）患者ICU入院的第一周內(nèi)發(fā)生了727次深度HV（PaCO2<30mmHg）（57%發(fā)生過(guò)一次，22%發(fā)生過(guò)兩次，10%發(fā)生過(guò)三次）?？v向混合效應(yīng)模型的結(jié)果顯示，即使在調(diào)整了患者和創(chuàng)傷特征后，使用HV的中心之間也存在顯著的異質(zhì)性，MOR為2.04（圖3）。我們發(fā)現(xiàn)ICP增加與HV使用之間存在顯著的正相關(guān)。在ICPm患者中，即使在校正了協(xié)變量后，ICP升高的一天發(fā)生HV的幾率幾乎是對(duì)照ICP的三倍（OR=4.34，95%CI=4.25-4.44，p<0.0001 vs OR=1.47，95%CI=0.97-2.22，p=0.03167）。最后，從第1天到第7天，HV應(yīng)用減少（每天HV的OR=0.83；95%CI=0.82–0.84，p<0.0001）。

神經(jīng)監(jiān)測(cè)

      使用頸靜脈球靜脈血氧飽和度或腦組織氧合的間接CBF監(jiān)測(cè)并不經(jīng)常使用。在接受深度HV治療的患者中未發(fā)現(xiàn)其使用差異（頸靜脈球靜脈血氧飽和度SjvO2：2.4%，深度HV 3.5%，p=0.380；腦組織氧合PbtO2：14.2%，深度HV 13.9%，p=0.937）。然而，使用深度HV與更積極治療的顯著更高使用率相關(guān)，以平均TIL表示（9.7 vs 6.3，p<0.001）。特別是，接受深度HV的患者更有可能進(jìn)行減壓手術(shù)（8.6 vs 4.8，p<0.001）和高滲治療（低劑量12.7 vs 5.5，p值<0.001；高劑量16.8 vs 5.7，p<0.001）。

6個(gè)月死亡和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后

      總體而言，在1100名患者的隊(duì)列中，165人在ICU出院前死亡（15%）。在970名患者中，有246名患者（25.4%）死亡，529名患者（54.5%）功能預(yù)后不良（GOSE≤4）。至少發(fā)生過(guò)一次深度HV的患者6個(gè)月死亡率為29%，未發(fā)生深度HV的患者6個(gè)月死亡率為23%（p=0.045），而兩組不良GOSE的發(fā)生率分別為64%和49%（p值<0.001）。在入院后的第1周內(nèi)接受深度HV治療的患者百分比在各中心之間介于1%到30%之間。在IV分析中，在調(diào)整顱內(nèi)高壓劑量后，應(yīng)用深度HV的傾向（定義為PaCO2<30 mmHg）并未顯著增加死亡率或功能預(yù)后不良。使用深度HV占10%以上的中心與使用深度HV較少的中心相比，患者死亡率的OR為1.06（95%CI=0.77–1.45，p=0.7166），功能預(yù)后不良的OR為1.12（95%CI=0.90–1.38，p=0.3138）（表2）。

討論

      目前的文獻(xiàn)對(duì)TBI患者適用的最佳通氣策略沒(méi)有定論，盡管對(duì)使用HV越來(lái)越謹(jǐn)慎，但專家共識(shí)建議在臨床實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化仍不確定。這項(xiàng)研究通過(guò)一項(xiàng)大規(guī)模多中心TBI隊(duì)列研究患者的前瞻性觀察性數(shù)據(jù)，關(guān)注HV的使用，在研究中心水平探討了機(jī)械通氣期間的PaCO2管理。

我們的主要發(fā)現(xiàn)是：

      · 不同國(guó)家和中心的TBI患者PaCO2水平和采用的最低PaCO2目標(biāo)存在顯著差異；

      · 與未使用ICP監(jiān)測(cè)的患者相比，接受ICP監(jiān)測(cè)的患者的PaCO2較低；

      · 與沒(méi)有ICP升高的患者相比，接受ICP監(jiān)測(cè)并發(fā)生ICP升高事件的患者在較低的PaCO2水平下進(jìn)行管理；深度HV在此類患者中普遍使用；

      · 我們觀察到死亡率風(fēng)險(xiǎn)或功能預(yù)后不良與更頻繁地使用深度HV（PaCO2<30mmHg）不相關(guān)。

      對(duì)于機(jī)械通氣的TBI患者，適當(dāng)管理PaCO2是一項(xiàng)關(guān)鍵要求，因?yàn)镃O2是腦血管生理學(xué)的主要決定因素之一，因此也是腦血流量和容量的主要決定因素之一。CO2和灌注壓相互作用對(duì)腦循環(huán)的影響導(dǎo)致腦血管阻力和張力的復(fù)雜調(diào)節(jié)，高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，低碳酸血癥導(dǎo)致血管收縮。

      三十年前進(jìn)行了唯一一項(xiàng)針對(duì)預(yù)防性過(guò)度通氣益處的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并將TBI患者隨機(jī)分為三類：對(duì)照組（n=41），過(guò)度通氣組（n=36）和HV+氨丁三胺（用于治療代謝性酸中毒的H+受體；n=36）。該設(shè)置與當(dāng)前環(huán)境不同，因?yàn)榧俣ǖ恼Ｍ鈱?duì)照組的PaCO2值在低碳酸血癥范圍內(nèi)（35mmHg），而HV利用率很高（PaCO2 25mmHg）。與目前的實(shí)踐不一致，患者數(shù)量有限，顱內(nèi)高壓發(fā)生率低，使得結(jié)果難以解釋。

最新的一項(xiàng)共識(shí)仍然建議在沒(méi)有ICP升高的情況下，以正常范圍的PaCO2值為目標(biāo)。然而，在ICP升高的情況下，沒(méi)有就HV的作用達(dá)成一致，這為該領(lǐng)域當(dāng)前的不確定性提供了證據(jù)。雖然誘發(fā)低碳酸血癥被認(rèn)為是降低ICP的有效二線措施，臨床醫(yī)生仍然擔(dān)心過(guò)度通氣的潛在腦缺血并發(fā)癥。Coles等人在30名患者隊(duì)列中使用正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)，顯示急性應(yīng)用HV導(dǎo)致腦血流量減少，攝氧分?jǐn)?shù)和缺血腦容量增加。這些結(jié)果是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生感知HV的方式，但它們并不代表一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。其他作者認(rèn)為，輕度HV可降低ICP，而不會(huì)導(dǎo)致通過(guò)腦微透析和PbtO2或能量衰竭測(cè)量的腦代謝和氧合的病理變化。此外，Diringer等人證明，HV降低了整體腦血流量，同時(shí)增加了攝氧分?jǐn)?shù)，使大腦氧代謝率保持不變，得出結(jié)論認(rèn)為HV不太可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

      盡管仍存在一些問(wèn)題，但降低PaCO2仍被廣泛使用于控制ICP。最常見(jiàn)的PaCO2目標(biāo)在無(wú)ICP升高的情況下（35-40mmHg）高于ICP升高（30-35mmHg）。同樣，在一項(xiàng)對(duì)151名TBI患者的回顧性研究中，臨床穩(wěn)定ICP采用的PaCO2目標(biāo)為36±5.7 mmHg，而在ICP升高的情況下，采用的PaCO2目標(biāo)為34±5.4 mmHg。此外，最近一項(xiàng)關(guān)于ICP治療的共識(shí)建議，當(dāng)ICP升高的患者對(duì)Tier 1和Tier 2治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，考慮HV使PaCO2降至30–32mmHg。

      我們的數(shù)據(jù)記錄了來(lái)自文獻(xiàn)建議和實(shí)踐之間的差異：第一周幾乎一半的每日最低PaCO2測(cè)量值<35mmHg。此外，在ICP監(jiān)測(cè)患者中，臨床醫(yī)生使用較低的PaCO2目標(biāo)。然而，我們也看到各中心之間的PaCO2水平有很大的差異，包括總體值和觀察到的最低PaCO2水平。這些差異不僅存在于整個(gè)研究隊(duì)列中，也存在于有或無(wú)ICP監(jiān)測(cè)的患者亞組中，以及在第一周有無(wú)顱內(nèi)高壓發(fā)生的患者亞組中。在出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的情況下，經(jīng)常使用HV，尤其是在入院后的最初幾天，并且經(jīng)常與其他降低顱內(nèi)壓的療法相結(jié)合，如滲透劑和去骨瓣減壓術(shù)。有趣的是，更頻繁使用HV的中心不太可能常規(guī)應(yīng)用更先進(jìn)的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)早期檢測(cè)腦血流和腦氧供受損。

      對(duì)于深度HV對(duì)患者預(yù)后的可能益處或危害沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)。然而，對(duì)251名顱腦損傷患者的一項(xiàng)回顧性分析表明，與對(duì)照組相比，接受長(zhǎng)期HV（PaCO2 25–30mmHg；平均持續(xù)時(shí)間=10，最小–最大=5–41 h）的患者死亡率較低（9.8vs32.8%），但功能預(yù)后不良的發(fā)生率較高。

我們發(fā)現(xiàn)，與較少使用深度低碳酸血癥的中心相比，在深度低碳酸血癥使用頻率更高的中心接受治療與較高的死亡率或較差的功能預(yù)后沒(méi)有顯著相關(guān)性。

      總之，我們的結(jié)果表明，適度HV廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷的患者，尤其是在監(jiān)測(cè)ICP時(shí)，以及在ICP升高的情況下。

局限性

      雖然我們的結(jié)果可能為醫(yī)生提供有用的背景和重要的臨床信息，但我們認(rèn)為，出于幾個(gè)原因，應(yīng)該謹(jǐn)慎地解釋這些結(jié)果。首先，6個(gè)月GOSE和死亡率受到其他幾個(gè)因素的影響，如全身和ICU并發(fā)癥以及ICU后事件。因此，根據(jù)觀察性數(shù)據(jù)推測(cè)PaCO2與預(yù)后之間存在直接因果關(guān)系，需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)更精確地評(píng)估PaCO2尤其是HV對(duì)預(yù)后的影響。其次，這是對(duì)一項(xiàng)大型研究數(shù)據(jù)的分析，該研究主要涉及TBI的流行病學(xué)、臨床治療和預(yù)后。然而，由于呼吸管理不是本研究的主要重點(diǎn)，因此缺少關(guān)于這些患者通氣管理的更多具體數(shù)據(jù)，因此無(wú)法加強(qiáng)我們的分析。關(guān)于急性呼吸窘迫呼吸綜合征和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和時(shí)間、用于管理PaCO2的通氣策略的使用以及我們研究人員中使用的呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)均無(wú)法得到。第三，在6個(gè)月時(shí)對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，可視為TBI后預(yù)后的早期評(píng)估，可以進(jìn)一步的長(zhǎng)期評(píng)估。第四，我們沒(méi)有特別考慮患者的體溫管理，這可能會(huì)影響PaCO2值。然而，PaCO2的測(cè)量值會(huì)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈾C(jī)的溫度自動(dòng)進(jìn)行校正，我們的目的是評(píng)估PaCO2目標(biāo)，而不考慮不同因素對(duì)其最終值的影響。

      最后，在我們的數(shù)據(jù)中，只收集了每日最低和最高的PaCO2值，因此沒(méi)有PaCO2和肺功能參數(shù)的可能變化，這些變化可能在一天中突然或重復(fù)發(fā)生。然而，我們的分析納入了每日PaCO2的數(shù)據(jù)，因此提供了PaCO2管理隨時(shí)間變化的縱向視圖。

結(jié)論

      在這一較大的機(jī)械通氣的TBI患者隊(duì)列中，我們發(fā)現(xiàn)研究中心間PaCO2存在顯著差異，但大部分患者的PaCO2水平低于專家共識(shí)所建議的水平。平均而言，使用ICP監(jiān)測(cè)的患者的PaCO2水平明顯低于未使用ICP監(jiān)測(cè)的患者，并且在ICP監(jiān)測(cè)的患者中，顱內(nèi)高壓患者的PaCO2水平較低，這表明HV仍用于ICP管理。深度過(guò)度通氣（PaCO2<30 mmHg）并不少見(jiàn)。然而，更傾向于使用深度HV的中心的患者并無(wú)6個(gè)月死亡率升高或功能預(yù)后更差。盡管如此，我們相信，現(xiàn)有證據(jù)仍然表明在使用HV時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并在個(gè)案基礎(chǔ)上仔細(xì)考慮風(fēng)險(xiǎn)和益處。我們的數(shù)據(jù)不能提供任何依據(jù)來(lái)取消對(duì)預(yù)防性或深度過(guò)度通氣的持續(xù)關(guān)注。我們需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和高水平證據(jù)指南來(lái)支持TBI患者最佳通氣管理和PaCO2目標(biāo)的合理選擇。