今天這個病例，跟男性有關(guān)，女性也得知道。
患者氣喘吁吁，大汗淋漓，而且說胸口有點不舒服，出車的醫(yī)生已經(jīng)為他做過心電圖了，除了發(fā)現(xiàn)心率快一些，沒有其他異常發(fā)現(xiàn)。
但考慮到患者既往有高血壓病、冠心病等病史，還是不能排除急性心肌梗死可能。當(dāng)晚搶救室是老馬醫(yī)生值班。一個在急診科摸爬滾打了十幾年的急診老兵。拉回來的除了病人韓先生，還有他的老婆。韓先生一進入搶救室就被上了心電監(jiān)護，扣面罩吸氧，開放靜脈通道，老馬指揮規(guī)培醫(yī)生給病人重新拉了一次心電圖。家屬告訴老馬，病人半夜起來上廁所，突然就胸悶喘息了。以前也試過這種情況，不過沒有這次這么嚴重。韓先生缺氧厲害，說話不連貫了，點頭，同意老婆的描述。老馬見他嘴唇發(fā)紺厲害，命左右把吸氧流量加大。同時做好了搶救的準備。從胸悶喘息到現(xiàn)在，大概有多長時間了。老馬問。將近大半個小時了，感覺越來越厲害了。家屬心急如焚。扯著老馬趕緊用藥幫幫他，看起來太難受了。患者年紀雖然不算很老，但畢竟是中年人了，而且有高血壓病史，之前被診斷過冠心?。ň唧w情況詳），這次發(fā)生心肌梗死的可能性還是比較高的，不是所有的心?；颊叨紩械湫偷男乜趬赫犹弁?，胸悶喘息也是一種表現(xiàn)。所以心電圖必須多做幾次，另外，馬上抽血查心肌酶、肌鈣蛋白、及其他常規(guī)檢測項目。心電圖結(jié)果出來了，竇性心動過速，心率120次/分，ST段似乎有點壓低，但沒有典型的心梗圖形。
老馬仔細聽診了患者的心臟，也沒有聞及顯著異常，除了心跳快。加大吸氧流量后，同時可能是看到了醫(yī)生和護士，患者沒那么緊張了，呼吸稍微有些好轉(zhuǎn)，口唇也變得紅潤一點。這個血壓是高了，但不算太高，不能說明什么問題。病人呼吸這么急促，缺氧，血壓高是正常的。如果這時候血壓不高反而顯得不正常了。老馬跟規(guī)培醫(yī)生說。醫(yī)生，我尿急，能不能，上個，廁所?；颊咭痪湓挿至巳尾耪f完，斷斷續(xù)續(xù)。老馬眉頭皺了一下，說我們拿個尿盆給你，直接床上拉吧，如果拉的出來。這時候下地不安全。躺床上，我，拉不出，出來。患者一說話，呼吸就更費力了。那不成，還是得躺床上或坐床上，實在不行我就給你插個尿管。老馬恐嚇他。家屬告訴老馬，這幾天病人有點咳嗽，跟這個有沒有關(guān)系。
病人有點咳嗽，可能是上呼吸道感染，也不排除有肺炎，尤其是患者現(xiàn)在呼吸急促，完全有重癥肺炎可能。但剛剛老馬聽診心肺的時候，肺部沒有聽到很明顯的干濕性啰音，似乎不大支持肺炎診斷。但是肺炎與否，最關(guān)鍵的是看影像學(xué)檢查，比如胸片或者CT，單純聽診是不能下定論的。老馬當(dāng)然知道這點，所以他尋思著，可能的做個胸部CT。另外患者心電圖提示ST段有點異常，加上患者胸悶氣促，雖然不像是心肌梗死，但是急性病毒性心肌炎等疾病還是不能輕易排除的。嚴重的心肌炎，會引起心力衰竭，也會出現(xiàn)類似的喘息缺氧表現(xiàn)。動脈血氣結(jié)果出來了，患者氧分壓68mmHg（正常90mmHg左右），這個值明顯低了，而且還是在面罩吸氧狀態(tài)下測得的，說明患者的確是缺氧，這個沒有任何疑問。
肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)，存在于心肌細胞里面，如果心肌細胞有壞死，那么肌鈣蛋白會漏出來的，檢測血中的濃度會升高。肌鈣蛋白正常，是不是可以排除心梗了，馬老師。規(guī)培醫(yī)生問。還不能大意，即便是心肌梗死，肌鈣蛋白也需要幾個小時時間才能升高的，因為心肌細胞損傷壞死有個過程，在這個過程內(nèi)，肌鈣蛋白未必升高，要動態(tài)觀察。老馬不敢大意。就在老馬準備拉患者去做胸部CT時，患者再次提出要求。家屬也安慰他，配合醫(yī)生，盡量床上解決，她可以幫忙拿著尿壺。不會弄臟床的。我有前列腺，肥大的，床上，拉不了?；颊弑镒懔艘豢跉庹f。拉不了。他喃喃自語。并且用期盼的眼神望著老馬，希望老馬能通融通融。老馬重新瞄了一眼剛剛那個心電圖，又跟在120車上做的心電圖對比了一下，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的變化?；颊哌@個表現(xiàn)，可能有心衰了，就是心臟泵血功能不是太好了，最常見的是心肌梗死引起，也有其他原因，比如肺炎、心肌炎、肺栓塞、液體過多、血壓過高等等。給他安排做胸部CT。老馬吩咐規(guī)培醫(yī)生。用上硝酸甘油注射液，降低血壓，緩解心衰。老馬做出了決策。他認定患者就是個心衰。硝酸甘油這個藥能夠擴張一些血管，減少心臟負荷，降低血壓，從而緩解心衰癥狀，是常用藥。老馬不可能等到所有檢查結(jié)果都出來再用藥，那樣的話患者可能會加重的。必須在檢查結(jié)果還沒出來之前，先根據(jù)經(jīng)驗做個大概的判斷，用點藥治療緩解癥狀再說。然后過去重新給病人聽診了心肺，這時似乎聽到雙肺底有少許濕羅音。這更加讓老馬斷定患者是心衰的診斷了?？墒切乃サ恼T因是什么么？老馬認為肺炎可能性不能排除，所以先做胸部CT，確認了就上抗生素。老馬再次跟家屬確認了，平時吃的降壓藥還是一直在吃的，沒有停藥。如果有不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ?，也會?dǎo)致血壓飆高繼而發(fā)生心衰的。你的膀胱都隆起來了。老馬壓抑著自己內(nèi)心的波瀾，輕輕說了一聲。他本來懷疑患者會不會有腹部病變，掀開了患者的衣服，檢查腹部。沒想到一眼就看到了下腹部有隆起的腫塊，仔細一看，位置正好是膀胱上方，老馬推測應(yīng)該是膀胱脹了這么大。老馬輕輕壓了壓患者下腹部的膨隆腫塊?；颊哙秽唤辛藘陕暎f不行，尿急。老馬對準腫塊，輕輕叩擊了兩下，濁音，看來里面都是液體，是膀胱無疑了。這時候最靠譜的辦法就是直接做個膀胱B超，一眼就能看到是不是充滿尿液的膀胱了。但可惜老馬手頭上沒有B超，只能依靠視觸叩聽等經(jīng)驗來斷定。今天可能喝的水多，拉的，也不暢快。病人說話仍然是斷斷續(xù)續(xù)的，沒辦法一口氣說完話。有，對?；颊唿c頭。家屬也跟著說，一直都有吃藥的，吃保列治（非那雄胺片）。你是不是睡到半夜才呼吸困難、氣喘吁吁的，老馬再次跟患者確認。是不是拉不出尿，所以胸悶喘息更嚴重了？老馬步步緊逼。老馬暗自懊惱。事情到這份上，老馬終于找到了患者為什么會有心衰了。患者本身心臟可能就不大好，畢竟有高血壓和冠心病了。但平白無故的，心臟也不會發(fā)生衰竭的，必須要有誘因。老馬一直以為患者可能是肺炎誘發(fā)的心衰，但現(xiàn)在看來，還真的不是肺炎。而是尿潴留了。尿潴留誘發(fā)的心衰。老馬跟規(guī)培醫(yī)生說。患者有前列腺增生，平時可能排尿不順暢，尿液就積聚在膀胱里面，正常成年人膀胱容量可能有500ml左右，但如果尿潴留，容量可能超過1000ml，都有可能。患者會非常難受，尿不出去，憋得血壓都高了，引起各種神經(jīng)反射，最終出現(xiàn)心力衰竭。對，我想拉尿?；颊呃^續(xù)提出請求。幫幫我，用點藥。如果能及時把尿液排出去，緩解了患者的不適，說不定血壓馬上就降下來了，硝酸甘油都不需要用，心衰自己就會好。老馬語氣飛快。老馬為什么懊惱。因為他一開始就先入為主了?；颊叽⑿貝炦^來，他首先想到的是心肺的毛病，沒去看患者的肚子，恰恰就是這個忽視，讓他一開始沒能做出正確的判斷。如果一開始就看患者的腹部，就能發(fā)現(xiàn)隆起的膀胱，說不定一來就能找到問題，也就不會糾結(jié)是不是心梗或者肺炎了。
尤其是患者已經(jīng)三番四次提出要下床尿尿了，老馬卻一直沒重視。僅僅是害怕下地會加重心衰甚至猝死。導(dǎo)尿。老馬發(fā)號施令?；颊咴嚵藥状味紱]拉出來，而且這么多尿量潴留著，說明患者肯定排尿不順暢，也就不再嘗試自主排尿了。直接上導(dǎo)尿。患者聽說要導(dǎo)尿，嚇蒙了，說很痛。聽說很痛。老馬說，要么憋死，憋到膀胱爆炸。要么導(dǎo)尿，痛一下子。你自己知道該怎么選吧？家屬問老馬，為什么會尿潴留呢，之前拉尿雖然不暢快，但是自從吃了保列治以后，好了很多啊。老馬說，非那雄胺也不是神藥，能治療一時，也不能一輩子控制得住啊，很多人吃了幾年藥后效果就不好了，后來都面臨手術(shù)局面，微創(chuàng)手術(shù)切掉部分前列腺。聽說要手術(shù)，家屬臉色大變，囁嚅道，在那里動手術(shù)？豈不是很危險？凡是手術(shù)都有風(fēng)險。老馬解釋說，但今晚不是談?wù)撌中g(shù)的時候，咱們先把這該死的尿液放出來再說。護士這邊已經(jīng)準備好一切，導(dǎo)尿管涂抹了潤滑油，就緩慢插入患者尿道，可是進入一部分后就再也進不去了。護士喊老馬，奇怪了，這尿管怎么放不進去呢?？紤]到患者有前列腺增生，怕前列腺肥大到堵住了尿道，不敢用蠻力，怕造成嚴重損傷。老馬戴了手套，也過去幫忙，可是不管怎么變化方向，調(diào)整角度，甚至換了更細小的導(dǎo)尿管，都沒辦法順利插入導(dǎo)尿管。一般導(dǎo)尿沒有太痛的，可能是不順利吧，多次嘗試都不行。老馬加大了力度也懟不進去。不敢放了，再放就要搞出血了。讓泌尿外科過來幫忙吧，他們有更硬的管子，暴力開路，咱們這個導(dǎo)尿管太軟了。老馬板起臉，說咱們搶救病房不分男女，沒什么不好意思的。不就是個導(dǎo)尿嘛，我們這里的人沒做過一千也有八百，閱歷豐富，這有什么。患者決意要讓護士和自己老婆出去。雖然氣喘，但態(tài)度堅決。便同意患者要求，讓女護士去外面聯(lián)系泌尿外科。同時讓患者老婆移步出去，不要呆在搶救室了，怕影響治療。等他老婆出去后，他示意老馬靠近他，邊喘氣邊說，他停了保列治有1個月了。他有點難為情，支支吾吾，說，那藥會影響性功能，下面不行了。說那你也不能隨便停藥啊，這個藥不用可以換別的藥物啊。言語之內(nèi)，既有責(zé)怪，也有理解。對于一個男人來說，如果真的影響到了性功能，那他可能真的情愿不吃藥了。本來好好的，我以為停藥會沒事，沒想到這么厲害?；颊咛拐\相告。擅自停藥，那是會導(dǎo)致癥狀反復(fù)的。老馬說。非那雄胺（保列治）本來就是阻止睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，所以才能治療前列腺肥大，因為前列腺肥大的重要因素就是雄激素過多了。所有男人，只要活得夠長，只要還有功能的睪丸，遲早會前列腺肥大的，一般都是超過50歲以后才有，像眼前這個病人，40多歲就前列腺增生的，也有，但不多見。所以，你不想讓你老婆知道你停藥了？不想讓她知道這藥影響了功能？老馬問。
患者臉上表情復(fù)雜，一言難盡，反正，這事不光彩，說不得。以后還是的吃藥，或者手術(shù)了。但今晚，咱們先把尿管插上去再說。
護士這時候進來了，說泌尿外科的醫(yī)生碰巧都上了急診手術(shù)，病房只有一個低年資醫(yī)生，走不開，讓我們自己想辦法搞定，或者把病人送上去。老馬尋思著，患者前列腺肥大可能加重了，尿道肯定堵塞嚴重，否則尿管也不至于插不進去，這時候即便泌尿外科醫(yī)生來，暴力解決問題也不見得是最好的。眼見患者膀胱憋得快爆炸了，又氣喘吁吁，不能再耽誤時間了。沒錯，就是用一根粗針頭，對準膀胱，直接插進去，把尿液抽出來。老馬解釋。老馬本以為患者會拒絕，沒想到他挺痛快，咬著牙齒說，來吧來吧，我快受不了了。老馬跟家屬溝通完，說恥骨上膀胱穿刺術(shù)的好處和風(fēng)險，好處是能夠馬上把尿液抽出來，緩解不適，說不定馬上緩解心衰，緩解呼吸困難，就渡過難關(guān)了。風(fēng)險是穿刺可能造成出血，扎到其他器官，或者導(dǎo)致漏尿等等。
為了安全，老馬還是決定把患者推去B超室，親眼看到是腫大憋尿的膀胱才放心。幾個規(guī)培醫(yī)生也沒見過膀胱穿刺術(shù)。老馬說，膀胱穿刺術(shù)是最簡單的了，因為這么大的一個膀胱，你摸到最膨隆的地方，進針就可以了，比穿血管、穿心包腔等等簡單多了。患者雖然有點疼痛，但是能忍受，估計跟憋尿相比，還是舒服一些。抽到一半的時候，能明顯感受到患者舒服多了。抽了500ml 后，患者心率都慢下來了，只有100多次，呼吸也稍微平順了一些。估計膀胱里面還有不少尿液，但一下子不能抽太多太快，以免出問題。膀胱穿刺抽尿僅僅是權(quán)宜之計，在患者拉不出，尿管懟不進，泌尿外科都上了手術(shù)的前提下做的。尿道梗阻還是得想辦法解決的，總不能一天到晚都穿刺膀胱吧。
患者尿液放出來后，觀察半小時，立竿見影，除了膀胱穿刺位置有點痛以外，其他不舒服都好的差不多了。老馬判斷沒錯，患者是個心衰。但是這個心衰是由于尿潴留引起的，而不是心梗，也不是肺炎等等常見病。為什么會有急性尿潴留呢？原因是患者本身有前列腺增生，尿道本來就有些梗阻，吃了非那雄胺后好一些，但無奈出現(xiàn)了1%的性功能障礙，所以擅自停了藥，沒想到尿道梗阻加劇，才差點被一泡尿憋死。以后還能不能吃保列治？患者問老馬。老馬說這個問題得找泌尿外科了，他們專業(yè)。說不定你得手術(shù)了，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，微創(chuàng)的，效果不錯。老馬啊，也差點因為先入為主而漏掉患者的主訴，不去留意膀胱，那就誤大事了。最后，告訴大家，只要是男人，只有還有功能的睪丸存在，只要活得夠長，那么100%是會發(fā)生前列腺增生的，要認真對待這個病，合適治療。非那雄胺片還是個好藥，大多數(shù)人用了效果不錯，但時間長了會耐藥，而且有1%的人會有性功能障礙，需要警惕。如果發(fā)生了，不要諱疾忌醫(yī)，也不要擅自停藥，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整治療。怎么判斷自己有沒有前列腺增生？簡單啊，尿頻、尿急、尿不盡、尿無力一般就是了。為了跟大家分享、交流，我們啟用了另外一個公眾號（Dr家庭醫(yī)學(xué)），可以說是我的小號吧，那里我們會跟大家分享科學(xué)有趣、有料的家庭醫(yī)學(xué)知識，希望能幫助到每個家庭、每個人。↓點擊下方卡片即可關(guān)注！
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