切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）是治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。在粉碎性骨折和骨丟失的情況下，并不總是能夠進(jìn)行穩(wěn)定的固定以允許早期活動(dòng)，并且失敗率很高。該研究建議在這些不穩(wěn)定的情況下使用跨越肘部的跨接板加強(qiáng)內(nèi)固定，以暫時(shí)保護(hù)固定結(jié)構(gòu)直到骨愈合。

肱骨遠(yuǎn)端骨折約占成人骨折0.5%~2%， 其中30%骨折涉及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面 。治療關(guān)鍵在于解剖復(fù)位、重建肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱及關(guān)節(jié)面堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和良好的術(shù)后康復(fù)。ORIF是大多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療選擇，骨科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)骨折類型、粉碎程度和復(fù)位的可行性，進(jìn)行“個(gè)性化”治療方案的設(shè)計(jì)。ORIF的關(guān)鍵是利用螺釘和鋼板的組合來實(shí)現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端三角形結(jié)構(gòu)重建，恢復(fù)復(fù)位，最終取得良好療效。一般而言，AO分型中A型與簡(jiǎn)單B型首選單一LCP內(nèi)固定治療；AO分型中復(fù)雜B型與C型首選雙鋼板內(nèi)固定治療，無論是垂直固定還是平行固定，都可達(dá)到相似的預(yù)期效果；對(duì)于老年肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，尤其是伴有骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，可考慮肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。

本文將介紹Moharram等人報(bào)道的一種增強(qiáng)ORIF的方法：加用臨時(shí)跨越肘部的鋼板，雖然需要進(jìn)行第二次鋼板移除手術(shù)，但是取得的結(jié)果與肘關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)，具有保留原生骨量和避免置換術(shù)后終生活動(dòng)受限的優(yōu)勢(shì)。

臨時(shí)跨接鋼板用于關(guān)節(jié)周圍骨折，可以改善腕部骨折、指間關(guān)節(jié)骨折和骨盆骨折的標(biāo)準(zhǔn)ORIF技術(shù)的臨床結(jié)果。對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折，在靠近關(guān)節(jié)的低位骨折、存在干骺端粉碎、關(guān)節(jié)碎裂以及骨質(zhì)疏松患者和翻修病例的骨質(zhì)量差的情況下，常規(guī)的ORIF不一定可以達(dá)到穩(wěn)定固定，可以選擇的治療方式包括全肘關(guān)節(jié)置換（TEA）、肱骨遠(yuǎn)端半關(guān)節(jié)置換術(shù)（DHH）、加強(qiáng)外固定，本文介紹了使用鎖定板固定肱骨遠(yuǎn)端的標(biāo)準(zhǔn)ORIF技術(shù)，在固定不可靠的情況下使用橫跨肘部的尺骨肱骨鋼板，以增加固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，臨時(shí)加固直到愈合（圖1~3）。

圖1 69歲女性（病例 #9），肱骨遠(yuǎn)端低位骨折、之前的接骨術(shù)失敗

圖2 上述患者（病例#9）的術(shù)后 X 線片用雙柱板固定并用臨時(shí)跨肘板增強(qiáng)

圖3 2.5 個(gè)月后移除跨接鋼板后的同一患者（病例 #9）顯示充分愈合

采用側(cè)臥位。通過肘部后入路暴露骨折并分離尺神經(jīng)。肱骨遠(yuǎn)端暴露在肱三頭肌兩側(cè)。在鷹嘴尖端的近端創(chuàng)建一個(gè)小的三頭肌分裂窗口，以顯示關(guān)節(jié)面并允許尺骨-肱骨板穿過肌肉深處（圖4）。

圖4 三頭肌分裂（窗口）以應(yīng)用輪廓跨越板。在該患者中，使用非鎖定 DCP 作為跨板。肱三頭肌分裂窗比平時(shí)大，是用于骨縫合術(shù)的主窗，三頭肌旁暴露最小。

在骨折線近端延伸的情況下，識(shí)別并分離橈神經(jīng)。然后使用標(biāo)準(zhǔn) AO 原則修復(fù)骨折。應(yīng)用于肱骨柱的鋼板的方向根據(jù)骨折配置而不同，我們更喜歡平行鋼板而不是 90/90 方向。

然后通過臨床和透視評(píng)估穩(wěn)定性。將狹窄的、鎖定或非鎖定的 LC-DCP 或重建 3.5 鋼板彎曲成 90 至 100 度屈曲與肘部交叉。鋼板的選擇取決于每個(gè)病例的相對(duì)骨大小，以及肱骨遠(yuǎn)端柱板固定后的可用空間。鋼板的輪廓精確地適合近端尺骨和遠(yuǎn)端肱骨?？缭桨逶诔吖呛碗殴堑拿恳粋?cè)至少用 3 個(gè)螺釘固定。

可能需要鷹嘴截骨術(shù)以充分觀察和解剖復(fù)位關(guān)節(jié)骨折。截骨術(shù)在使用跨接板前或通過跨接板用髓內(nèi)螺釘固定。最后，然后關(guān)閉肱三頭肌分裂。手術(shù)后，肘部被夾在手臂吊帶上（圖5~8）。鼓勵(lì)患者使用他們的手、手腕、旋后和旋前他們的前臂以及移動(dòng)他們的肩膀。

圖5  X 光片提示右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端高度粉碎性骨折（病例#14）

圖6 上述患者（病例 #14）的 X 光片：用預(yù)成型柱板固定并用臨時(shí)跨越肘板增強(qiáng)。該患者的鷹嘴截骨術(shù)通過插入鋼板的髓內(nèi)螺釘固定。

圖7 重建 3.5 鋼板是該患者（病例＃14）的跨接鋼板，通過一個(gè)小三角窗（黑色箭頭）插入，并通過鋼板插入髓內(nèi)螺釘以同時(shí)固定鷹嘴截骨。尺骨側(cè)的固定只需要一個(gè)小窗口（灰色箭頭）即可插入螺釘。尺神經(jīng)原位松解（白色箭頭）。

圖8 同一患者（病例 #14）在跨接鋼板移除后 9 個(gè)月的 X 線隨訪顯示愈合良好。

一旦 X 片上出現(xiàn)骨小梁穿過骨折部位的骨折愈合跡象，就立即移除尺骨-肱骨跨接固定。對(duì)于居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)的病例，通常無法在術(shù)后 2 至 3 個(gè)月內(nèi)移除鋼板。使用相同的后切口（圖 9）；肱三頭肌被分開。

圖9 使用相同的后入路移除跨接板。在該患者（病例 #14）中，3 個(gè)月后移除了跨接板。

通過屈伸范圍輕柔地操縱肘部（圖 10）。除了突出的螺釘或金屬絲外，穩(wěn)定原始骨折的植入物未被移除。在切除手術(shù)后，患者參加了主動(dòng)和主動(dòng)輔助肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)的密集訓(xùn)練。對(duì)患者沒有負(fù)荷限制。

圖10 移除跨接板（案例#14）時(shí)的輕柔操作，在桌子上輕松實(shí)現(xiàn)功能性運(yùn)動(dòng)范圍。

主要觀察指標(biāo)為Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)。次要指標(biāo)為骨折愈合、肘關(guān)節(jié)屈伸弧度、臂、肩和手快速殘疾(Q-DASH)評(píng)分，以及并發(fā)癥(如感染、骨不連或異位骨化)。

該研究納入資料均為出現(xiàn)復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者，判斷標(biāo)準(zhǔn)ORIF固定結(jié)構(gòu)不夠穩(wěn)定以允許早期恢復(fù)ROM，在骨折固定后的術(shù)中最終決定使用跨接鋼板，包括極遠(yuǎn)端、粉碎性骨折 (6 例) 、骨質(zhì)疏松 骨折 (4 例) 和翻修固定病例 (8 例)，具體見表1。

臨時(shí)跨板平均拆除時(shí)間為 3.8 個(gè)月（2.25 至 6 個(gè)月）。所有病人統(tǒng)一拆鋼板。計(jì)劃6 個(gè)月后取出鋼板的患者有行程問題，因此延遲取出。患者恢復(fù)了令人滿意的肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，平均弧度為 86.3°（范圍 65° - 130°）。伸展滯后范圍從 10°到 55°，平均為 33°。屈曲恢復(fù)優(yōu)于伸展，范圍從 110° 到 140°。所有患者均有全方位的旋后和旋前。

在最后一次隨訪時(shí)，患者的平均梅奧肘部表現(xiàn)評(píng)分 (MEPS) 為 80（范圍為 65-95），平均手臂、肩部和手部快速殘疾 (Q-DASH) 評(píng)分為 27（范圍為13-43）。這對(duì)應(yīng)于公平到優(yōu)秀的結(jié)果；3個(gè)一般，9個(gè)好，5個(gè)優(yōu)秀的結(jié)果。并發(fā)癥包括 1 名患者取出鋼板后傷口裂開，另一名患者出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹。每天換藥可改善傷口裂開。橈神經(jīng)麻痹5個(gè)月后自發(fā)好轉(zhuǎn)。3個(gè)月時(shí)發(fā)生跨鋼板斷裂，肱骨遠(yuǎn)端固定未發(fā)生失敗。沒有觀察到異位骨化。沒有患者發(fā)生尺神經(jīng)病變。2例患者進(jìn)行了為了取出剩余植入物而進(jìn)行的附加手術(shù)。1例患者需要肘關(guān)節(jié)后側(cè)松解和骨贅切除，以擴(kuò)大伸展范圍。

該研究報(bào)道了一種簡(jiǎn)單的技術(shù)、可用于治療復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端骨折的ORIF手術(shù)中。取得的結(jié)果與肘關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)，具有保留原生骨量和避免置換術(shù)后終生活動(dòng)受限的額外優(yōu)勢(shì)。該研究建議在骨質(zhì)疏松、粉碎但可重建、低骨折線或翻修固定病例中使用標(biāo)準(zhǔn) ORIF 技術(shù)的跨板增強(qiáng)。盡管需要進(jìn)行第二次鋼板移除手術(shù)，但與肘關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，該技術(shù)恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的功能性運(yùn)動(dòng)范圍，并具有最大限度地減少術(shù)后限制和翻修手術(shù)率的額外優(yōu)勢(shì)。