妊娠糖尿病是最常見的妊娠并發(fā)癥之一，與婦女及其后代的短期和長期不良健康結(jié)局相關(guān)，是“糖尿病引發(fā)糖尿?。╠iabetesbegetting diabetes）”惡性循環(huán)的核心（Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):47；相關(guān)內(nèi)容可見此鏈接并關(guān)注該系列后續(xù)內(nèi)容：疾病導(dǎo)論系列 l 2020妊娠糖尿病(GDM)-概述和歷史爭議**）。例如，妊娠糖尿?。╣estational diabetes）婦女在妊娠患高血壓疾病以及早產(chǎn)的風險增加，在此后生活中患2型糖尿病的風險也格外高（ Lancet.2009;373(9677):1773-1779）。妊娠中受妊娠糖尿病影響的婦女所生子女在胎兒期通常會出現(xiàn)生長過度，從而導(dǎo)致出生時肥胖增加，并在此后生活中增加肥胖和心臟代謝紊亂的風險（Nat Rev Dis Primers. 2019; 5(1):47；J Clin Invest. 2005;115(3):485-491；Diabetologia. 2019; 62(4):598-610）。因此，從臨床和公共衛(wèi)生角度來看，妊娠糖尿病的預(yù)防以及可能的早期診斷和治療可能是降低隨后對婦女和兒童的不良健康影響的關(guān)鍵。近期早JAMA雜志發(fā)表美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)妊娠期糖尿病篩查的推薦聲明（doi:10.1001/jama.2021.11922），以及更新的證據(jù)報告和系統(tǒng)文獻綜述（doi:10.1001/jama.2021.10404）。在此建議聲明中，USPSTF以中度確定性得出結(jié)論，在妊娠24周或之后篩查妊娠糖尿病以改善母體和胎兒結(jié)局有中度凈獲益(B級推薦)。他們的結(jié)論是，在妊娠24周之前進行妊娠糖尿病篩查的證據(jù)不足，無法確定篩查的獲益和危害之間的平衡(I聲明)。該建議與之前2014年關(guān)于妊娠糖尿病篩查的建議聲明基本一致（ Ann Intern Med. 2014;160(6):414-420）。為提出建議，USPSTF根據(jù)臨床實踐中的關(guān)鍵問題進行了嚴格的證據(jù)審查和綜合（doi:10.1001/jama.2021.10404）。系統(tǒng)審查以這些關(guān)鍵問題為指導(dǎo)，并描述了未來工作的關(guān)鍵知識不足。盡管總體而言，美國普遍接受妊娠24周后進行妊娠糖尿病篩查，但仍沒有充分的直接證據(jù)表明妊娠24周后進行妊娠糖尿病篩查可改善健康結(jié)局。來自精心設(shè)計的隨機臨床試驗的數(shù)據(jù)有限。觀察性研究的數(shù)據(jù)受方法學(xué)限制，如混雜和選擇偏倚，特別是當研究未能考慮促使其接受篩查的孕婦的風險特征時，如糖尿病家族史、既往妊娠糖尿病和肥胖。許多已發(fā)表的研究缺乏對這些因素的考慮。此外，對婦女及其子女的長期隨訪數(shù)據(jù)尤其稀少，盡管這些數(shù)據(jù)對于評估妊娠糖尿病篩查的健康影響至關(guān)重要。例如，在一項對457名孕婦進行的研究中，隨訪中值為產(chǎn)后7年，發(fā)現(xiàn)接受輕度妊娠糖尿病治療的孕婦或兒童的代謝結(jié)果與接受常規(guī)妊娠管理(未治療)的孕婦或兒童的代謝結(jié)果沒有顯著差異。長期隨訪是否會有不同的結(jié)果還有待確定（Am J Perinatol. 2020;37(5):475-482）。推薦聲明和證據(jù)審查指出，缺乏可用于支持在妊娠24周之前進行妊娠糖尿病篩查的證據(jù)和數(shù)據(jù)，因此無法給出支持或反對篩查的明確建議。然而，這更多地反映缺乏提出明確建議的證據(jù)和數(shù)據(jù)。例如，在檢測方面，沒有充分證據(jù)表明當前為妊娠中晚期篩查而開發(fā)的常用篩查測試能夠準確檢測出妊娠24周之前的糖耐量異常。就早期檢測、干預(yù)和治療的益處而言，尚無充分證據(jù)表明治療妊娠24周之前的妊娠糖尿病可改善母體和胎兒結(jié)局（doi:10.1001/jama.2021.11922；Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5): 495.e1-495.e8.）。I聲明旨在呼吁在多個層面進行更多的證據(jù)和研究。鑒于越來越多的證據(jù)支持妊娠早期血糖和可能的其他營養(yǎng)素對胎兒生長的不利影響，這一點尤其相關(guān)和及時（ Clin Ther. 2018;40(10):1638-1647）。血糖一直是研究最多的促進胎兒胰島素反應(yīng)和生長的營養(yǎng)素，但脂質(zhì)和氨基酸等其他營養(yǎng)素也有助于胎兒生長。母體血糖升高與妊娠24周之前的胎兒過度生長直接相關(guān)（ Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(4):292-300）。在一項涉及2458名通過超聲對胎兒生長進行縱向測量的參與者的大型前瞻性研究中（ Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(4): 292-300），妊娠20周時已可檢測到與妊娠糖尿病相關(guān)的胎兒生長初始加速，但大部分胎兒脂肪增加發(fā)生在妊娠晚期。此外，妊娠第10至14周的葡萄糖水平與第23周開始的估計胎兒體重呈正相關(guān)，這種相關(guān)性在第27周變得顯著。早期篩查和早期實施預(yù)防措施可能會給予母胎單位更多的反應(yīng)時間，并可能避免胎兒生長發(fā)育改變的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠16周時減少久坐行為可有效降低新生兒肥胖癥（Diabetologia. 2019;62(6):915-925）。此外，來自系統(tǒng)綜述（ Am J Clin Nutr. 2019;109(suppl 7):705s-728s）和原創(chuàng)研究（ Am JClin Nutr. Published online June 2, 2021. doi:10.1093/ajcn/nqab145PubMedGoogleScholar）的新證據(jù)表明，食用健康飲食模式的食物(富含水果、蔬菜、全谷物、堅果、豆類和魚類；減少紅肉、加工食品和油炸食品)可以適度地降低妊娠糖尿病、妊娠高血壓疾病和早產(chǎn)的風險。有必要進行更多的研究——特別是評估早期篩查、干預(yù)和治療的長期健康結(jié)果的隨機臨床試驗——以提供未來建議的參考。在早期檢測方面，更新后的證據(jù)報告指出，沒有充分證據(jù)表明常用篩查試驗?zāi)軌驕蚀_檢測妊娠早期(早于妊娠24周)的糖耐量異常。一個關(guān)鍵問題是健康或理想血糖水平的定義，以及由此推斷的早孕“妊娠糖尿病-等效”血糖水平。來自該領(lǐng)域的觀察性研究和臨床試驗的數(shù)據(jù)顯然是有道理的。最近，隨著組學(xué)技術(shù)的進步，血漿和尿中的代謝組學(xué)生物標志物在預(yù)測妊娠糖尿病方面顯示出巨大的潛力。例如，在一項對321名美國多種族和族裔女性的研究中，除了包括血糖水平在內(nèi)的妊娠糖尿病常見臨床因素外，妊娠早期(妊娠10-14周)非空腹血漿飽和脂肪酸水平顯著改善了妊娠糖尿病的預(yù)測（Am J Clin Nutr. 2018;107(6):1017-1026）。在另一項針對92名美國女性的研究中，基于隨機尿樣中代謝組學(xué)的超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜測量，一個包含7種早孕(平均妊娠14周)尿代謝產(chǎn)物的模型以高準確度(96.7%)預(yù)測了妊娠糖尿病（Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):215.e1-215.e7）。盡管這些發(fā)現(xiàn)肯定需要在其他研究中復(fù)制和確認，但它們首次證明了這樣一個概念，即在妊娠早期整合新的生物標志物和代謝組學(xué)特征的算法可以準確識別妊娠糖尿病。這些數(shù)據(jù)鼓勵人們超越早期妊娠糖尿病篩查的傳統(tǒng)生物標志物，擁抱新技術(shù)。如果得到確認，這些方法將是非?？扇〉?，與復(fù)雜和繁重的口服葡萄糖耐量試驗相比，非預(yù)測性生物標志物也是如此。類似的新舉措正在進行中。例如，在GO MOMS研究(NCT04860336)中，除了口服葡萄糖耐量試驗之外，還將評估妊娠早期和妊娠其他各階段的持續(xù)血糖監(jiān)測，因為其與第24至28周妊娠糖尿病診斷以及大于胎齡新生兒有關(guān)。總之，糖尿病(即糖尿病和肥胖癥)仍然是一個重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。妊娠糖尿病處于糖尿病-誘發(fā)-糖尿病跨代循環(huán)的中心。打破這一惡性循環(huán)的目標并非沒有希望。有效的早期篩查以識別妊娠糖尿病高危女性并及時干預(yù)可能是一個重要的方法。新數(shù)據(jù)支持早孕血糖狀態(tài)與胎兒生長之間的聯(lián)系。然而，選擇檢測妊娠糖尿病的試驗以及在妊娠早于24周時進行篩查和治療的益處方面的直接證據(jù)仍然有限。顯然有必要在這方面進行更多的研究。此類研究還可能整合新的組學(xué)技術(shù)，以構(gòu)建妊娠糖尿病早期檢測的準確預(yù)測模型。
指南共識 l 2021 妊娠期糖尿病篩查 推薦聲明 USPSTF(美國預(yù)防服務(wù)特別工作組) 編譯：陳康
文章信息 JAMA. 2021;326(6):531-538.doi:10.1001/jama.2021.11922摘要 重要性: 妊娠期糖尿?。℅estationaldiabetes/妊娠期糖尿病）是在妊娠期間發(fā)生的糖尿病。根據(jù)傳統(tǒng)診斷標準，美國妊娠期糖尿?。╣estational diabetes）的患病率估計為5.8%-9.2%，但如果使用更具包容性的標準，患病率可能會更高?；加腥焉锾悄虿〉脑袐D發(fā)生母體和胎兒并發(fā)癥的風險增加，包括先兆子癇、巨大胎兒(可導(dǎo)致肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷)和新生兒低血糖。妊娠糖尿病還與孕婦出現(xiàn)多種長期健康結(jié)局以及其子代出現(xiàn)中間結(jié)局的風險增加相關(guān)。目的:USPSTF委托進行一項系統(tǒng)綜述，以評估妊娠糖尿病篩查的準確性、益處和危害以及對孕婦和嬰兒的治療益處和危害。 人群： 證據(jù)評估： USPSTF以中度的確定性得出結(jié)論，在妊娠24周或之后篩查妊娠糖尿病以改善母體和胎兒結(jié)局有中度凈獲益。USPSTF的結(jié)論是，在妊娠24周之前進行妊娠糖尿病篩查的證據(jù)不足，無法確定篩查的益處和危害之間的平衡。USPSTF推薦在妊娠24周或之后對無癥狀孕婦進行妊娠糖尿病篩查。(B級推薦)。USPSTF得出結(jié)論，目前的證據(jù)不足以評估在妊娠24周之前對無癥狀孕婦進行妊娠期糖尿病篩查的利弊平衡。（I聲明）
推薦摘要 針對臨床醫(yī)生的推薦的更詳細總結(jié)見圖1。USPSTF表示美國預(yù)防服務(wù)特別工作組。 圖1 臨床總結(jié):妊娠糖尿病篩查 USPSTF推薦什么？ | 妊娠24周或之后的孕婦： 等級:B級 |
| 妊娠24周前的孕婦； 評級:I類聲明 | 本推薦適用于誰？ | 以前未被診斷為1型或2型糖尿病的孕婦。 | 有什么新內(nèi)容？ | 本推薦與2014年USPSTF推薦一致。 | 如何執(zhí)行這項推薦？ | 篩查:如果患者已懷孕且妊娠至少24周，可通過以下幾種方法中的一種進行妊娠糖尿病篩查: | 多久一次？ | 一次性篩查應(yīng)在妊娠24周或之后進行。通常在美國，篩選發(fā)生在妊娠28周之前；然而，它可能發(fā)生在妊娠28周后進入產(chǎn)前護理的人中。 | USPSTF的其他相關(guān)推薦有哪些？ | USPSTF有幾項與妊娠和妊娠糖尿病預(yù)防相關(guān)的推薦。這包括： 這些推薦可從以下網(wǎng)址獲得https://www. | 在哪里可以閱讀完整的推薦聲明？ | 訪問USPSTF網(wǎng)站，閱讀完整的推薦聲明。這包括關(guān)于推薦理由的更多細節(jié)，包括益處和危害；支持證據(jù)；和其他人的推薦。 |
USPSTF認識到，臨床決策涉及的考慮因素比單獨的證據(jù)更多。臨床醫(yī)生應(yīng)了解證據(jù)，但應(yīng)根據(jù)具體患者或情況做出個性化決策。
USPSTF表示美國預(yù)防服務(wù)特別工作組。重要性 妊娠期糖尿病是指在妊娠期間發(fā)生的糖尿病（Obstet Gynecol. 2018;131(2):406-408；Diabetes Care. 2020;43 (suppl 1):S14-S31.；N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002 ）。根據(jù)傳統(tǒng)診斷標準，美國妊娠期糖尿病的患病率估計為5.8%至9.2%，但如果使用更具包容性的標準，患病率可能會更高（Diabetes Res Clin Pract. 2018;141:200-208；PrevChronic Dis. 2014;11:E104；BJOG. 2017;124(5):804-813；. Diabetes. 2018;67 (suppl 1):121-OR；.Curr Diab Rep. 2017;17(10):85）。妊娠糖尿病的孕婦發(fā)生母體和胎兒并發(fā)癥的風險增加，包括先兆子癇、巨大胎兒(可導(dǎo)致肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷)和新生兒低血糖（N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002；Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012;(210):1-327.；Diabet Med. 2014;31(3):319-331；BMJ.2016;354:i4694）。妊娠糖尿病還與孕婦出現(xiàn)多種長期健康結(jié)局以及其子代出現(xiàn)中間結(jié)局的風險增加有關(guān)（JAMA. 2018;320(10):1005-1016；Am J Epidemiol. 2014;180(1):41-44.；JAMAIntern Med. 2017;177(12): 1735-1742；CardiovascDiabetol. 2016;15:15；Diabetes Care. 2019;42(3):372-380）。 USPSTF凈獲益幅度評估 妊娠24周或之后的孕婦 美國預(yù)防服務(wù)特別工作組(USPSTF)以中度確定性得出結(jié)論，在妊娠24周時或之后篩查妊娠糖尿病以改善母體和胎兒結(jié)局有中度凈獲益。 妊娠24周前的孕婦 USPSTF的結(jié)論是，在妊娠24周之前進行妊娠糖尿病篩查的證據(jù)不足，無法確定篩查的益處和危害之間的平衡。 有關(guān)USPSTF推薦依據(jù)和評估的更多信息，請參見表1；有關(guān)推薦等級的信息，請參見補充材料的e圖。針對臨床醫(yī)生的推薦摘要參見圖。有關(guān)USPSTF用于確定凈獲益的方法的更多詳細信息，請參閱USPSTF程序手冊（Procedure Manual. US Preventive Services Task Force. Published May 2021. Accessed June24, 2021. https:///uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/procedure-manual）。 表1 USPSTF原理概述 基本原理 | 評價 | 妊娠24周或之后的孕婦 | 妊娠24周前的孕婦 | 發(fā)現(xiàn) | 有充分證據(jù)表明，常用篩查試驗可準確檢測妊娠糖尿病。 | 沒有充分證據(jù)表明常用的篩查試驗?zāi)軌驕蚀_檢測出妊娠早于24周的妊娠糖尿病。 | 早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和治療的益處 | | | 早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)治療的危害 | | 關(guān)于妊娠24周之前篩查和治療妊娠糖尿病的危害，證據(jù)不足。 | USPSTF評估 | USPSTF以中等確定性得出結(jié)論，在妊娠24周或之后篩查和治療妊娠糖尿病具有中等凈獲益。 | 妊娠24周之前進行妊娠糖尿病篩查的益處和危害尚不確定，且無法確定益處和危害的平衡。 |
簡稱:USPSTF，美國預(yù)防服務(wù)特別工作組。 實踐考慮 患者人群考慮 本推薦適用于以前未被診斷為1型或2型糖尿病的孕婦。 妊娠糖尿病的定義 在妊娠期間，胰島素抵抗增加，導(dǎo)致部分孕婦出現(xiàn)更高的葡萄糖耐量異常并發(fā)展為妊娠糖尿病。過去，妊娠糖尿病的定義是妊娠期間發(fā)現(xiàn)的葡萄糖耐量異常；然而，該定義并未區(qū)分與妊娠相關(guān)的葡萄糖耐量異常患者與既往未診斷的已有顯性糖尿病患者（Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20）。正因為如此，一些組織，如美國糖尿病協(xié)會，已經(jīng)更新了定義，將妊娠糖尿病定義為妊娠期間發(fā)生的糖尿病，而不是妊娠前發(fā)生的顯性糖尿病（Diabetes Care. 2020;43(suppl 1):S14-S31.；N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.）。對孕婦中未確診的2型糖尿病進行篩查、診斷和治療不在本推薦范圍內(nèi)。 風險評估 有幾個因素會增加個人發(fā)生妊娠糖尿病的風險，包括肥胖、孕產(chǎn)婦年齡增加、妊娠糖尿病史、糖尿病家族史，以及屬于發(fā)生2型糖尿病風險增加的種族/族裔群體(西班牙裔、美洲原住民、南亞或東亞人或太平洋島民后裔)（Diabetes Res Clin Pract.2018;141:200-208；MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2018;67(43):1201-1207；SSM Popul Health. 2018;7:004-4）。 與發(fā)生妊娠糖尿病風險較低相關(guān)的因素包括（Diabetes Care. 2007;30(suppl 2):S141-S146.；N Engl J Med. 1997;337(22):1591-1596；National Institute for Health and Care Excellence. Gestationaldiabetes: risk assessment, testing, diagnosis and management. Accessed June 24,2021.）: 不同種族/族裔群體的風險可能部分是由于社會經(jīng)濟地位低或結(jié)構(gòu)性種族主義等社會風險因素造成的，盡管目前的證據(jù)沒有審查這些關(guān)聯(lián)。盡管較高的身體質(zhì)量指數(shù)值會增加不同種族/民族的妊娠糖尿病風險，但其相關(guān)性各不相同。在亞裔美國人中，身體質(zhì)量指數(shù)22至小于25的妊娠糖尿病患病率與西班牙裔、非西班牙裔白人和身體質(zhì)量指數(shù)較高(> 28)的黑人的患病率相似（Diabetes Care. 2012;35(7):1492-1498；Am JPublic Health. 2013;103(10):e65-e72）。 篩查測試 在無癥狀人群中進行妊娠糖尿病篩查包括2步(篩查測試后進行診斷測試)或1步(診斷測試用于所有患者)。在美國，通常采用兩步法（Curr Diab Rep. 2017;17(10):85；J Matern FetalNeonatal Med. 2017;30(21):2607-2612）。在妊娠24至28周期間，在非空腹狀態(tài)下進行50g口服葡萄糖激發(fā)試驗(50-g oral glucose challenge test，OGCT)。如果達到或超過篩選閾值，則患者接受口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。在OGTT期間，獲取空腹血糖水平，然后給予75g或100g葡萄糖負荷，然后在1、2小時(通常為3小時)后評估血糖水平。當2個或2個以上的葡萄糖值達到或高于規(guī)定的葡萄糖閾值時，診斷為妊娠糖尿病（Obstet Gynecol.2017; 130(1):e17-e37）。 在1步法中，在獲得空腹血糖水平后給予75g葡萄糖負荷，并在1小時和2小時后評估血漿葡萄糖水平。當1個或多個葡萄糖值達到或高于規(guī)定的葡萄糖閾值時，診斷為妊娠糖尿病（DiabetesCare. 2010;33(3):676-682.）。 篩選間隔時間 關(guān)于妊娠24周前篩查的益處和危害的數(shù)據(jù)有限。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）推薦在妊娠24-28周之間進行檢測（Obstet Gynecol. 2018;131(2):406-408）。對于妊娠28周后(即進入產(chǎn)前護理較晚)首次進行產(chǎn)前訪視的孕婦，應(yīng)盡快進行篩查。 治療和干預(yù) 初始治療通常包括適度的身體活動、飲食改變、糖尿病教育者和營養(yǎng)學(xué)家的支持以及葡萄糖監(jiān)測。如果在這些初始干預(yù)后患者的血糖未得到控制，臨床醫(yī)生通常會開出藥物(胰島素或口服降糖藥)，在產(chǎn)前護理中加強監(jiān)測，改變分娩管理，或采用上述兩種方式的組合（Obstet Gynecol. 2018; 131(2): 406-408）。 關(guān)于I聲明的實踐推薦 在決定是否在妊娠24周前篩查妊娠糖尿病時，初級保健臨床醫(yī)生可考慮以下因素。 潛在的可預(yù)防負擔 2006-2016年期間，妊娠期糖尿病的患病率絕對值上升3.6%（Diabetes. 2018;67 (suppl 1):121-OR.）。妊娠糖尿病孕婦發(fā)生母體和胎兒并發(fā)癥的風險增加，可從早期識別和治療中獲益。她們在懷孕后患2型糖尿病的風險也增加了（AHRQ publication 21-05273-EF-1；）。妊娠24周前被診斷為妊娠糖尿病的孕婦發(fā)生母體和胎兒并發(fā)癥的風險更大（AHRQ publication21-05273-EF-1；）。潛在危害 妊娠糖尿病篩查的潛在危害包括可能與妊娠糖尿病診斷相關(guān)的心理危害(焦慮、抑郁)、強化醫(yī)療干預(yù)(引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或入住新生兒重癥監(jiān)護室[NICU])和與標簽相關(guān)的負面醫(yī)院體驗(減少母乳喂養(yǎng)和減少新生兒留在母親房間)。治療的可能不良影響包括新生兒或產(chǎn)婦低血糖、小于胎齡兒風險增加和產(chǎn)婦應(yīng)激。現(xiàn)行實踐 盡管當前數(shù)據(jù)有限，但2014-2015年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在美國，普遍篩查是最常見的做法，90%的產(chǎn)科醫(yī)生報告說，他們采用兩步法進行妊娠糖尿病的常規(guī)篩查（J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(21):2607-2612）。其他潛在(但未廣泛使用)篩查方法包括空腹血糖水平、糖化血紅蛋白(HbA1c)濃度和基于風險的篩查工具。有些孕婦在妊娠24周之前接受篩查，因為她們有2型糖尿病的風險因素，如肥胖、2型糖尿病家族史或既往妊娠中的巨大胎兒。如果孕婦在妊娠早期或妊娠早期出現(xiàn)2型糖尿病風險因素，鑒于患者的健康需求，臨床醫(yī)生應(yīng)利用其臨床判斷來確定對該患者進行適當篩查的方式。其他相關(guān)USPSTF推薦 USPSTF有幾項與妊娠和妊娠糖尿病預(yù)防相關(guān)的推薦。這包括： 血糖水平異常和2型糖尿病篩查推薦(B推薦)（Ann Intern Med.2015;163(11):861-868） 預(yù)防成人肥胖相關(guān)發(fā)病率和死亡率的行為減肥干預(yù)措施(B推薦)（JAMA. 2018;320(11): 1163-1171.） 孕期健康體重和體重增加的行為咨詢干預(yù)措施(B推薦)（JAMA. 2021;325(20):2087-2093）
USPSTF既往推薦的更新 2014年，USPSTF發(fā)布了妊娠24周后妊娠糖尿病篩查的B推薦和妊娠24周前篩查的I聲明（Ann Intern Med. 2014; 160(6): 414-420）。本推薦與B推薦關(guān)于妊娠24周后妊娠糖尿病篩查的推薦以及關(guān)于妊娠24周前篩查的I聲明一致。 支持證據(jù) 審查范圍 為了更新2014年的推薦（Ann Intern Med. 2014;160(6):414-420），USPSTF委托進行了一項系統(tǒng)審查，以評估妊娠糖尿病篩查的準確性、益處和危害以及對孕婦和嬰兒的治療益處和危害。孕前糖尿病(未確診的2型糖尿病)不在本推薦范圍內(nèi)（AHRQ publication 21-05273-EF-1；JAMA.Published August 10, 2021. doi:10.1001/jama.2021.10404）。 篩查測試和風險評估的準確性 USPSTF審查了45項質(zhì)量尚可或良好的前瞻性研究，這些研究評估了各種妊娠期糖尿病篩查試驗的準確性，包括50g OGCT、空腹血糖水平、HbA1c濃度和基于風險因素的篩查。這些研究中的參考標準是診斷OGTT，但用于妊娠糖尿病的閾值有所不同，大多數(shù)使用的標準來自Carpenter和Coustan、國際糖尿病和妊娠協(xié)會研究組(IADPSG)和國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NDDG)(表2)。在所有研究中，均向進行篩選試驗的所有研究人群(無論試驗結(jié)果如何)提供了診斷OGTT參考標準。這些研究來自一系列人群和環(huán)境，妊娠期糖尿病的患病率在3.3%至33%之間。妊娠24周前妊娠糖尿病篩查數(shù)據(jù)有限（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。 表2 妊娠期糖尿病的常見篩查策略 篩選策略 | OGTT葡萄糖負荷，g | 閾值，mg/dL | 空腹 | 1-小時 | 2小時 | 3小時 | 兩步篩查:初始篩查50-g OGCT。如果OGCT試驗結(jié)果為陽性(≥130–140mg/dL，1 h)，則繼續(xù)進行OGTT試驗。如果在OGTT達到≥2個閾值，則診斷為妊娠糖尿病 | Carpenter和Coustan（Obstet Gynecol. 1982;144(7):768-773） | 100 | 95 | 180 | 155 | 140 | 國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NDDG)（National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. National Institutes of Health; 1995） | 100 | 105 | 190 | 165 | 145 | 一步篩查:如果在OGTT達到≥1個閾值，則診斷為妊娠糖尿病 | 國際糖尿病和妊娠研究小組協(xié)會(IADPSG)（Diabetes Care. 2010;33(3):676-682） | 75 | 92 | 180 | 153 | NA |
八項研究采用140 mg/dL(7.77 mmol/L)或更低的界限值評估了1小時50gOGCT的準確度。采用Carpenter和Coustan (8項研究)、NDDG (6項研究)或IADPSG (2項研究)標準，通過100g3小時OGTT超聲心動圖確診妊娠糖尿病。50g OGCT顯示良好的準確性(靈敏度，100%-75%；特異性，86%-25%)，采用Carpenter和Coustan標準及NDDG標準，較低的閾值顯示較高的敏感性，但特異性較低或不精確（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。 對照Carpenter和Coustan (7項研究)、IADPSG(9項研究)和NDDG (1項研究)診斷標準評估空腹血糖水平(使用各種臨界值)的準確性。對于使用妊娠24周或之后空腹血糖水平進行的篩查，85-mg/dL (4.72 mmol/L)或90-mg/dL (5 mmol/L)界限值對于使用Carpenter和Coustan標準進行的診斷具有合理的準確性，使用IADPSG標準進行的90-mg/dL界限值也是如此；在80 mg/dL (4.44 mg/dL)或更低劑量下，使用這兩個標準排除妊娠糖尿病似乎是有用的。兩項研究評估了妊娠24周前測得的空腹血糖水平數(shù)據(jù)；然而，研究結(jié)果并不一致（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。 18項研究比較了HbA1c篩查(使用各種臨界值)與Carpenter和coustan(NDDG)或IADPSG診斷標準?？傮w而言，在任何閾值下，HbA1c濃度與高敏感性和特異性無關(guān)。在一項單獨研究中，對照Carpenter和Coustan標準、NDDG標準或IADPSG診斷標準評估了基于風險的工具(部分工具與空腹血糖水平結(jié)合使用)?？傮w而言，這些工具可能具有足夠高的靈敏度，以排除妊娠糖尿病(并允許一些孕婦避開OGCT)；然而，它們的特異性較低（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。 早期發(fā)現(xiàn)和治療的益處 篩查 沒有隨機臨床試驗(RCT)涉及妊娠期糖尿病篩查的直接益處或危害。四項觀察性研究(1項病例對照研究，3項回顧性隊列研究)比較了篩選與無篩選，但結(jié)果喜憂參半。其中，2項納入先前審查的研究未發(fā)現(xiàn)獲益，2項較新的研究(1項基于風險的研究和1項采用通用篩查策略的研究)發(fā)現(xiàn)在足月死胎、降低剖宮產(chǎn)風險、分娩損傷和NICU入院等結(jié)局方面獲益。然而，研究數(shù)量少，研究之間在效果上缺乏一致性，以及使用觀察性設(shè)計(容易產(chǎn)生偏差)限制了研究結(jié)果（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。五個質(zhì)量良好或一般的RCT比較了不同篩查策略對健康結(jié)局的有效性。這些試驗中只有1項在妊娠24周前評估了篩查。五項試驗(n= 25 772)比較了IADPSG和Carpenter及Coustan篩選標準。與Carpenter和Coustan標準相比，根據(jù)IADPSG標準進行的篩查發(fā)現(xiàn)了更多的妊娠糖尿病病例。一步法與二步法篩查與許多妊娠或胎兒/新生兒結(jié)局的差異無關(guān)，包括先兆子癇/妊娠高血壓、早產(chǎn)、胎齡大(LGA)嬰兒、出生損傷、新生兒低血糖或圍產(chǎn)期死亡率。一項將IADSPG標準與世界衛(wèi)生組織1999年標準(n = 502)進行比較的研究發(fā)現(xiàn)，初次剖宮產(chǎn)與早產(chǎn)之間沒有差異，對其他母體和胎兒結(jié)局(即高血壓疾病、肩難產(chǎn))的結(jié)果也不準確。一項納入肥胖女性的研究(n = 922)使用Carpenter和Coustan標準比較了早期篩查(妊娠14至20周)和常規(guī)定時篩查(妊娠24至28周)。早期篩查與先兆子癇風險增加相關(guān)，但該發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)意義。在其他母體或胎兒/新生兒結(jié)局中未發(fā)現(xiàn)其他差異（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。處理 十三項試驗(11項RCT和2項非隨機臨床試驗；n =4235)檢查了妊娠糖尿病治療對中期和健康結(jié)局的有效性。研究采用了多種葡萄糖水平納入標準，并評估了母親和嬰兒的短期和長期結(jié)果。干預(yù)措施包括飲食和藥物治療。在9項試驗(n = 3982)中，治療在妊娠24周后開始，但在其中2項試驗中，對被確定為高風險或更高風險且接受過早期篩查的孕婦，治療開始較早。貢獻大部分數(shù)據(jù)的3個RCT在納入前采用2步法識別妊娠糖尿病。四項試驗(n = 253)包括妊娠15周前接受治療的婦女。幾項研究中的種族/民族差異很大，但其中兩項最大的研究在妊娠24周或之后進行治療，招募了大量白人(75%)和中國人(97%)（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404，N Engl J Med. 2005;352(24): 2477-2486；J Transl Med.2014; 12:290）。妊娠24周或之后治療妊娠糖尿病與降低初次剖宮產(chǎn)風險相關(guān)(相對風險[RR]，0.70 [95% CI，0.54-0.91]；絕對風險差[ARD]，5.3%；3項試驗)和早產(chǎn)，但后者的結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)意義(RR，0.75 [95% CI，0.56-1.01]；ARD，2.3%；4項試驗) 試驗。在納入的研究中，妊娠糖尿病治療與先兆子癇風險降低無關(guān)(RR，0.99 [95% CI，0.46-2.16]；6項試驗)。此外，治療與降低妊娠高血壓風險(2項試驗)、總剖腹產(chǎn)(8項試驗)、緊急剖腹產(chǎn)(1項試驗)、引產(chǎn)(5項試驗)或產(chǎn)婦分娩創(chuàng)傷(2項試驗)無關(guān)（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。對于胎兒/新生兒結(jié)局，妊娠24周或之后治療妊娠糖尿病與降低肩難產(chǎn)風險相關(guān)(RR，0.42 [95% CI，0.23-0.77]；ARD，1.3%；3項試驗)，巨大兒(RR，0.53 [95%CI，0.41-0.68]；ARD，8.9%；8項試驗)，LGA嬰兒(RR，0.56 [95%CI，0.47-0.66]；ARD，8.4%；7項試驗)、出生損傷(如骨折或神經(jīng)麻痹)(比值比，0.33[95% CI，0.11-0.99]；ARD，0.2%)，NICU入院(RR，0.73 [95% CI，0.53-0.99]；ARD，2%；5項試驗) （AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。未發(fā)現(xiàn)死亡率(死胎、新生兒或圍產(chǎn)期)、呼吸窘迫綜合征、低血糖(任何或臨床)和高膽紅素血癥等多種結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián)。在1個RCT地區(qū)，沒有觀察到基于診斷時間、血糖生成嚴重程度或西班牙裔(與非西班牙裔白人)的多項結(jié)果的差異（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。很少有試驗檢查較長期的母體或兒童結(jié)局。一項試驗發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病的治療與空腹血糖受損、肥胖、代謝綜合征或5至10歲時的2型糖尿病之間沒有關(guān)聯(lián)。在2型糖尿病，沒有研究測量妊娠糖尿病治療對生活質(zhì)量、心血管結(jié)局、死亡率或主要發(fā)病率的影響。對于兒童的長期中期和健康結(jié)果，治療母親的妊娠糖尿病與不治療相比，與超重(超過4-10歲)、肥胖(超過5-11歲)、糖耐量異常(在9歲時)或空腹血糖異常(超過5-11歲)的風險降低無關(guān)。沒有研究測量心血管或神經(jīng)認知結(jié)局。早期治療的4個小試驗的所有發(fā)現(xiàn)都不精確，點估計的置信區(qū)間較寬（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。篩查和治療的危害 七項觀察性研究(n = 166 082)探討了與妊娠糖尿病篩查相關(guān)的危害。三項研究提供了來自篩選、收到陽性診斷檢測結(jié)果或收到假陽性檢測結(jié)果的潛在心理社會危害(如焦慮、抑郁癥狀或兩者兼有)數(shù)據(jù)。三項大型研究檢查了妊娠糖尿病孕婦的母乳喂養(yǎng)結(jié)局相關(guān)的醫(yī)院經(jīng)驗，1項研究檢查了妊娠糖尿病診斷結(jié)果為剖宮產(chǎn)的可能性。篩選或收到假陽性檢測結(jié)果時，焦慮/抑郁沒有增加，與妊娠糖尿病診斷相關(guān)的焦慮有小幅、短暫的增加。妊娠糖尿病的診斷可能與出生后第一小時母乳喂養(yǎng)率較低和在醫(yī)院完全母乳喂養(yǎng)以及較少新生兒留在母親房間有關(guān)，盡管混雜因素(如母乳喂養(yǎng)意圖、不同的醫(yī)院政策和治療效果)可能會影響結(jié)果。一項研究發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病的診斷和標記可能與剖宮產(chǎn)率較高相關(guān)（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。 在13項試驗(11項RCT和2項非隨機臨床試驗；n = 4235)。妊娠24周或之后的治療與嚴重母體低血糖癥、低出生體重或小于胎齡嬰兒的風險增加無關(guān)。未觀察到小于胎齡兒基于種族/民族或血糖狀態(tài)的差異。治療妊娠糖尿病與降低巨大兒(> 4000 g)風險相關(guān)(RR，0.53 [95% CI，0.41至0.68])，但剖宮產(chǎn)總數(shù)風險無差異(RR，0.95 [95% CI，0.83至1.08])。這表明，僅因為診斷為妊娠糖尿病，就有一小部分孕婦可能接受剖腹產(chǎn)（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021. doi:10.1001/jama.2021.10404）。 證據(jù)如何符合生物學(xué)理解？ 妊娠糖尿病通常發(fā)生在妊娠20周后，此時具有胰島素相反作用的胎盤激素大幅增加。具有足夠胰島素分泌能力的孕婦可以通過分泌更多胰島素來維持正常血糖水平，從而克服這種妊娠胰島素抵抗。無法產(chǎn)生足夠胰島素來克服妊娠期胰島素抵抗增加的孕婦會發(fā)生葡萄糖耐量異常和妊娠糖尿病。 一般推薦在妊娠24至28周之間進行妊娠糖尿病篩查?；加腥焉锾悄虿〉脑袐D發(fā)生母嬰并發(fā)癥的風險增加。妊娠期糖尿病的篩查和檢測為控制血糖水平(通過生活方式改變、藥物干預(yù)或兩者兼有)和降低巨大兒和LGA嬰兒的風險提供了潛在的機會。反過來，這可以防止相關(guān)并發(fā)癥，如原發(fā)性剖宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)，NICU入院。 對公眾意見的回應(yīng) 本推薦聲明的初稿已于2021年2月16日-3月15日在USPSTF網(wǎng)站上發(fā)布，以征求公眾意見。一些評論要求該推薦包括應(yīng)使用哪種篩選測試的指南。USPSTF發(fā)現(xiàn)，多項篩選試驗(OGCT、OGTT、空腹血糖)和策略(1-與2-步法)可準確檢測妊娠糖尿病，因此不推薦進行任何單項特異性試驗。基于較新的證據(jù)，USPSTF發(fā)現(xiàn)1步和2步篩查策略在許多母嬰結(jié)局方面沒有差異。評論要求USPSTF推薦僅篩查妊娠糖尿病風險增加的孕婦，盡量減少假陽性檢測結(jié)果和對低風險患者的不必要標記。USPSTF發(fā)現(xiàn)基于風險的篩選策略數(shù)據(jù)有限。 一些評論討論了在妊娠24周之前進行篩查或在妊娠后期(第26至28周)進行篩查的潛在益處。USPSTF發(fā)現(xiàn)關(guān)于妊娠24周前篩查的益處和危害的數(shù)據(jù)有限，呼吁在妊娠期間提供更多證據(jù)。USPSTF希望澄清，該推薦并不排除以后的篩選；然而，其他團體(如美國婦產(chǎn)科學(xué)會)推薦在妊娠24-28周之間進行篩查。USPSTF更新了實踐注意事項部分以澄清這一點。幾位受訪者要求USPSTF納入孕婦中已有糖尿病和糖尿病前期篩查指南。USPSTF認識到難以區(qū)分妊娠糖尿病和以前未診斷的糖尿??；然而，妊娠期間已有糖尿病的檢測和管理超出了本推薦的范圍。臨床醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)使用其臨床判斷來確定篩選是否適合于單個患者。 研究需求和缺口 USPSTF發(fā)現(xiàn)了證據(jù)中需要更多研究的幾個缺口。其中包括: 關(guān)于妊娠糖尿病篩查效果和健康結(jié)局的研究(特別是RCT)。 在妊娠24周之前對孕婦進行妊娠期糖尿病篩查和治療的利弊研究。 報告妊娠期糖尿病篩查對按種族/民族、年齡和其他相關(guān)社會經(jīng)濟因素定義的人群的影響的研究。 通過篩選策略(1-與2-步檢測以及妊娠糖尿病的各種閾值、空腹血糖水平和HbA1c濃度)檢查健康結(jié)局差異的研究。 研究中使用的診斷標準和結(jié)局定義更一致。 更多關(guān)于孕產(chǎn)婦健康結(jié)局的研究，尤其是高血壓和先兆子癇。 針對孕婦和兒童的長期結(jié)局(如肥胖、空腹血糖受損)研究。 篩查和治療的潛在危害研究(如焦慮、住院經(jīng)歷和剖宮產(chǎn))。
其他組織的推薦 美國各組織的主要指南通常推薦在妊娠24-28周時進行普遍篩查，而非選擇性/基于風險的篩查。指南在測試次數(shù)和適用的診斷標準方面有所不同。 美國婦產(chǎn)科學(xué)會和美國國立衛(wèi)生研究院推薦在妊娠24-28周時采用兩步篩查策略(使用Carpenter和Coustan標準或NDDG標準)對所有孕婦進行妊娠糖尿病篩查（Obstet Gynecol. 2018;131(2):406-408,NIH Consens State SciStatements. 2013;29(1):1-31；）。 美國糖尿病協(xié)會推薦對妊娠24至28周的所有無癥狀孕婦采用1步(采用IADPSG標準)或2步(采用Carpenter和Coustan標準)篩查進行妊娠糖尿病血糖檢測（Diabetes Care. 2021;44(suppl 1):S15-S33）。 美國內(nèi)分泌學(xué)會推薦在妊娠24-28周時使用OGTT篩查器進行妊娠期糖尿病的普遍篩查（J Clin EndocrinolMetab. 2013;98 (11):4227-4249）。 美國家庭醫(yī)師學(xué)會認可對妊娠24周后的無癥狀孕婦進行妊娠糖尿病篩查。它還得出結(jié)論，證據(jù)不足以評估在妊娠24周之前對無癥狀孕婦進行妊娠糖尿病篩查的利弊平衡（American Academyof Family Physicians. Clinical Preventive Service Recommendation: gestationaldiabetes. Accessed June 24, 2021.https://www./family-physician/patient-care/clinical-recommendations/all-clinical-recommendations/diabetes.html）。
內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學(xué)
內(nèi)分泌代謝病知識架構(gòu) @CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌代謝病分級診療 @CK醫(yī)學(xué) CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌的過去、現(xiàn)在和未來；內(nèi)分泌知識庫；內(nèi)容檢索可同時搜索本公眾號以及原公眾號“CK醫(yī)學(xué)科普” 291篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號 CK醫(yī)學(xué)科普 1. 近期暫停原創(chuàng)更新，內(nèi)容轉(zhuǎn)載自新公眾號“CK醫(yī)學(xué)”，可關(guān)注； 2. 這不是科普，這是針對內(nèi)分泌醫(yī)生的“科普”，是醫(yī)學(xué)教育； 3. 內(nèi)分泌專業(yè)知識架構(gòu)/內(nèi)分泌的歷史、現(xiàn)在和未來； 823篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號 PS：想入專業(yè)群的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生可以加微信CKKK1977；僅限內(nèi)分泌?？漆t(yī)生；加微信請標明身份：XX醫(yī)院-科室-姓名-職稱，否則拒絕加群，入群后也請將群內(nèi)昵稱改為：XX醫(yī)院-科室-姓名。專業(yè)群僅限內(nèi)分泌?？漆t(yī)生交流學(xué)習(xí)，暫不對其他科室人員或患者開放。
其實能忍受上面如此枯燥的?？苾?nèi)容并且看到這個“PS”的，基本只剩下內(nèi)分泌的?？漆t(yī)生了 ，但是，如果你是非內(nèi)分泌專科醫(yī)生，竟然也對這些內(nèi)容如此感興趣以至于看到了這兩段PS的內(nèi)容，甚至還想加群，那就按照PS中的步驟來吧，歡迎你 何為CK醫(yī)學(xué)/CK醫(yī)學(xué)科普？“CK”即Chen Kang的首字母組合；兩個公眾號是內(nèi)分泌專業(yè)公眾號，是CK個人公眾號，所涉及的科普也多數(shù)是專業(yè)版內(nèi)容；進一步的信息，可百度搜索“Chen kang 內(nèi)分泌” CK注：本公眾號為什么重視指南或共識的推廣？ 慢性疾病和常見病會有大量的臨床研究證據(jù)，臨床決策應(yīng)盡量利用有價值、高強度的證據(jù)。一個好的指南或者共識，會按照一定的標準匯聚證據(jù)，會有多個該領(lǐng)域內(nèi)的專家共同討論，這樣可以極大的避免個人經(jīng)驗中的偏見，得到相對客觀的、更有利于患者的診治方案。結(jié)合指南或共識的個人診治經(jīng)驗可能更有效。對于少見病和罕見病，共識的地位更加突出。這些疾病患者在診治時會有自發(fā)的簇集效應(yīng)，尤其在目前信息傳遞和搜索都非常便捷的情況下更是如此。具有特定罕見病診治經(jīng)驗的專家并不多，需要大量搜索文獻以指導(dǎo)診治，因此罕見病相關(guān)共識對于臨床可遇而不可求的某些場景更為彌足珍貴。
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