*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
“53歲男性，30年前因?yàn)楸辉\斷為'偏頭痛’，未能規(guī)律治療，1周前癥狀加重，呈全頭痛，查顱腦CT未見明顯異常。既往有高血壓病史2年，糖尿病病史3年，雙下肢靜脈曲張5年?！?/span>“因頭痛來心內(nèi)偵探事務(wù)所的并不多，但并不代表頭痛的根據(jù)就不是心臟病，波仔啊，你來我們事務(wù)所也很久了，也可以獨(dú)當(dāng)一面了，這個(gè)案子就交給你了?！蔽覜Q定做一次安樂椅偵探，像我喜歡的林肯·萊姆或者我不太喜歡的尼祿·沃爾夫那樣。
我在紙上寫了幾句話遞給波仔，說：“把紙上的證據(jù)收集齊，案情就會(huì)明朗?！?/span>波仔看到紙上的內(nèi)容，有些疑惑，但還是立刻出門收集證據(jù)了。我看著外面淅淅瀝瀝的秋雨，心想：這么冷得天還是睡懶覺比較好……當(dāng)一道白光把我照醒的時(shí)候，腦子里突然出現(xiàn)一道字正腔圓的畫外音：“建安十三年秋，丞相府?！?/span>
我一下子清醒了，定睛一看：煤油燈微弱的燈光忽閃忽閃，扶手椅、屏風(fēng)、床帳......“建安十三年”，我憑借自己的歷史知識，立即反應(yīng)過來，這是公元208年，那丞相府的主人就是曹操！
曹操躺在臥榻上，對我說道：“元化先生，速來為吾針灸。”
我立刻頭腦風(fēng)暴：曹操，53歲男性，被華佗診斷為“頭風(fēng)”并使用“針鬲”治療，這個(gè)“頭風(fēng)”大概就是“偏頭痛”，而被稱為“元化先生”的我，就是華佗。分析歸分析，但是“針鬲”這個(gè)技術(shù)草民做不到啊，操作稍有不慎還可能送命......橫豎一死，我決定拼一下：“丞相，在下斗膽進(jìn)言，針灸只能控制癥狀，丞相應(yīng)該查一下病因。”“可以先查一下顱腦CT，如果無事，需要再檢查有沒有卵圓孔未閉。”“簡單點(diǎn)說，就是心臟里面多了一個(gè)小洞，大多數(shù)情況下這個(gè)洞是關(guān)閉的，在特殊情況下可以開放、引起頭痛?！蔽倚南胝f多了也沒用，你喜歡夢中殺人，但你不擅長解剖。卵圓孔未閉：卵圓孔是胎兒發(fā)育所必須的一個(gè)生命通道，出生后大多數(shù)人原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互貼近、粘連、融合，逐漸形成永久性房間隔，若3歲以上未完全融合，則將遺留的裂隙樣通道稱為卵圓孔未閉。 它的結(jié)構(gòu)類似于心臟瓣膜，正常情況下左心房壓力比右心房壓力高3-5mmHg，卵圓孔未閉處于關(guān)閉狀態(tài)；當(dāng)咳嗽或Valsalva動(dòng)作時(shí)，右心房壓力升高超過左心房，原發(fā)隔被推開，出現(xiàn)右向左分流，引起頭痛。 曹操的理解力果然超群，我眼看有戲，繼續(xù)說道：“卵圓孔未閉是偏頭痛的危險(xiǎn)因素，卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛有三種假說，但其基礎(chǔ)都是右向左分流。丞相可以先查對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒，或者經(jīng)食道心臟超聲?！?/span>三種假說
1.短暫性低氧血癥假說：一過性右向左分流，導(dǎo)致低氧血癥引起刺激性偏頭痛。
2.5-羥色胺假說：血管活性物質(zhì)5-羥色胺可以調(diào)控神經(jīng)和血管反應(yīng)，是重要的致痛物質(zhì)，正常情況下5-羥色胺可經(jīng)肺組織單胺氧化酶降解。當(dāng)右向左分流時(shí)，5-羥色胺直接進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)引起偏頭痛發(fā)作。
3.矛盾微栓塞假說：來自靜脈系統(tǒng)的微栓子穿過卵圓孔進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，引起腦缺血、腦皮質(zhì)易激，導(dǎo)致皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制和偏頭痛發(fā)作。
“對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒就是在靜脈打個(gè)對比劑，監(jiān)測大腦中動(dòng)脈血流；經(jīng)食道心臟超聲需要將超聲探頭從口中……”卵圓孔未閉檢查方法對比
1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：易受肥胖及肺氣干擾，對卵圓孔未閉檢出率較低，容易漏診，難以準(zhǔn)確測量卵圓孔大小。
2.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：干擾小，“金標(biāo)準(zhǔn)”，靈敏性高達(dá)90%?？蓽y量卵圓孔靜息直徑和開放直徑，但測量開放直徑受影響因素較多。
3.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影：可觀察靜息狀態(tài)下及有效Valsalva動(dòng)作后右心顯影后3-5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心內(nèi)微泡顯影的數(shù)量，對診斷右向左分流的特異性為97%-100%?？膳袛嘤蚁蜃蠓至鱽碓从谛呐K內(nèi)或動(dòng)靜脈畸形通道。
4.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影：半創(chuàng)傷性檢查，痛苦性大，難以配合Valsalva動(dòng)作，對右向左分流的檢出率和分流量大小均低于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影，不作為常規(guī)檢查。
5.對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影：對診斷右向左分流敏感性為68%-100%，特異性為65%-100%，難以區(qū)分右向左分流的來源。
“哈哈哈哈！”曹操突然大笑，打斷了我的發(fā)言，笑得我有些發(fā)毛，他說：“先生好膽量，既想向曹某血脈之中注入藥物，又想向曹某口中放置兇器，是否還需用利斧砍開曹某頭顱??？”“此人欲乘機(jī)害我，正與吉平無異！速與我拿下！”
“且慢！等等！我是從2021年……”我叫啥都沒用了，衛(wèi)士們一擁而上，一張無情的大網(wǎng)包裹住了我……我掙扎著從椅子上醒來，波仔站在身前，一臉尷尬地看著我：“老大，我看你在椅子上睡著了，來給你蓋個(gè)毛巾被?！?/span>
我老臉通紅，故意咳嗽兩聲，然后說：“事情辦妥了嗎？”經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影：靜息狀態(tài)下團(tuán)注發(fā)泡劑后7秒，可見第一個(gè)栓子信號，至觀察結(jié)束時(shí)，共記錄到3個(gè)氣體栓子信號持續(xù)時(shí)間約10秒鐘；囑患者平靜休息5分鐘后，瓦氏動(dòng)作下再行發(fā)泡試驗(yàn)，團(tuán)注發(fā)泡劑后7秒，可見第一個(gè)栓子信號，至觀察結(jié)束時(shí)，共記錄到50個(gè)氣體栓子信號，持續(xù)時(shí)間約12秒。提示發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽性（三級），右向左分流為“固有型”，瓦氏動(dòng)作可增加分流量。
經(jīng)食道超聲：房間隔卵圓孔處可見寬約0.21cm的縫隙，見右向左分流束，隧道長約0.49cm，余未見明顯異常。 圖1：經(jīng)食道超聲結(jié)果波仔：“老大，你可以解釋一下嗎，為什么心臟的疾病引起了頭痛？”我整理出偵探貼紙，告訴他卵圓孔未閉和偏頭痛的關(guān)系，并說：“未閉合的卵圓孔通道越大，右向左分流越明顯，越有可能導(dǎo)致偏頭痛。咱們的委托人有雙下肢靜脈曲張，更容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，更容易出現(xiàn)矛盾微栓塞，風(fēng)險(xiǎn)更高。卵圓孔未閉在成年人中的發(fā)病率約25%，所以我懷疑偏頭痛的為卵圓孔未閉所致?！?/span>
波仔跟我開起了玩笑：“路見不平就把路填平，心臟有洞就把洞堵住?！?/span>
我說：“對，卵圓孔未閉封堵術(shù)可以從根源上斷絕右向左分流，是目前治療卵圓孔未閉及偏頭痛治療的重要手段。前以色列總理沙龍也是因?yàn)槁褕A孔未閉導(dǎo)致的中風(fēng)，偏頭痛的人查一下心臟彩超還是很有必要的?！?/span>后來，委托人進(jìn)行了卵圓孔封堵，手術(shù)很成功，偏頭痛也治愈了。波仔又問起我，那天中午發(fā)生了啥，我說穿越到了漢末，曹操非要跟我煮酒論英雄，結(jié)果話不投機(jī)要?dú)⑽摇?/span>[1]張玉順,蔣世良,朱鮮陽.卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南[J].心臟雜志,2021,33(01):1-10.[2]劉凱,趙嘉瑋,張銳,等.偏頭痛與卵圓孔未閉研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2021,21(01):53-57.[3]田大臣,王浩,陳旺,等.卵圓孔未閉與偏頭痛發(fā)病相關(guān)性的Meta分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2019,14(05):236-240+252.[4]Katsarava Z,Mania M,Lampl C, et al. Poor medical care for people with migraine in Europe-evidence from the Eurolight study[J].J Headache Pain,2018,19:10.[5]Del Sette M,Angeli S,Leandri M,Ferriero G,Bruzzone GL,Finocchi C,Gandolfo C.Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial doppler:a case-control study[J].Cerebrovasc Dis,1998,8:327-330.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
|
