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導讀
急性心力衰竭（AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。
AHF是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。
圖1：急性心力衰竭診療流程圖
急性心力衰竭的分型和診療原則
根據(jù)是否存在淤血 （分為“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（分 為“ 暖”和“ 冷”）的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰分為4型 ：“干暖”“干冷”“濕暖”及“濕冷”，其中 “ 濕暖”型最常見。
（1）“干暖”：無明顯體肺循環(huán)淤血并且外周組織灌注尚可，調(diào)整口服藥物即可。（2）“干冷”：無明顯體肺循環(huán)淤血，機體處于低血容量狀態(tài)或容量正常、伴外周組織低灌注，首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。 （3）“濕暖”：分為血管型和心臟型兩種，前者由 液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起， 伴體肺循環(huán)淤血，首選利尿劑，其次為血管擴張藥。
（4）“濕冷”：最危重的狀態(tài)，提示體肺循環(huán)淤血明顯且外周組織灌注差，如收縮壓≥90 mmHg，則給予血管擴張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90 mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。
急性心力衰竭常用藥物
有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應使用利尿劑。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米 20~40 mg（亦可應用托拉塞米10 ～ 20 mg。）。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。對于嚴重容量負荷過重的患者，可使用呋塞米40 ～ 160 mg或長期每日所用口服劑量的2.5倍（5 ～ 40 mg/h輸注）或者托拉塞米20 ～ 200 mg（5 ～ 20 mg/h輸注）。需監(jiān)測患者癥狀、尿量、腎功能和電解質。根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整劑量和療程。常規(guī)利尿劑治療效果不佳，伴低鈉血癥可加用托伐普坦。利尿劑反應不佳或抵抗時伴容量負荷過重可考慮超濾治療或其他腎臟替代治療。
適用于癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg）伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。①癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時則應盡快停用。②藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化治療。③此類藥物可誘發(fā)心動過速、心律失常、心肌缺血等，用藥期間應持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。④血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。⑤因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權衡使用。
對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，適用于已應用正性肌力藥后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者。心原性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓。這些藥物可能導致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，用藥過程中應密切監(jiān)測血壓、心律、心率、血液動力學和臨床狀態(tài)變化，當器官灌注恢復和/或循環(huán)淤血減輕時應盡快停用。主要適應證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。
西地蘭 0.2~0.4 mg 緩慢靜脈注射，2~4 h 后可再用0.2mg。
急性心肌梗死后24 h內(nèi)應盡量避免使用。
責任編輯：袁雪晴 章麗
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