李士懋從濕熱論治中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

張雅雯，馮瑞雪，張紫微，趙蕊，張?jiān)倏?/p>

河北中醫(yī)學(xué)院，河北省石家莊市新石南路326號(hào)，050091

［摘要］ 總結(jié)李士懋教授從濕熱論治中風(fēng)的臨證經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為中風(fēng)多與各種因素導(dǎo)致的脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)，提出從脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)論治中風(fēng)的觀點(diǎn)。脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)為中風(fēng)的常見始動(dòng)因素，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脈絡(luò)阻滯、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為濕熱中風(fēng)的主要病機(jī)，并且脾胃濕熱常貫穿于中風(fēng)病程的始終。在辨證診治中強(qiáng)調(diào)化痰、解表、補(bǔ)虛，臨證選用“薛氏4號(hào)方”化裁治療濕熱中風(fēng)效果顯著。

［ 關(guān)鍵詞］ 中風(fēng)；濕熱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李士懋

李士懋（1936—2015），男，國醫(yī)大師，河北中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作 50 余年，臨床倡導(dǎo)“溯本求源、平脈辨證”，擅長治療各種心腦疑難疾病，在中風(fēng)病治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。

中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜、語言不利為主癥的病證，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性腦血管疾病范疇［1］。中風(fēng)具有高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，尤其是高致殘率，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給社會(huì)、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［2］。目前，中風(fēng)病因病機(jī)及辨證論治的研究，主要集中于“風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛”六端，對(duì)中風(fēng)病濕熱病因病機(jī)和辨證論治的關(guān)注與研究相對(duì)較少。李士懋教授在經(jīng)典論述和現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中風(fēng)多與脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)，提出從脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)入手論治中風(fēng)?，F(xiàn)將李老師從濕熱論治中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從濕熱論治中風(fēng)的理論基礎(chǔ)

1. 1 古代經(jīng)典論述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》 最早論述濕熱可以引發(fā)中風(fēng)，正如 《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》 曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣逆發(fā)滿，甘肥貴人則高粱之疾也”。其中“仆擊、偏枯”為中風(fēng)的臨床表現(xiàn)，即由于過食肥甘，釀生濕熱所致。再如 《素問·生氣通天論篇》 云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，其中“大筋軟短、軟短為拘”為中風(fēng)癥狀，言濕熱之邪致病，阻滯脈絡(luò)，軟短而四肢拘攣，該條文更加明確了濕熱可引發(fā)中風(fēng)。明代秦景明在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 論述肥甘太過，釀生濕熱，引發(fā)中風(fēng)這一學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，明確了濕熱引發(fā)中風(fēng)與脾胃密切相關(guān)，同時(shí)指出濕熱中風(fēng)易伴痰邪為患的特點(diǎn)。如 《癥因脈治·中風(fēng)總論》 曰：“膏粱酒濕，濕熱不攘，則脾火不運(yùn)，筋脈軟短，肌肉不仁，口眼斜之癥作矣”“膏粱積熱，土困中央，手足本于陽明胃經(jīng)，土太過則隧道壅塞所致”“膏粱積久，濕熱之氣，上熏成痰，迷其心竅所致”。張山雷繼承了 《黃帝內(nèi)經(jīng)》《癥因脈治》的學(xué)術(shù)思想，指出“肥甘太過，釀痰蘊(yùn)濕，積熱生風(fēng)，致為暴仆偏枯，猝然而發(fā)，如有物擊，使之仆者，故仆擊而特著其病源，名以膏粱之疾”［3］，強(qiáng)調(diào)嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，引發(fā)中風(fēng)。以上論述表明，古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了濕熱是導(dǎo)致中風(fēng)的重要因素。

1. 2 現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)識(shí)到了濕熱可引發(fā)中風(fēng)。如溫雅等［4］在“腦-脾胃-腸”軸理論的基礎(chǔ)上，提出脾胃腸濕熱是中風(fēng)濕熱證發(fā)病率升高的始動(dòng)因素，認(rèn)為中風(fēng)濕熱證與脾胃、大腸密切相關(guān)。再如，潘雪等［5］遵循清熱利濕的基本治療原則，采用三仁湯聯(lián)合 《濕熱論》 第四條方干預(yù)濕熱質(zhì)患者，結(jié)果顯示干預(yù)可輔助增強(qiáng)降血脂療效，對(duì)降低中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。其他清熱利濕劑用于治療濕熱中風(fēng)也取得顯著的療效，如溫膽湯治療濕熱質(zhì)腦梗死［6］，葛根芩連湯合五苓散治療急性腦梗死濕熱型［7］，龍膽瀉肝湯治療中風(fēng)濕熱證［8］等。以上研究都體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家從濕熱論治中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想。

2 濕熱中風(fēng)的病因病機(jī)

李老師認(rèn)為，現(xiàn)代很多人嗜食辛辣肥甘厚味，飲酒無度，加之氣候環(huán)境變化等問題，導(dǎo)致機(jī)體容易產(chǎn)生脾胃濕熱。另外，現(xiàn)代人工作壓力增大，生活節(jié)奏加快，容易出現(xiàn)焦慮，焦慮亦可影響胃腸功能，導(dǎo)致脾胃濕熱。

李老師認(rèn)為，脾胃濕熱一旦產(chǎn)生，則易發(fā)生中風(fēng)。中焦脾胃為全身氣機(jī)升降出入的樞紐，中焦?jié)駸崃魬俨唤猓⑽钢畾獠荒苷Ｉ缔D(zhuǎn)輸，則導(dǎo)致全身氣機(jī)升降息、出入廢，進(jìn)而導(dǎo)致全身血脈和經(jīng)絡(luò)阻滯。全身血脈和經(jīng)絡(luò)阻滯勢(shì)必影響肝膽生理之相火的正常流通。肝膽郁結(jié)則成病理之火。肝主筋脈、肝膽病理之火燔灼肝經(jīng)，使筋脈失其濡養(yǎng)，進(jìn)而引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，標(biāo)志著中風(fēng)的發(fā)生，若風(fēng)助火勢(shì)，風(fēng)火相煽，擾亂神明，則可出現(xiàn)神識(shí)迷亂、昏厥等中風(fēng)危癥。正如薛雪對(duì) 《濕熱病篇》 第四條自注道：“蓋三焦與肝膽同司相火，中焦?jié)駸岵唤猓瑒t熱甚于里，而少火悉成壯火?；饎?dòng)則風(fēng)生，而筋攣脈急，風(fēng)煽則火熾，而識(shí)亂神迷。身中之氣，隨風(fēng)火上炎，而有升無降，常度盡失，由是而形成尸厥?！?/p>

濕熱不僅可以作為引發(fā)中風(fēng)的始動(dòng)因素發(fā)生在中風(fēng)急性期，還因濕性黏滯，與熱相搏，膠著難解，不易清除，故又常常存留于中風(fēng)的恢復(fù)期和后遺癥期，使中風(fēng)遷延日久，纏綿難愈，且易于復(fù)發(fā)，故濕熱之邪常常貫穿中風(fēng)病程的始終。

3 濕熱中風(fēng)的辨治思路

濕熱中風(fēng)臨床不僅見半身不遂、口眼斜、神識(shí)昏蒙、舌強(qiáng)言謇或不語、遍身麻木等中風(fēng)主癥，還常常兼見形體肥胖，頭重如裹，昏沉不清，胸悶，脘痞，身體沉重，小便不利，大便黏膩不爽，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)等濕熱癥狀。李老師尤其重視脈診在濕熱中風(fēng)中的診斷價(jià)值。濕熱中風(fēng)的脈象常見濡數(shù)脈，濡代表濕邪，數(shù)代表熱邪。濡脈即軟脈，脈管按之柔軟，正如 《脈學(xué)新悟》［9］57所云：“濡即軟?！端貑枴て饺藲庀笳撈?曰：'平肝脈來，軟弱招招?！浢}，即是濡脈。亦同軟。軟脈的特點(diǎn)，就是脈來柔軟，仿佛水中之棉”。濡脈主濕邪，李老師闡釋其機(jī)制為“濕為陰邪，其性濡。濕盛者，大筋軟短，血脈亦軟，按之軟。再者，濕阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，氣血不能鼓蕩血脈，亦是濕盛致脈軟的一個(gè)因素”［9］57。數(shù)脈即脈象來去疾速急迫，李老師把脈來去疾速急迫這種形象作為數(shù)脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，反對(duì)以至數(shù)定數(shù)脈。李老師在 《脈學(xué)新悟》中指出：“一息六至為數(shù)脈，此以至數(shù)論數(shù)脈。余以為數(shù)脈重在脈象，而不在至數(shù)。至于脈的至數(shù)，可一息六至，亦可一息五至、七至”［9］28。數(shù)脈主熱邪，闡釋其機(jī)制為“陽熱亢盛而脈數(shù)者，可見于六氣化火、五志化火，以及痰飲、濕濁、瘀血、食積等蘊(yùn)而化火，致陽熱亢盛。熱盛則搏擊氣血，氣血行速而脈來疾迫致脈數(shù)。由于引起陽熱亢盛的原因不同，所以數(shù)的兼脈也不同。氣郁化火者，脈多沉數(shù)，或沉弦而躁數(shù)。外感六淫化熱者，脈多洪數(shù)，或沉實(shí)而數(shù)。痰、食蘊(yùn)久化熱，脈多滑數(shù)。濕邪蘊(yùn)而化熱，脈多濡數(shù)”［9］28。

4 治療濕熱中風(fēng)的“薛氏4號(hào)方”

針對(duì)濕熱中風(fēng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脈絡(luò)阻滯、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病機(jī)，李老師提出“清熱除濕、通絡(luò)熄風(fēng)”的基本治則，臨床常用“薛氏4號(hào)方”治療?！把κ?號(hào)方”為李老師據(jù)其出處給予命名的，出自薛雪 《濕熱病篇》 第四條，曰：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈遂中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味?！贝藯l文本為針對(duì)濕熱致痙而設(shè)，但該條文的病機(jī)和治法與濕熱中風(fēng)的病機(jī)和治法相合，故李老師將“薛氏 4 號(hào)方”移用治療濕熱中風(fēng)。

本方以酒炒黃連為君藥。黃連苦寒，善清脾胃濕熱，酒炒黃連不僅可以增強(qiáng)其宣通脈絡(luò)之力，同時(shí)可以防其苦寒冰伏氣機(jī)。地龍、威靈仙、秦艽三藥兼具疏通脈絡(luò)、清熱熄風(fēng)之功效，共為臣藥。其中，地龍咸寒，善行走竄，既可通經(jīng)活絡(luò)，又可清熱熄風(fēng)。另外，地龍尚有清熱利尿之功，可加強(qiáng)黃連清熱利濕之功。威靈仙辛咸，具有通經(jīng)活絡(luò)之功效，《藥品化義》 言：“靈仙，性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)”，可作為諸藥之先導(dǎo)，暢行周身。秦艽為風(fēng)中潤藥，具有通經(jīng)活絡(luò)、養(yǎng)血舒筋之功效。濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，久必灼傷其陰，然秦艽質(zhì)偏潤而不燥，燥濕之時(shí)兼能養(yǎng)血舒筋，故用之尤宜?；哂星鍩崂麧褡饔?，海風(fēng)藤、絲瓜藤、蒼耳子具有疏通和宣通脈絡(luò)作用，共為佐藥。諸藥共奏清熱利濕、通絡(luò)熄風(fēng)之功。

值得注意的是，秦艽性味苦寒，不可用量過大，否則不僅其苦寒之性容易傷胃，同時(shí)易誘發(fā)嘔吐、腹瀉，臨床以 5～10 g 為宜，或去掉不用。蒼耳子辛散性溫有毒，用量不宜過大也不宜久用，可用蒼術(shù)替代。

5 辨治要點(diǎn)

5. 1 化痰

濕熱困脾，易生痰濁，痰熱互結(jié)，使中風(fēng)病機(jī)更為復(fù)雜，治療更為棘手，如 《丹溪心法·中風(fēng)》云：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。”若夾痰者，則多見喉中痰鳴、口角流涎、言語謇澀、脈象沉滑等癥。李老師強(qiáng)調(diào)化痰，用遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金、浙貝母等化痰開竅，以提高療效。

5. 2 解表

濕熱中風(fēng)發(fā)病后，脈絡(luò)閉阻，營衛(wèi)不得敷布，易招致風(fēng)寒襲表，風(fēng)寒邪氣困遏肌表，濕熱內(nèi)邪無暢達(dá)外出之機(jī)，從而加重中風(fēng)病情。若兼有表證者，則可見惡寒、發(fā)熱、全身疼痛、脈緊等癥。李老師強(qiáng)調(diào)解表，用麻黃、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等藥散寒解表，有仿小續(xù)命湯之意。

5. 3 補(bǔ)虛

中風(fēng)患者病程較長，后遺癥期容易出現(xiàn)氣血、津液、陰陽虧虛。若偏于氣虛者，李老師強(qiáng)調(diào)要注意補(bǔ)氣，喜用黃芪、黨參等補(bǔ)養(yǎng)元?dú)猓蝗羝谘撜?，?qiáng)調(diào)要注意養(yǎng)血，喜用當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)養(yǎng)陰血；濕熱日久最易耗傷津液，若偏于津虧者，強(qiáng)調(diào)要注意生津，用葛根、天花粉等藥滋補(bǔ)津液；濕熱下注易耗傷真陰，若偏于陰虛者，強(qiáng)調(diào)要注意固陰，用桑寄生、懷牛膝等補(bǔ)養(yǎng)真陰；若偏于陽虛者，強(qiáng)調(diào)要注意溫陽，用附子、桂枝、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽。

6 典型病例

患者，男，65 歲，2010 年 3 月 13 日初診。主訴：左側(cè)半身不遂，腰膝酸痛 3 個(gè)月余。患者于2009 年 12 月突發(fā)眩暈、嘔吐，隨即轉(zhuǎn)入昏迷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死。經(jīng)搶救后，眩暈、嘔吐、昏迷癥狀均有改善，但神志仍然不清，左側(cè)肢體不利、口眼斜。病情好轉(zhuǎn)后出院進(jìn)行康復(fù)治療，效果不佳?？淘\：患者形體肥胖，神識(shí)不清楚，痰涎較多，舌體強(qiáng)硬，語言難出，有時(shí)能說話，但含糊不清，左側(cè)半身不遂，腰膝酸痛。寐可，飲食少，每天僅能進(jìn)一二兩飲食。大便不爽，小便黃少?？诖阶习担嗉t、尖少苔，舌根黃厚膩，舌下靜脈迂曲，脈濡細(xì)滑數(shù)無力。查體：左側(cè)肢體腫脹，左手手指屈伸不利，對(duì)指不能，根據(jù)臨床偏癱肌力 5 級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［10］，測定左下肢肌力為 2 級(jí)，肢體能活動(dòng)，只能在床面平移，不能克服重力，行走遲緩。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng) （后遺癥期）。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)、肝腎陰虛，法以清熱利濕、活血化痰通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎，方宗“薛氏 4 號(hào)方”加減。處方：黃連10 g，地龍10 g，威靈仙10 g，絲瓜藤 10 g，海風(fēng)藤 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，石菖蒲 10 g，懷牛膝 10 g，桑寄生 15 g，水蛭 10 g。7 劑，每日 1劑，水煎分早晚兩次溫服。

2010 年 3 月 21 日二診：服上方后，患者精神好轉(zhuǎn)，語言較前清楚，吐痰減少。多夢(mèng)，飲食仍少。大便較前順暢，小便轉(zhuǎn)為淡黃。舌脈同前。查體：左側(cè)肢體腫脹減輕，左手能輕微活動(dòng)，左下肢肌力增至 3 級(jí)，肢體能抬離床面，但不能克服阻力，可拄拐行走。效不更方，方藥同前，繼服14劑。

2010 年 4 月 4 日三診：服上方后，患者語言表達(dá)更加清晰，喉中偶有痰。寐尚可，飲食仍差，一日僅進(jìn)二兩食物。二便調(diào)。舌紅、尖少苔，黃膩苔減少，脈濡滑數(shù)。查體：左側(cè)肢體稍微腫脹，左手指關(guān)節(jié)活動(dòng)較前靈活，左下肢肌力三級(jí)，拄拐行走，能拄拐行走 120 米。初診方加佩蘭 10 g、炒萊菔子10 g，水煎繼服14劑。

2010 年 4 月 28 日四診：服上方后，語言表達(dá)清晰，痰涎消失。寐可，進(jìn)食增多，二便調(diào)。舌淡紅、舌尖苔恢復(fù)，苔薄黃，脈濡數(shù)。查體：左下肢肌力增至 4 級(jí)，肢體能抬舉，并能克服一定的阻力，有輕微顫抖，可拄拐行走達(dá) 200 米，雙手可完成握拳。囑其仍然參照三診方服用1個(gè)月。

2010年 6月隨訪，患者僅見左側(cè)足趾活動(dòng)不靈敏，可拄拐杖行走達(dá) 300 米，生活可以自理，其他尚可。

按語：本案為腦梗死后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力減退，個(gè)人生活難以自理?；颊咚伢w肥胖，嗜食油膩，此次發(fā)病前，因家中瑣事情緒激動(dòng)，誘發(fā)中風(fēng)，病機(jī)為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)、肝腎陰虛”。病程日久，耗傷肝腎之陰。李老師根據(jù)患者飲食不佳、大便不爽、小便黃少、舌紅、舌根黃厚膩、脈濡數(shù)等表現(xiàn)，診斷為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。根據(jù)患者口唇紫暗、舌下靜脈迂曲的表現(xiàn)，診斷為瘀血阻絡(luò)。根據(jù)患者形體肥胖、喉中痰多、脈滑的表現(xiàn)，診斷為痰濁內(nèi)生。根據(jù)患者腰膝酸痛、舌尖無苔、脈細(xì)無力的表現(xiàn)，診斷為肝腎陰虛。綜合辨證分析，證屬“濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)、肝腎陰虛”。方選“薛氏 4 號(hào)方”化裁治療，其中黃連清利濕熱，地龍、水蛭、威靈仙、絲瓜藤、海風(fēng)藤活血通絡(luò)，遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰開竅，懷牛膝、桑寄生滋補(bǔ)肝腎。全方共奏清熱利濕活血、化痰通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎之功。二診見病情好轉(zhuǎn)，效不更方，方藥同前。三診見食欲仍差，加佩蘭、炒萊菔子，以開胃進(jìn)食。四診見食欲好轉(zhuǎn)，進(jìn)食增多，效不更方，囑其長期用藥，密切觀察病情。由于辨證準(zhǔn)確，方藥貼切，取得了滿意療效。

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（收稿日期：2020 -11 -26；修回日期：2021 -08 -30）

［編輯：侯建春］