一個廚師的發(fā)熱和昏迷

“青椒切成條，別太細.....茄子切成塊，吸油，啥時間能抱孫子......”這些前言不搭后語的話，是59歲的賀先生，在半昏迷狀態(tài)中說的。

賀先生是一名大酒店的廚師，2016年6月，出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛，還以為是自己久站造成，沒有太過在意。

2016 年10 月無明顯誘因出現(xiàn)反復高熱，開始說胡話。家人趕緊把他送到醫(yī)院，經(jīng)活檢病理，明確診斷為“右下肺鱗癌并左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移冶。經(jīng)西醫(yī)抗感染治療后，發(fā)熱緩解，體溫波動36.5 ~ 38.5° 。暫時安定后，賀先生和家人選擇中西醫(yī)兼顧治療。

中醫(yī)止不住發(fā)燒？

他們選的中醫(yī)師，恰好是我的學生，宋醫(yī)生。宋醫(yī)生根據(jù)賀先生刻下癥狀，結(jié)合舌象和脈象，辨為太陽傷寒輕證，以調(diào)和營衛(wèi)，疏通血脈為法，處方以桂枝麻黃各半湯加減。

處方:桂枝、麻黃、白芍、蜈蚣、生姜、全蝎、水蛭、大棗、甘草等，水煎服，每日一劑，7劑。

吃到第五劑的時候，賀先生打電話給宋醫(yī)生，說服上方后，出汗量較前減少，發(fā)熱前也沒了惡寒感，但是——仍有反復發(fā)熱，體溫波動37. 6~39. 7°，收效甚微。

二診的時候，宋醫(yī)生甲減了幾味藥，患者賀先生服用了五六天，結(jié)果依然發(fā)燒不止，這時候他開始懷疑辨證有誤，趕緊打電話向我求助。

宋醫(yī)生沒有隨機應變

看著因不間斷的發(fā)熱而發(fā)出寒顫的賀先生，我仔細地詢問著他的病情：仍發(fā)燒不止，口渴咽干，左側(cè)臀部仍有鈍痛，大便干燥，小便量少。我又察看了他的舌象和脈象：舌紅中有裂紋，苔薄白，切脈沉細。

我看了一眼我的學生宋醫(yī)生，嚴肅地告訴他：你剛開始辨證的太陽傷寒輕證沒有錯，但后來病機發(fā)展變化，你卻沒能隨機應變，這位患者，現(xiàn)階段應是瘀血內(nèi)阻證，治療應以活血化瘀，清熱解毒為法。

宋醫(yī)生看著我，有些不知所措。我來不及跟他解釋，治病為要，我拿出筆來寫處方——用血府逐瘀湯加減。

處方：桃仁、當歸、紅花、赤芍、生地黃、枳殼、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、蜈蚣、全蝎 、半枝蓮、白花蛇舌草、薏苡仁、生石膏等，連服7劑，囑患者發(fā)熱時，停服布洛芬。

一波三折的辨證

7天后，賀先生說，服藥后，左側(cè)臀部鈍痛較前減輕，夜間仍發(fā)熱，最高體溫38. 8°，經(jīng)外用冰袋降溫后，體溫可降至正常?？诳恃矢奢^前加重，乏力倦怠，兩顴發(fā)紅，時有汗出。

我皺了皺眉頭，再次察看他的舌象和脈象：舌紅，中有裂紋，少苔，脈沉細數(shù)，發(fā)現(xiàn)病機又有變化，重新辨證之后，確認此階段為陰虛發(fā)熱證，治以滋陰清熱為法，處清骨散加減。

處方：銀柴胡、秦艽、青蒿、地骨皮、黃連、知母、墨旱蓮、鱉甲、玉竹、麥冬、甘草等，連服7劑。

又一個7天后，賀先生說，服上方后，仍反復發(fā)熱，最高體溫 39. 1°，還需要用冰袋降溫，不過口渴咽干癥狀較前減輕，乏力倦怠癥狀也較前有了好轉(zhuǎn)，左側(cè)臀部鈍痛較前加重，夜間時有胸悶煩躁，大便偏干,小便量少，兩顴微紅，全身皮膚粗糙、干燥，摸上去有干樹皮的感覺。

通過舌象和脈象：舌紅，中有裂紋,少苔，脈沉細、略澀，我發(fā)現(xiàn)賀先生的病機再次發(fā)生變化。

因此辨證為瘀血內(nèi)阻、化熱傷陰，治以活血化瘀、滋陰清熱，處方以血府逐瘀湯加減。

處方:桃仁、紅花、當歸、生地黃、赤芍、枳殼、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、蜈蚣、全蝎、白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁、生石膏、青蒿、牡丹皮、炮山甲、鱉甲等，連服 7 劑。

終于柳暗花明

7天之后，患者熱勢較前明顯減輕，體溫波動36.5~38. 6°,未服用布洛芬及未使用降溫，發(fā)熱后，體溫可漸降至正常范圍內(nèi)，倦怠乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，口渴咽干較前明顯減輕，左側(cè)臀部疼痛較前明顯改善。

守原方繼服 7 劑，患者無發(fā)熱，體溫波動36. 5~37. 0°，諸癥好轉(zhuǎn)，繼守原方每日1劑，連服 7劑。

隨訪半月未再發(fā)熱。

本病案總結(jié)

中醫(yī)的靈魂是出神入化，中醫(yī)的操作規(guī)范是隨機應變，不懂這些永遠是刻舟求劍。

現(xiàn)回顧此發(fā)熱病的辨證施治思路，頗為曲折，從六經(jīng)辨證到氣血津液辨證再到衛(wèi)氣營血辨證，盡為所用。

從本案曲折的辨證論治中不難體會，面對臨床中很多紛繁復雜的病情時，要善于分辨真?zhèn)?，要仔細全面地分析病癥，抓住其最主要的病機，且可以解釋其表現(xiàn)的相關(guān)征像，靈活地對證施治。

本案經(jīng)過一系列的辨證論治后，最終峰回路轉(zhuǎn)，運用血府逐瘀湯加味，契合病機，通過活血化瘀、滋陰清熱之法，取得了滿意的臨床效果。