靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內不正常地凝結,使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病，其中又包括兩種類型:深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)。DVT又稱血栓性深靜脈炎，是血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。下肢近端(腘靜脈或其近側部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低肺動脈血栓栓塞癥的風險。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians,ACCP）認為DVT和PTE是在不同部位、不同階段的兩種不同表現(xiàn)形式，同屬VTE。骨科大手術, 包括人工全髖關節(jié)置換術、人工全膝關節(jié)置換術和髖部周圍骨折手術，術后VTE的發(fā)生率較高,是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因。因此有必要對骨科大手術患者在圍手術期采取有效的預防方法，降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險。

一、病因病理

任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素,其中骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素。其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險因素越多,發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大,當骨科大手術伴有其他危險因素時,危險性更大。其主要病理機制包括：

 1.血管內膜損傷  正常情況下，完整的內皮細胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在內皮損傷或激活時，則引起局部凝血。血管內膜的損傷，是血栓形成最重要和最常見的原因。內皮細胞損傷后，暴露出內皮下的膠原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動了內源性凝血過程。同時，損傷與內皮細胞釋放組織因子，激活凝血因子Ⅶ，啟動了外源性凝血過程。在凝血過程啟動中，血小板的活化極為重要。

2.靜脈血流滯緩  血流滯緩是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成最常見的原因。正常的血流動力學使血液保持正常流速，以維持正常的軸流。正常血流中，紅細胞和白細胞在血流的中軸（軸流），其外是血小板，最外層為血漿（邊流），以阻止血小板與內膜接觸和激活。當血流緩慢或渦流時，均可造成血管內皮細胞損傷，并促進血小板黏附于血管壁。長時間絕對臥床，缺乏下肢肌肉對靜脈的擠壓作用使血流滯緩；脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；麻醉使下肢肌完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床，下肢肌處于松弛狀態(tài)，使血流滯緩。其中比目魚肌靜脈竇是血栓形成發(fā)生的起始部位。

3.血液高凝狀態(tài)  血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低等均可使血液凝固性增高。骨科大手術是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因。術中和術后因組織損傷引起血小板黏聚能力增強；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。大劑量應用止血藥物和脫水機也可使血液呈高凝狀態(tài)。

靜脈血栓以紅血栓或者凝固性血栓最常見。靜脈血栓形成所引起的病理生理改變主要是靜脈回流障礙。靜脈血栓形成后，在血栓遠側出現(xiàn)靜脈壓力升高所引起的一系列病理生理改變，小靜脈甚至毛細靜脈處于明顯的淤血狀態(tài)，血管內皮細胞因缺氧而滲透性增加，血管內液體成分滲出到組織間隙，造成肢體腫脹。靜脈血栓形成時，可伴有一定程度的動脈痙攣，引起輕度疼痛。急性期肢體主干靜脈血液回流受阻時，血栓遠側的高壓靜脈血將利用交通支和穿通支增加回流。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓延，也可以逆行延伸。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心栓塞肺動脈。血栓將溶解和機化，使靜脈再血管化和再內膜化，在一定程度上恢復通暢。血栓溶解是纖維蛋白溶解酶以及其它復雜的物質作用的結果。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

最常見的臨床表現(xiàn)是骨科手術后一側肢體的突然腫脹，患肢感脹痛。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。肺栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥。

體檢有以下幾個特征：①患肢腫脹 腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高。②壓痛 靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈。③Homans征 將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血栓靜脈而引起。④淺靜脈曲張 深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。5下肢腫脹的患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應懷疑并發(fā)肺栓塞。

診斷術后急性下肢深靜脈血栓形成的主要依據(jù)是突發(fā)性的單側下肢腫脹以及上述體征。近年來診斷深靜脈血栓的檢查方法有很大進展，常用血管無損傷性檢查法，包括放射性纖維蛋白原試驗、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗對檢查小腿深靜脈血栓較敏感，超聲波檢查對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如采用上述兩種檢查法，診斷尚難明確，仍需作靜脈造影。至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統(tǒng)的靜脈造影。上行性靜脈造影可了解血栓的部位和范圍。病人仰臥，取半直立位，頭端高30～45度。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈。用12號穿刺針直接經(jīng)皮穿刺入足背淺靜脈，在一分鐘內注入40%泛影葡胺80～100ml，在電視屏幕引導下，先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片。注射造影劑后，再快速注入生理鹽水，以沖洗靜脈管腔，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發(fā)生。MRA及X線造影片?？娠@示靜脈內球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠側靜脈有擴張，附近有豐富的側支靜脈，均提示靜脈內有血栓形成。

三、預防及處理

在骨科大手術圍手術期采用一些方法來預防深靜脈血栓是非常必要的，而且還能預防大多數(shù)肺栓塞的發(fā)生。國內外報道均表明，對于骨科創(chuàng)傷手術和關節(jié)置換手術，采取預防措施后深靜脈血栓的發(fā)生率均有明顯下降。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。而骨科大手術術后深靜脈血栓形成的治療主要是非手術療法，但偶爾仍需手術治療。

1.基本預防措施  主要包括：(1)手術操作盡量輕柔、精細,避免靜脈內膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術后抬高患肢,防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教,鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術中和術后適度補液,多飲水,避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。

2.物理預防措施  足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等,利用機械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液滯留,降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后,仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。

對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者,可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。

下列情況禁用物理預防措施: (1)充血性心力衰竭,肺水腫或下肢嚴重水腫; (2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞; (3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術) 、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等。

機械方法預防骨科大手術術后深靜脈血栓的優(yōu)勢是不會增加與藥物預防有關的出血風險。骨科大手術術后，患者由于下肢肌肉正常生理收縮功能的喪失，使得靜脈血回流有明顯減少。主動足背屈曲活動是增加靜脈血回流的正常生理機制，但是患者在術后難以開展持續(xù)有力的主動足背屈曲活動，赭石應用間歇性充氣壓縮泵，可通過增加靜脈血流和增強纖溶活性來預防栓子的形成。主要包括兩種形式：序貫的下肢壓縮裝置，可以覆蓋大腿和小腿，從踝關節(jié)到腹股溝區(qū)提供連續(xù)的壓力，包括聚乙烯長統(tǒng)靴或袖帶、帶有充氣內膽的長筒襪等；脈沖充氣足底壓縮裝置（足泵），可覆蓋足部，對足底靜脈叢提供脈沖壓力，防止靜脈血流的淤滯。足泵已在近些年被廣泛應用于臨床。足底靜脈泵產(chǎn)生大于100mmHg壓力使血液由足部回流至小腿靜脈。

有報道認為盡管間歇性充氣壓縮泵裝置可以減少遠端的血栓形成，但它是否能有效減少近端血栓的形成還存在疑問，需要進一步研究。此外間歇性充氣壓縮泵裝置在體療過程中大多因患者不耐受而不能夠使用，患者出院后不能夠繼續(xù)進行預防，治療及器械費用高都在一定程度上限制了這些機械方法的應用。

    3.藥物預防   藥物預防一般包括阿司匹林、小劑量低分子肝素、華法林、肝素、Xa因子抑制劑等，低分子右旋糖酐、抗凝血酶III已逐漸不被使用。選用哪種藥物以及預防時間的長短目前仍然存在爭議。

阿司匹林具有抗血小板活性、抑制環(huán)氧化酶的作用，一度被認為是理想的深靜脈血栓預防藥物。但是以往許多關于阿司匹林預防深靜脈血栓的文獻都來自于人工髖關節(jié)置換術，有研究表明阿司匹林的使用并不能夠減少人工膝關節(jié)置換術后靜脈血栓的發(fā)生率。而且阿司匹林易引起胃腸功能失調及潰瘍，總體來說不適合在骨科大手術術后作為主要的常規(guī)預防藥物。

普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險, 藥理機制包括抗凝血；抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調控血管新生；具有調血脂的作用；作用于補體系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。普通肝素通過干擾凝血過程的許多環(huán)節(jié)，在體內外均有抗凝作用，作用于凝血酶和Xa因子。此外普通肝素與多種血漿蛋白結合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且與其結合的血漿蛋白濃度有很大的差異性，因此其抗凝活性不能準確預測，用藥過程要嚴格監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(APTT)和血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血，此外長期應用肝素可能會導致骨質疏松。

低分子肝素目前在臨床上使用廣泛，與肝素相比，它是一種更小、同質的分子，來自于沒有被分解成片段的肝素，與凝血因子X和II有更高的親和力。其藥理作用為在血栓形成早期有更為有效的抗凝作用，與普通肝素相比理論上能降低并發(fā)出血的危險性。它的優(yōu)點是凝血時間不需要檢測，也可減少副作用如血小板減少癥。此外低分子肝素半衰期長，可減少藥物劑量，但必須經(jīng)皮下注射限制了其在出院患者中的使用。另外一些學者認為使用低分子肝素在手術切口和注射部位有增加出血的風險。對于使用低分子肝素的研究表明，人工膝關節(jié)置換的患者中深靜脈血栓的發(fā)生率為19%～45%，近端血栓的發(fā)生率為0～18%。

Xa因子抑制劑是新一代的抗凝藥物，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥主要包括間接Xa因子抑制劑和直接Xa因子抑制劑，與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險?？煽诜瑧梅奖?，且無需常規(guī)血液監(jiān)測。

維生素K拮抗劑如華法林，因價格低廉,可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。華法林既往在髖關節(jié)手術中作為預防藥物使用了將近50余年。華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物和可能的維生素K還原酶來發(fā)揮其抗凝血作用。華法林是口服藥，患者使用無特殊限制，但需控制劑量以降低潛在出血的風險。主要缺點是因監(jiān)測凝血酶原時間和國際標準化比值(International normalized ratio,INR)，需每周采血，導致患者不便和疼痛，而且患者不能同時服用水楊酸類和非甾體類抗炎藥物。但仍有很多研究表明單獨使用華法林會減少人工膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生，因此華法林仍是沿用至今并廣泛應用的藥物。

4. 深靜脈血栓的處理  治療原則和方法主要包括非手術療法和手術療法。非手術療法包括：臥床休息、溶栓療法、抗凝療法、祛聚療法和中藥治療等。非手術療法適用于周圍型及病程超過3日以上。

臥床休息和抬高患肢1～2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶。

溶栓治療常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。鏈激酶為溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提制。成人首次劑量為50萬IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內的靜脈滴入，以后按10萬IU/小時的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時，療程一般3～5天。用藥期間，應監(jiān)測凝血酶時間和纖維蛋白原含量。尿激酶為人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。一般3～5萬IU/次，每日2～3次。根據(jù)監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時間，若纖維蛋白原低于2g/L，或優(yōu)球蛋白溶解時間小于70分鐘，均需暫停用藥1次，可延續(xù)應用7～10天。纖維蛋白溶酶（纖維酶，血漿酶），首次注射劑量為5～15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時注射5萬Iu，共7天。

抗凝療法常作為溶栓療法與手術取栓術的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。

祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿斯匹林和潘生丁等。

　　手術療法  靜脈血栓取除術：適用于病程在3日以內的中央型和混合型。可切開靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導管取栓，手術簡便。下腔靜脈結扎或濾網(wǎng)成形術：適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結扎，術后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應用，而以各種濾網(wǎng)成形術代替。上述手術后都應配合抗凝治療，以防血栓再次形成。

5．骨科大手術深靜脈血栓形成預防的具體方案  根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會循證臨床實踐指南第8版（ACCP-8）及最新修訂的ACCP-9，中華醫(yī)學會骨科學分會制定了中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，詳見附錄1。

附錄1. 骨科大手術深靜脈血栓形成預防的具體方案

1.人工全髖關節(jié)置換術和人工全膝關節(jié)置換術  基本預防措施和物理預防措施如前所述。藥物預防的具體使用方法: (1)手術前12小時內不再使用低分子肝素，術后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素或術后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。(2)磺達肝癸鈉2.5mg,皮下注射,術后6～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)開始應用。(3)利伐沙班10mg，口服，術后6～10小時(硬膜外腔導管拔除后6～10小時)開始使用。(4)術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林) ,監(jiān)測用藥劑量,維持INR在2.0～2.5,勿超過3.0。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關節(jié)置換患者，建議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防,當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。

2.髖部周圍骨折手術  基本預防措施和物理預防措施參照如前所述。藥物預防的具體方法：(1)傷后12小時內開始手術者:術后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素或術后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量；磺達肝癸鈉2.5 mg，術后6～24小時皮下注射；術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量,維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。(2)延遲手術:自入院之日開始綜合預防。術前12小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長,不建議術前使用。若術前已用藥物抗凝,手術應盡量避免硬膜外麻醉。術后預防用藥同傷后12小時內開始手術者。(3)利伐沙班:暫無適應證。(4)對有高出血風險的髖部周圍骨折患者,推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防,當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。

3.預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限  骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24小時內，所以預防應盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術后所需的抗凝預防時限更長。對施行全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11～35天                                                            （曾一鳴）編寫自骨內科學

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