董慧慧

　　初診：2021年6月11日。沈某某，31歲。因“頭暈11天”就診。

    患者眩暈，如坐舟車已11天，額頭冒冷汗，血壓115/53mmHg。入睡難，凌晨3-5小時才睡（因從事網(wǎng)絡直播，工作時間在18時-23時），易乏，氣短，易怒，昏蒙。納差，大便每日2-3次，色黃質(zhì)?。荒蝾l，平均間隔半小時，量多色中，每日飲水3000ml。末次月經(jīng)2021.6.8-2021.6.10，量少，色鮮。既往甲亢病史。2021.5.18外院B超：內(nèi)膜6.8mm，余無殊。舌稍淡，苔薄膩，脈細，有牙痕。

    診斷：眩暈（脾虛濕盛）。

    治法：溫陽化氣，健脾滲濕。

    方藥：五苓散合防風湯加減。

防風10g  黨參10g  炒白術10g  茯苓10g  陳皮9g  枳殼10g  豬苓10g  澤瀉30g  桂枝6g  天麻10g，7劑。

吩咐每日飲水量減少至1500ml-2000ml。

    二診：2021年6月18日。頭暈減半，冷汗、睡眠改善；大便正常，日解1次。去年1月份無明顯誘因下出現(xiàn)右側胸痛，不敢深呼吸，喜按壓，服用抗生素后疼痛緩解，期間經(jīng)常反復發(fā)作。近一周再發(fā)胸痛，隱痛，已服用頭孢7天。服藥后疼痛可緩解數(shù)小時。近一月每天睡前干咳較劇，持續(xù)半小時，需飲水潤喉后才夠入睡，寐可。講話多后痰多，色白質(zhì)粘，音啞。舌脈如上。

方藥：中藥守上方加蟬蛻6g、木蝴蝶5g，7劑。

三診：2021年6月25日。頭暈已除，聲音改善，寐可，納欠，大便正常，小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。

方藥：參苓白術散加減。

治法：益氣健脾滲濕。

黨參15g  茯苓10g  炒白術10g  薏苡仁20g  砂仁5g  桔梗3g  白扁豆15g  炒山藥15g  陳皮9g  木蝴蝶6g  蟬蛻9g  山楂5g  炙甘草6g，7劑。  

按語：張仲景認為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，并提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”。《丹溪心法·頭?！分袆t強調(diào)“無痰不作眩”，提出了痰水致眩說法?；颊呷诊嬎窟_3000ml.苔薄膩，有牙痕，疲乏氣短，昏蒙，納差，冒冷汗，大便稀，此屬脾虛失運，濕邪困脾，聚為痰濕，上蒙清竅，清陽不升。《素問·陰陽應象大論》說：“清陽出上竅，濁音出下竅”。防風提升清陽，使清陽出于上竅，澤瀉者滲濕，使?jié)彡幊鲇谙赂[，清濁分明，眩暈自止。林禮豐說“澤瀉氣味甘寒，生于水中得水陰之氣以下走，然猶恐氣下而復上，故用白術之甘溫崇土制水者以堵之，猶治水者筑堤防也”。再加茯苓、黨參健脾益氣。五苓散中桂枝不但溫陽化氣，則兼解肌發(fā)表之效。豬苓加強滲濕功效。陳皮健脾理氣，枳殼理氣寬中，使氣機宣通。天麻為息風治眩之要藥，李東垣說：“眼黑頭眩，虛風內(nèi)作，非天麻不能除也?！倍\患者頭暈減半，一切癥狀改善。近一月睡前干咳，音啞，加蟬蛻、木蝴蝶利咽開音。三診患者頭暈已除，用參苓白術散益氣健脾滲濕。本方是在四君子湯基礎上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。兩方均有益氣健脾之功，但四君子湯以補氣為主，為治脾胃氣虛的基礎方；參苓白術散兼有滲濕行氣作用，并有保肺之效，是治療脾虛濕盛證及體現(xiàn)“培土生金”治法的常用方劑，再加山楂理氣以助運化水濕之效。