急性膽管炎多由膽總管結(jié)石梗阻所致，其他少見(jiàn)原因包括良惡性腫瘤引起的膽管狹窄、硬化性膽管炎、Mirizzi綜合征等[1,2]。全球約5%~15%的人群患有膽石癥，每年約1%~3%的患者會(huì)誘發(fā)急性膽囊炎或急性膽管炎[3]。其中，急性膽管炎可能會(huì)由于炎癥介質(zhì)的失控性釋放引起炎癥'瀑布反應(yīng)'，因此病情較為兇險(xiǎn)，在80年代以前的死亡率甚至達(dá)到了50%[4]。80年代以后，由于ETBD和PTCD技術(shù)的廣泛普及，使得急性膽管炎的死亡率降至10%以下[5,6]。此外，近年來(lái)，由于外科治療理念的更新，認(rèn)為CRRT的及時(shí)干預(yù)可以有效阻斷炎癥風(fēng)暴，使得急性重癥膽管炎患者的死亡率進(jìn)一步降低。根據(jù)最新的大樣本調(diào)查，急性膽管炎的死亡率目前已降至2.8%，其中急性重癥膽管炎的死亡率為5.2%[7]。

根據(jù)《東京指南(2018)》(TG18)，將急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)概括為三個(gè)方面，即全身炎癥(發(fā)熱或寒戰(zhàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù))、膽汁淤積(黃疸、實(shí)驗(yàn)室肝功能檢查)和影像學(xué)檢查(膽道擴(kuò)張、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病因)[8]。對(duì)于影像學(xué)檢查，B超、CT、MRI通常不能直接確診膽管的急性炎癥，而是通過(guò)發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張(梗阻)以及病因?qū)W證據(jù)(結(jié)石、腫瘤等)間接證實(shí)急性膽管炎的診斷。其中，超聲內(nèi)鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰膽管成像的診斷靈敏度及特異度最高[9]。若有全身炎癥表現(xiàn)，并符合膽汁淤積或影像學(xué)檢查中的任意一項(xiàng)，即可高度懷疑急性膽管炎；若是以上三個(gè)條件都滿足，則可確診。

對(duì)于急性膽管炎患者，若合并白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變(>12×109/L或<4×109/L)、高熱(≥39℃)、年齡≥75歲、黃疸(總膽紅素≥5.5 mg/dl)和低蛋白(<0.7×正常值上限)中的兩項(xiàng)，即可診斷為急性中度膽管炎(Ⅱ級(jí))。若合并以下>1個(gè)器官功能不全，則可診斷為急性重癥膽管炎(Ⅲ級(jí))包括：心血管系統(tǒng)(需血管活性藥物維持血壓)、神經(jīng)系統(tǒng)(意識(shí)障礙)、呼吸系統(tǒng)(PaO2/FiO2<300)、腎功能不全(少尿、肌酐>2.0 mg/dl)、肝功能不全(凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)、造血系統(tǒng)(血小板<100×109/L)。并發(fā)多臟器功能不全是重癥膽管炎的主要死因。

對(duì)于急性重癥膽管炎患者，只有解除膽道梗阻引起的膽管內(nèi)高壓、阻斷細(xì)菌和毒素入血觸發(fā)炎癥的'瀑布反應(yīng)'，才能得到有效救治。此類患者病情可能急劇惡化，需盡早接受膽道引流[10]。24~48 h內(nèi)積極的膽道引流可顯著降低死亡率[11]。膽道引流的方式包括手術(shù)引流、PTCD和ETBD[12]。由于手術(shù)引流的死亡率最高，TG18已去除了手術(shù)引流的推薦，推薦ETBD作為首選引流方式，而將PTCD作為次選和內(nèi)鏡引流失敗的挽救性方法[13]。正是由于ETBD和PTCD技術(shù)的廣泛普及，使得急性膽管炎的死亡率明顯下降。

作為T(mén)G18推薦的首選引流方法，ETBD疼痛較輕，且與PTCD相比，不會(huì)出現(xiàn)皮膚炎癥以及膽漏，患者生活質(zhì)量相對(duì)較高。但是，ETBD對(duì)醫(yī)師的內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師仍有3%~5%的插管失敗率，亦可誘發(fā)急性胰腺炎、十二指腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。ETBD分為外引流(內(nèi)鏡下鼻膽管引流)和內(nèi)引流(內(nèi)鏡下膽道支架引流)兩種方式，兩者均為急性重癥膽管炎的首選推薦引流方式。但對(duì)于有凝血障礙或口服抗凝藥物的重癥膽管炎患者，首選內(nèi)鏡下膽道支架引流[13]。此外，對(duì)于重癥膽管炎患者，行ETBD時(shí)不推薦同期取石及乳頭括約肌切開(kāi)，需盡快解除膽道梗阻并減少出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于引起梗阻的病因待情況好轉(zhuǎn)后二期再行處理。

對(duì)于肝門(mén)或肝門(mén)膽管以上的結(jié)石、腫瘤或膽管狹窄引起的膽管炎，以及上消化道梗阻十二指腸鏡無(wú)法進(jìn)入的患者，則首選PTCD。近年來(lái)，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的膽道引流(EUS-BD)作為新近發(fā)展的引流方式，亦被推薦為內(nèi)鏡引流失敗的挽救性方法[14]。有Meta分析報(bào)道，EUS-BD的術(shù)后并發(fā)癥如出血、膽管炎和膽瘺的發(fā)生率要低于PTCD[15]。

作為傳統(tǒng)的手術(shù)引流方式，膽管切開(kāi)減壓、T管引流需要全身麻醉，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者打擊較大，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是對(duì)于高齡及合并心肺功能不全患者，較難耐受，死亡率高。但是，對(duì)于嚴(yán)重的膽道梗阻，ETBD或PTCD治療后癥狀無(wú)明顯改善的患者，手術(shù)引流仍然是最后的希望。此外，作為經(jīng)典術(shù)式，雖然現(xiàn)在已經(jīng)較少應(yīng)用，但是在部分偏遠(yuǎn)地區(qū)，尤其是尚未開(kāi)展內(nèi)鏡及PTCD的地區(qū)，手術(shù)引流仍然是必不可少的治療手段。手術(shù)應(yīng)盡量縮短時(shí)間，僅實(shí)施簡(jiǎn)單有效的膽道引流，待一般情況好轉(zhuǎn)后再行病因治療。

炎癥介質(zhì)失控性釋放引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)是誘發(fā)急性重癥膽管炎的關(guān)鍵因素。首先，膽道引流通過(guò)解除膽道梗阻引起的膽管內(nèi)高壓，阻斷細(xì)菌和毒素入血，在炎癥'瀑布反應(yīng)'的始動(dòng)階段阻斷炎癥風(fēng)暴。另一方面，在炎癥'瀑布反應(yīng)'的級(jí)聯(lián)反應(yīng)階段，早期清除血液中的炎性介質(zhì)，亦可有效阻斷炎癥風(fēng)暴。近年來(lái)，由于外科治療理念的更新，CRRT被認(rèn)為可以通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附等方式，有效清除血液中釋放過(guò)量的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等)和內(nèi)毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善臟器功能，從而阻止SIRS以及MODS的發(fā)生[16]。

具體機(jī)制包括：(1)炎癥因子的清除，阻斷了炎癥風(fēng)暴的發(fā)生；(2)尿毒癥毒素的清除，改善了腎功能；(3)減少過(guò)多的體液負(fù)荷，改善了心肺功能。關(guān)于CRRT在SIRS和MODS中的應(yīng)用已有較多研究，尤其是在急性重癥胰腺炎的治療中得到了廣泛應(yīng)用。但是，在急性重癥膽管炎的治療中，CRRT的早期使用尚未得到足夠重視。筆者認(rèn)為，對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的需要使用血管活性藥物的重癥膽管炎患者，若無(wú)難以糾正的嚴(yán)重低血壓以及重度出血傾向，權(quán)衡利弊后，仍推薦早期CRRT干預(yù)。

在我國(guó)，膽道感染以革蘭氏陰性菌為主，約占67.5%，而革蘭氏陽(yáng)性菌約占32.5%[17]。其中，最常見(jiàn)的革蘭氏陰性菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌，而最常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌為腸球菌。此外，最常見(jiàn)的厭氧菌感染是梭狀芽孢桿菌，其與急性重癥膽管炎的發(fā)生密切相關(guān)[3]。TG18對(duì)于急性重癥膽管炎推薦了常用的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療策略，包括基于三、四代頭孢菌素的治療；基于碳青霉烯的治療；基于單環(huán)β-內(nèi)酰胺類的治療[18]。對(duì)所有懷疑急性重癥膽管炎的患者，都應(yīng)留取血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)，盡早使用抗菌藥物治療。有研究指出，急性膽管炎患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率約為32%，膽汁培養(yǎng)的陽(yáng)性率超過(guò)90%[3,7,19]。但是，血培養(yǎng)與膽汁培養(yǎng)提示的感染菌屬并不完全一致。血培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)于抗菌藥物的選擇更有指導(dǎo)意義。

急性重癥膽管炎病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，早期即可出現(xiàn)MODS。多器官功能支持對(duì)于急性重癥膽管炎患者尤為重要。首先，早期營(yíng)養(yǎng)支持可以有效緩解炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少感染發(fā)生。在確認(rèn)沒(méi)有腸梗阻的前提下，推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于呼吸困難、血氧飽和度下降，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的患者，則需及早機(jī)械通氣。ARDS通常被認(rèn)為是MODS的始動(dòng)因素。若氧合指數(shù)只提示輕度ARDS，可選擇面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；若氧合指數(shù)持續(xù)惡化，則需改為有創(chuàng)通氣。

對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)障礙比如出現(xiàn)低血壓休克的患者，需給予充分的容量復(fù)蘇，并根據(jù)中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量，其中心功能不全的患者需注意液體出入量及補(bǔ)液速度。對(duì)于容量復(fù)蘇后休克仍不能糾正的患者，需早期使用血管活性藥物(如多巴胺、去甲腎上腺素)維持循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)于重癥膽管炎合并肝功能衰竭的患者，需使用保肝藥物，通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、解毒、改善細(xì)胞膜穩(wěn)定性等，減輕肝組織損害。同時(shí)，推薦輸注人血白蛋白、新鮮血漿，并適當(dāng)給予凝血因子。

對(duì)于重癥膽管炎合并急性腎損傷的患者，除了常規(guī)的支持性治療(補(bǔ)液、利尿、血管活性藥物)，CRRT的干預(yù)也尤為重要。對(duì)于CRRT的介入時(shí)機(jī)，認(rèn)為出現(xiàn)1個(gè)以上器官功能障礙，即符合TG18的急性重癥膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可早期CRRT干預(yù)，調(diào)節(jié)液體負(fù)荷，清除體內(nèi)毒素、炎癥因子，加強(qiáng)有氧代謝。對(duì)于部分出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的患者，TG18推薦使用重組人可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白[20,21]。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展越加精細(xì)、專業(yè)。在急性重癥膽管炎的發(fā)病過(guò)程中，不同階段分別有各自的疾病特點(diǎn)。通過(guò)MDT，聯(lián)合膽道外科、重癥醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科、感染科、介入科等多個(gè)學(xué)科，開(kāi)展跨學(xué)科協(xié)作，有助于提高急性重癥膽管炎的診療水平。在炎癥'瀑布反應(yīng)'的始動(dòng)階段，需要膽道外科進(jìn)行及時(shí)有效的膽道引流降低膽管內(nèi)壓；在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)階段，需要腎內(nèi)科應(yīng)用CRRT早期清除血液中的炎性介質(zhì)阻斷炎癥風(fēng)暴、改善腎臟功能；在全身感染期，需要感染科指導(dǎo)抗菌治療及介入科進(jìn)行有效的穿刺引流；而在整個(gè)發(fā)病階段，更離不開(kāi)重癥醫(yī)學(xué)科的全程保駕護(hù)航。在整個(gè)治療過(guò)程中，通過(guò)多學(xué)科之間對(duì)病情的不斷分析與討論，制定各階段合理的治療策略，能夠有效提高急性重癥膽管炎的診治效率，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，阻止病情惡化。

綜上所述，急性重癥膽管炎病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，死亡率高。因此，需盡早明確診斷，積極膽道引流，及早CRRT干預(yù)，以及同時(shí)予以抗菌治療及多器官功能支持，以阻斷炎癥風(fēng)暴，改善疾病轉(zhuǎn)歸，降低死亡率。