全血輸注（WBT）開(kāi)始于1667年，作為一種精神疾病的治療方法，但預(yù)期效果不佳，由于其科學(xué)技術(shù)和防腐方面的缺陷，最初輸血的治療效果和廣泛使用受到限制。英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生詹姆斯·布倫德?tīng)栍?825年首次采用同種異體輸血，然而直到20世紀(jì)初，隨著輸血設(shè)備改進(jìn)、消毒措施和血型鑒定方法的出現(xiàn)，WBT才變得安全有效。第一次世界大戰(zhàn)中檸檬酸鹽的應(yīng)用，得以將獻(xiàn)血者血液分離出來(lái)，貯存到血庫(kù)，然后再輸注到受血者體內(nèi)。二戰(zhàn)期間，Elliott和Strumia率先將全血輸注轉(zhuǎn)變?yōu)槌煞菅斪ⅲ˙CT），生產(chǎn)干血漿作為“創(chuàng)傷性休克”的復(fù)蘇產(chǎn)品。

20世紀(jì)70年代，傳染病、血液分離技術(shù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)一步推動(dòng)了輸血治療從WBT向BCT的轉(zhuǎn)變，此后高容量晶體和BCT復(fù)蘇一直是治療休克的主流方案，根據(jù)損傷控制復(fù)蘇的理念，為了避免休克復(fù)蘇產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，21世紀(jì)初失血性休克的現(xiàn)代輸血策略“全血輸注”的概念時(shí)隔多年又再次回到人們的視野中?，F(xiàn)代研究已將WBT的作用擴(kuò)展到創(chuàng)傷急性凝血病和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的治療中。許多美國(guó)創(chuàng)傷中心現(xiàn)在正在將WBT與BCT并用，作為失血性休克患者的一線治療。展望未來(lái)，WBT很可能再次成為失血性休克患者首選的液體復(fù)蘇療法。（2021由美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)出版）。

全血輸注（WBT）是在放血療法（即靜脈切開(kāi)術(shù)）的時(shí)代引入的，早期醫(yī)生認(rèn)為大多數(shù)病理生理學(xué)與“體液失衡”有關(guān)，因此對(duì)WBT的科學(xué)基礎(chǔ)了解有限，輸血的后續(xù)原理和成功應(yīng)用源于多個(gè)世紀(jì)戰(zhàn)爭(zhēng)、實(shí)驗(yàn)室及大量的臨床實(shí)踐，從實(shí)驗(yàn)到治療跨越門(mén)檻需要幾代人的努力來(lái)確立輸血的三大核心原則：血型、防腐和保存（即供血者和受血者血液在空間和時(shí)間上的分離）。正是通過(guò)這些歷史記錄，輸血的故事及其在失血性休克復(fù)蘇中的作用開(kāi)始了。

目前，每年創(chuàng)傷相關(guān)死亡的患者中，由于失血性休克致死的約占50%。在醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)的年代（前現(xiàn)代）輸血的原理尚不清楚，其風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，效益也不清楚。17世紀(jì)的英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生理查德·洛爾（Richard Lower）是最早將輸血視為潛在治療出血的方法的之一，1666年他成功地將一只狗麻醉后，從其頸動(dòng)脈取血，然后輸注至另一只狗頸靜脈，這使他成為第一個(gè)證明輸血可行性的人。幾年后，法國(guó)路易十四的內(nèi)科醫(yī)生讓·巴蒂斯特·丹尼斯為一名15歲的男孩進(jìn)行了一次小容量的羊血輸注，以確定他是否發(fā)燒，雖然男孩在異種輸血中幸存下來(lái)，但第二位患者在反復(fù)的羊血輸注后失敗了，丹尼斯因謀殺罪受審，盡管最終被宣判無(wú)罪，但巴黎醫(yī)學(xué)院限制丹尼斯進(jìn)行任何進(jìn)一步的輸血，盡管這些大膽的輸血嘗試?yán)碚撋峡尚?，但值得警惕，?huì)付出慘痛的教訓(xùn)，當(dāng)時(shí)社會(huì)和教會(huì)認(rèn)為該做法是危險(xiǎn)的，歷史學(xué)家Zimmerman和Howell認(rèn)為，“鑒于對(duì)無(wú)菌、免疫學(xué)和凝血過(guò)程的認(rèn)知缺失，并且在行政和教會(huì)的反對(duì)壓力下，停止了輸血治療的嘗試，這是值得慶幸的?！?/p>

WBT禁令持續(xù)了150年，直到1829年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生詹姆斯·布倫代爾應(yīng)用輸血療法獲得了成功。在倫敦蓋伊醫(yī)院工作的布倫德?tīng)栍^察到多名產(chǎn)婦患者因產(chǎn)后出血而死亡，他總結(jié)說(shuō)，作為最后的手段，這些患者應(yīng)該嘗試輸血，根據(jù)他在動(dòng)物研究中的發(fā)現(xiàn)，布倫德?tīng)柾ㄟ^(guò)他自己發(fā)明的一種稱(chēng)為“重力器”的裝置（重力勢(shì)能轉(zhuǎn)換為動(dòng)能原理）成功為嚴(yán)重產(chǎn)后出血（丈夫?qū)ζ拮拥妮斞繛?20毫升）患者輸血獲得成功。他在1820年發(fā)表評(píng)論說(shuō)，“通過(guò)注射器輸血是一種可行且有用的手術(shù)，輸血治療在經(jīng)歷了忽視、反對(duì)和嘲笑之后，被證明是一種可行的治療方法?！弊罱K他報(bào)告了10次成功的輸血，并于1829年向《柳葉刀》介紹了他的工作《輸血觀察》。（圖1）

圖1. 詹姆斯·布倫代爾醫(yī)生和重力器

在布倫德?tīng)柍晒Φ年?duì)列研究大約30年后，外科醫(yī)生本特利和弗萊爾在沖突背景下進(jìn)行了WBT，在美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)（1861年-1865年）期間報(bào)告了兩例成功進(jìn)行WBT的病例。這兩個(gè)案例中輸血都被用作搶救措施，使用少量血液用來(lái)治療戰(zhàn)場(chǎng)中截肢后出現(xiàn)膿毒癥的患者。約瑟夫·伍德沃德（Joseph Woodward）是聯(lián)邦軍隊(duì)的一名助理外科醫(yī)生，由于對(duì)亞伯拉罕·林肯和約翰·威爾克斯·布斯進(jìn)行尸檢而聞名，在此期間，他因提出醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化流程而出名，伍德沃德對(duì)WBT的不可預(yù)測(cè)性發(fā)表了評(píng)論，他表示“抗議目前任何關(guān)于輸血的官方建議，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致比預(yù)期更高的死亡率。”盡管布倫德?tīng)柲軌蜃C明WBT的先例，這仍然是一種實(shí)驗(yàn)性干預(yù)，結(jié)果不可靠。

在本世紀(jì)之交，三項(xiàng)重大發(fā)現(xiàn)使輸血技術(shù)在出血治療中實(shí)現(xiàn)了從實(shí)驗(yàn)到治療跨越式發(fā)展：血型鑒定、防腐和保存技術(shù)?？枴ぬm德斯坦納是維也納的病理學(xué)家，在維也納大學(xué)發(fā)現(xiàn)了ABO血型。1875年，Landsteiner鑒定出種間溶血后，對(duì)22名受試者進(jìn)行了血清混合研究，并描述了A、B和O血型。第2年蘭德施泰納的學(xué)生德卡斯泰洛和斯圖利進(jìn)一步刻畫(huà)了當(dāng)代ABO系統(tǒng)。通過(guò)這些努力，蘭德施泰納于1930年獲得諾貝爾獎(jiǎng)，并于1940年在紐約洛克菲勒醫(yī)學(xué)研究所繼續(xù)與萊文和維納一起研究恒河猴（Rh）抗原。

膿毒癥的研究進(jìn)展與血液學(xué)的進(jìn)展同步。之前同Landsteiner在維也納總醫(yī)院工作的匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生Ignaz Semmelweis指出，在他參加的兩家免費(fèi)診所中，其中一家的產(chǎn)后膿毒癥（即產(chǎn)褥熱）死亡率增加。一家由尸體解剖的醫(yī)科學(xué)生組成的診所，與另一家由助產(chǎn)士組成的診所相比，膿毒癥的發(fā)病率有所增加。這一觀察結(jié)果使他在1861年發(fā)表了一篇文章，主張用氯化石灰洗手可以降低產(chǎn)后死亡率。Semmelweis的工作雖然與流行的疾病模型相沖突，但卻是巴斯德提出的現(xiàn)代細(xì)菌理論和約瑟夫·李斯特提出的碳酸消毒無(wú)菌外科技術(shù)發(fā)展的最終基礎(chǔ)。

當(dāng)時(shí)輸血需要外科解剖、暴露供體和受體血管。兩條管道之間的管道從鵝毛管到動(dòng)靜脈的外科連接，亞歷克西斯·卡雷爾在1908年首次將其描述為主要的端到端吻合。1909年George Crile利用金屬套管改進(jìn)了該設(shè)計(jì)的復(fù)雜性，通過(guò)該套管，靜脈與動(dòng)脈相連，這些方法在發(fā)揮功能的同時(shí)，輸入未知量的全血，使兩名患者都面臨血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并且在輸血結(jié)束時(shí)需要結(jié)扎動(dòng)脈和靜脈。當(dāng)時(shí)天然聚合物橡膠化的進(jìn)步使得制造出耐用、可清潔和可重復(fù)使用的管子成為可能，從而避免了血管吻合的需要。由巴斯德、張伯蘭和科赫在19世紀(jì)末開(kāi)發(fā)的加熱高壓滅菌器將進(jìn)一步革新外科器械滅菌的實(shí)踐，將復(fù)雜的外科手術(shù)過(guò)程轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N新的滅菌方法，而清潔高效的經(jīng)皮穿刺針插入，為無(wú)菌輸血奠定基礎(chǔ)。

輸血實(shí)踐的另一個(gè)障礙是抗凝以及供體和受體在空間和時(shí)間上的聯(lián)系。1909年蓋伊醫(yī)院的Bouck和Douglass在兔子身上進(jìn)行了先前的動(dòng)物研究，結(jié)果表明將靜脈采血與檸檬酸鹽（一種弱酸）結(jié)合起來(lái)，可以?xún)?chǔ)存和安全地延遲輸血。此后從1914年至1915年，Hustin、Agote、Weil和Lewisohn分別描述了在人類(lèi)輸血前向全血中添加不同濃度檸檬酸鹽的方法。當(dāng)時(shí)每300毫升血液中含有30毫升2%檸檬酸鹽的Lewisohn技術(shù)得到推廣，允許延遲輸血。除了枸櫞酸鹽的抗凝作用外，紅細(xì)胞（RBC）的長(zhǎng)期儲(chǔ)存還需要能量來(lái)源。洛克菲勒研究所的病毒學(xué)家佩頓·羅斯在1916年得出結(jié)論，在檸檬酸鹽（Rous-Turner溶液）中添加葡萄糖可維持細(xì)胞完整性約4周。這種血型、防腐和保存的早期工作為大容量輸血的未來(lái)發(fā)展奠定了一個(gè)明確的基礎(chǔ)。

第一次世界大戰(zhàn)（1914年-1918年）的爆發(fā)引入了大規(guī)模傷亡創(chuàng)傷護(hù)理，隨后又引入了大量輸血。盡管研究實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的實(shí)驗(yàn)可以在健康的人類(lèi)和動(dòng)物受試者中演示，但大量危重病戰(zhàn)士為醫(yī)生和科學(xué)家提供了擴(kuò)大救生輸血實(shí)踐的新挑戰(zhàn)。

奧斯瓦爾德·羅伯遜是一位出生于倫敦的美國(guó)醫(yī)生，曾就讀于哈佛醫(yī)學(xué)院，并在佩頓·羅斯的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行研究。他于1917年加入軍事醫(yī)療服務(wù)，并最終駐扎在法國(guó)格雷維勒的3號(hào)傷員清算站（CCS），這是一個(gè)前沿設(shè)施。在1918年出版的《保存紅細(xì)胞的輸血》一書(shū)中，他描述了“在緊急情況下獲取足夠的血液。減少可以提供的輸血數(shù)量”的困難。為了克服這一困難，羅伯遜選擇了一個(gè)大容量容器（溫徹斯特瓶，容量2000毫升），他向Rous和Turner描述的防腐劑溶液中加入500毫升全血（850毫升，5.4%葡萄糖；350毫升，3.8%檸檬酸鹽）（圖2）。瓶子被儲(chǔ)存在雙壁盒子里，用鋸末絕緣，并用冰包裝。紅細(xì)胞壓積沉淀需要4-5天的時(shí)間。含有高濃度檸檬酸鹽的上清液血漿將被虹吸出，用明膠（即霍根溶液）或生理鹽水將紅細(xì)胞沉淀物體積復(fù)原至1 L。通過(guò)這項(xiàng)創(chuàng)新，羅伯遜報(bào)告了20名患者22次輸血的結(jié)果。平均而言，受者接受的量相對(duì)較小（500毫升至1升），均來(lái)自O(shè)型供體。11名患者出院到基地，8名患者最終死于壞疽。他沒(méi)有記錄到溶血反應(yīng)，并報(bào)告了4周的儲(chǔ)存限制。由于他的工作，羅伯遜因在1919年戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)斗中的出色表現(xiàn)而被授予杰出服役獎(jiǎng)?wù)隆?/p>

圖2. 奧斯瓦爾德·羅伯遜醫(yī)生和溫徹斯特瓶

盡管有這些顯著的創(chuàng)新，但仍需要進(jìn)一步改進(jìn)戰(zhàn)時(shí)保存做法。在溫徹斯特瓶中，唯一可用的成分是體積重組紅細(xì)胞（800-900毫升），它只有經(jīng)過(guò)4-5天的（1-3攝氏度）冷沉淀后才能輸血。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，勞斯觀察到在出血的情況下，“非常迫切地需要”紅細(xì)胞輸血替代物。他進(jìn)一步得出結(jié)論，盡管紅細(xì)胞輸注是可取的，“但在普通急性出血病例中，沒(méi)有必要供應(yīng)血細(xì)胞”。勞斯的理論基礎(chǔ)是一種兔子控制的出血模型，在該模型中動(dòng)物的血液量在25%至50%之間被抽血。他證明只要用血漿替代，血壓恢復(fù)正常，動(dòng)物就能存活。相比之下，他注意到晶體的生理反應(yīng)是不可持續(xù)的，他說(shuō)注射后不久，“它會(huì)離開(kāi)血管進(jìn)入組織”。雖然這種控制性出血模型不能完全代表戰(zhàn)場(chǎng)的病理生理學(xué)，但皇家陸軍醫(yī)療隊(duì)的戈登·沃德上尉也對(duì)血漿輸血抱有進(jìn)一步的希望。在1918年《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》的一封信函中，沃德指出，紅細(xì)胞輸血運(yùn)輸?shù)奶魬?zhàn)可以通過(guò)只輸“檸檬酸血漿”來(lái)規(guī)避，因?yàn)檫@是賦予生存條件的全血成分。

在經(jīng)歷了短暫的內(nèi)戰(zhàn)后，到1939年，世界再次陷入大規(guī)模沖突，隨著戰(zhàn)爭(zhēng)模式的改變，快速和便攜式輸血變得更加重要。由以前一系列根深蒂固的戰(zhàn)斗演變成了第二次世界大戰(zhàn)（1939-1945）的閃電戰(zhàn)，閃電戰(zhàn)為快速移動(dòng)的炮兵師和戰(zhàn)略空中轟炸。這一時(shí)期的創(chuàng)新來(lái)自海軍實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員約翰·埃利奧特這個(gè)不可思議的人物。他在沒(méi)有正式的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的情況下，于1936年對(duì)Robertson的Winchester瓶進(jìn)行了改裝，制成了一個(gè)更小的含有檸檬酸鹽的真空球管，稱(chēng)為“TransfusoVac”（圖3）。與巴克斯特實(shí)驗(yàn)室建立關(guān)系后，Elliot的TransfusoVac取代了國(guó)內(nèi)醫(yī)院的開(kāi)放式容器血瓶，成為戰(zhàn)場(chǎng)上血液采集、成分分離和血漿輸血的有效機(jī)制。

圖3. 約翰·埃利奧特醫(yī)生和TransfusoVac

1937年，美國(guó)紅十字會(huì)在威廉·德克林（William DeKleine）的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下開(kāi)始了第一個(gè)輸血計(jì)劃。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的通信后，德克萊恩前往北卡羅來(lái)納州索爾茲伯里，參觀埃利奧特在液體血漿輸血技術(shù)方面的工作。DeKleine對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的潛力感到興奮，并為Elliott提供了在1940年全美醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（AMA）會(huì)議上發(fā)言的機(jī)會(huì)，他在會(huì)上會(huì)見(jiàn)了上尉（后來(lái)的準(zhǔn)將）道格拉斯·肯德里克?？系吕锟私邮芰税＠麏W特關(guān)于液體血漿輸血的想法，他們合作在馬里蘭州貝塞斯達(dá)沃爾特·里德陸軍醫(yī)院成立新的血液研究所并進(jìn)行研究。1940年7月18日，英國(guó)在德國(guó)倫敦閃電戰(zhàn)期間向美國(guó)紅十字會(huì)請(qǐng)求液體血漿（英國(guó)等離子計(jì)劃），雖然埃利奧特被認(rèn)為是這項(xiàng)倡議的領(lǐng)導(dǎo)者，但哥倫比亞大學(xué)的外科醫(yī)生和血液制品研究員查爾斯·德魯被任命為項(xiàng)目主管。德魯是約翰·斯卡德?tīng)柕谋Ｗo(hù)人，他與導(dǎo)師合作在紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院建立了血庫(kù)，并廣泛發(fā)表了關(guān)于血液保存的文章。該項(xiàng)計(jì)劃極其復(fù)雜，從8家醫(yī)院招募了14000名志愿者，配備了非標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備、用品和程序。匯集的標(biāo)本經(jīng)過(guò)集中處理，隨后通過(guò)海外航運(yùn)運(yùn)送到倫敦。由于物流方面的挑戰(zhàn)，當(dāng)DeKleine訪問(wèn)倫敦時(shí)，發(fā)現(xiàn)非標(biāo)準(zhǔn)樣本，由于擔(dān)心細(xì)菌污染的一部分血漿被輸入，該計(jì)劃被中止在1941年的海上航行中。該計(jì)劃的成功在于德魯隨后86頁(yè)的報(bào)告，該報(bào)告詳細(xì)介紹了獻(xiàn)血的處理情況，為美國(guó)紅十字會(huì)為第二次世界大戰(zhàn)收到的1400萬(wàn)份獻(xiàn)血鋪平了道路。

從英國(guó)等離子計(jì)劃中吸取的教訓(xùn)最終導(dǎo)致軍方和美國(guó)紅十字會(huì)尋求液體等離子的替代品。在費(fèi)城布林莫爾醫(yī)院工作的醫(yī)生兼科學(xué)家馬克斯·斯特魯米婭（Max Strumia）開(kāi)發(fā)了一種冷凍液態(tài)血漿并在真空下干燥的工藝。有趣的是，他也出席了1940年的AMA會(huì)議，并在當(dāng)時(shí)向肯德里克船長(zhǎng)介紹了他的技術(shù)。此后，Strumia獲得了軍方和美國(guó)紅十字會(huì)的資助，用于生產(chǎn)數(shù)百單位的血漿供陸軍和海軍測(cè)試。他的干血漿輸液箱在肯德里克上尉和勞埃德·紐豪斯指揮官（圖4）的配合下進(jìn)行了全面評(píng)估和開(kāi)發(fā)，并見(jiàn)證了珍珠港的第一次戰(zhàn)斗（1941年12月7日）。在戰(zhàn)爭(zhēng)期間，8家公司隨后生產(chǎn)了干血漿，產(chǎn)生了600多萬(wàn)包，它在所有環(huán)境中都是復(fù)蘇的支柱，包括1944年6月6日諾曼底登陸日期間醫(yī)務(wù)人員的院前使用。

圖4. 標(biāo)準(zhǔn)軍用250ml血漿包裝。（A） 箱子前面；（B） 箱子背面；（C） 打開(kāi)蒸餾水和血漿罐的頂部，內(nèi)容物顯示并準(zhǔn)備取出；（D） 從罐中取出的內(nèi)容物。右圖為（E）馬克斯·斯特魯米婭醫(yī)生，（F）道格拉斯·肯德里克上尉，（G）勞埃德·紐豪斯指揮官

干血漿的易用性和普遍性導(dǎo)致了對(duì)WBT的重新評(píng)估。愛(ài)德華·丘吉爾上校是一名心胸外科醫(yī)生，也是北非5THES陸軍的外科顧問(wèn)，1943年負(fù)責(zé)評(píng)估WBT的必要性和應(yīng)用價(jià)值。他得出結(jié)論：1）全血仍然是大多數(shù)戰(zhàn)場(chǎng)傷亡人員的首選藥物；2） 全血是唯一能使重傷士兵做好手術(shù)準(zhǔn)備的藥劑；3） 全血可降低死亡率和傷口感染；4）血漿應(yīng)被視為一種急救措施，是全血的補(bǔ)充，而不是WBT的替代品。在遭到美國(guó)陸軍高級(jí)醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)人（包括衛(wèi)生部長(zhǎng)）的回絕后，丘吉爾通過(guò)非專(zhuān)業(yè)媒體有效地宣傳了他對(duì)WBT的立場(chǎng)，通過(guò)《紐約時(shí)報(bào)》宣傳支持軍隊(duì)血庫(kù)建設(shè)。他評(píng)論道：“在治療相當(dāng)大比例的傷員時(shí)，需要輸血。在這些情況下，血漿不是一種合適的替代品?！彼男v卓有成效，導(dǎo)致將冷藏裝置運(yùn)到北非的陸軍醫(yī)療隊(duì)流動(dòng)醫(yī)院儲(chǔ)存全血。

這段歷史見(jiàn)證了輸血科學(xué)的早期創(chuàng)新和長(zhǎng)期的阻力。丘吉爾在二戰(zhàn)期間的工作將WBT確立為失血性休克復(fù)蘇的支柱，這一戰(zhàn)略指導(dǎo)了隨后的朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)。然而，盡管全血是可取的，但它保質(zhì)時(shí)間短，在出現(xiàn)大量傷亡的情況下，全血很快就會(huì)耗盡。紅細(xì)胞雖然可以?xún)?chǔ)存，但被證明是一種難以提取的復(fù)蘇液。隨后干血漿制備的幾次迭代解決了戰(zhàn)場(chǎng)的后勤問(wèn)題，但都不能完全替代WBT。重要的是，在此期間，通過(guò)新成立的英國(guó)和美國(guó)紅十字會(huì)項(xiàng)目，在國(guó)內(nèi)外發(fā)起了大規(guī)模的平民獻(xiàn)血呼吁。這些倡議導(dǎo)致在1942年至1945年間采集了1300萬(wàn)品脫的血液，其中大部分轉(zhuǎn)化為血漿。綜上所述，20世紀(jì)初的沖突不僅對(duì)輸血科學(xué)的進(jìn)步至關(guān)重要，而且建立了現(xiàn)代血庫(kù)的早期流程和基礎(chǔ)設(shè)施。

戰(zhàn)場(chǎng)復(fù)蘇中對(duì)血漿輸注的熱情越來(lái)越高，這就需要建立大型的血漿貯存庫(kù)。然而由于缺乏對(duì)傳染?。ㄓ绕涫歉窝祝┑暮Y查，導(dǎo)致觀察到輸血后感染（稱(chēng)為“輸血后肝炎”）。由于乙型肝炎和丙型肝炎的檢測(cè)分別到20世紀(jì)60年代和80年代才開(kāi)始發(fā)展，血漿輸血的傳染性后果在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間阻礙了國(guó)內(nèi)（心臟外科）和國(guó)外血液制品的復(fù)蘇。最終應(yīng)用Cohn首創(chuàng)的血液分離技術(shù)，污染的血漿儲(chǔ)存有機(jī)會(huì)以熱處理人血清白蛋白的形式進(jìn)行搶救，這在復(fù)蘇實(shí)踐中越來(lái)越流行。

在此期間，對(duì)感染的關(guān)注和各種疾病血液分離的進(jìn)展（因子缺乏、化療期間分離的細(xì)胞減少等）進(jìn)一步推動(dòng)了失血性休克從WBT向BCT的轉(zhuǎn)變，但支持?jǐn)?shù)據(jù)很少。此外，還有對(duì)全血的血型、處理和儲(chǔ)存存在誤解。具體而言，ABO特異性、O型血有限、全血含過(guò)多的白細(xì)胞成分以及冷藏可降低血小板功能的觀點(diǎn)加劇了其有限的可用性。相反，對(duì)成分輸血療法的熱度對(duì)血庫(kù)來(lái)說(shuō)是一個(gè)福音，1937年第一個(gè)平民血庫(kù)在庫(kù)克縣醫(yī)院被記載，主要依靠Lewisohn和Robertson開(kāi)發(fā)的儲(chǔ)存技術(shù)，為復(fù)雜的血液成分分離、加工，并為該技術(shù)的開(kāi)展提供了巨大的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。綜上所述，從20世紀(jì)60年代到80年代，醫(yī)學(xué)界不再常規(guī)使用WBT作為失血性休克的主要復(fù)蘇劑，轉(zhuǎn)而使用BCT。

20世紀(jì)60年代和70年代，帕克蘭醫(yī)院有影響力的外科醫(yī)生和研究人員詹姆斯·卡里科和湯姆·希雷斯寫(xiě)了大量關(guān)于使用晶體溶液作為輔助物替代失血性休克中的細(xì)胞外液的文章。這是基于放射性標(biāo)記硫離子的控制性出血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)，被認(rèn)為反映了細(xì)胞外液（ECF）體積的急性變化。他們觀察到，長(zhǎng)時(shí)間（>2小時(shí)）失血性休克伴隨著ECF的分布性喪失，其程度大于單純出血的解釋。他們得出的結(jié)論是，如果輸注靜脈切開(kāi)的全血和平衡的晶體，那么在任何實(shí)驗(yàn)時(shí)間點(diǎn)，功能性或總ECF都不會(huì)減少。在失血性休克的臨床實(shí)踐中，他們建議在WBT的基礎(chǔ)上使用平衡鹽溶液（乳酸林格氏液）進(jìn)行復(fù)蘇，以恢復(fù)ECF和持久維持血壓。

這些以實(shí)驗(yàn)室控制性出血為基礎(chǔ)的生理模型，在很少調(diào)查的情況下被轉(zhuǎn)化為人類(lèi)休克復(fù)蘇的非控制性出血。正如Sondeen及其同事稍后所描述的，當(dāng)壓力或容量損失相匹配時(shí)，未控制出血和控制出血之間存在基本的生理差異，得出結(jié)論，在臨床應(yīng)用可靠策略之前，必須徹底了解這些影響。盡管如此，Carrico和Shires提出的概念的演變導(dǎo)致了在20世紀(jì)80年代提倡的“超正常復(fù)蘇”模式被濫用，在此期間，創(chuàng)傷和外科患者接受了大量晶體輸注和BCT。在1967年，Shires認(rèn)識(shí)到他們的研究被誤傳為支持容量過(guò)負(fù)荷，他評(píng)論道，“我們認(rèn)為對(duì)這些數(shù)據(jù)的任何遐想的解釋?zhuān)荒茏C明在出血早期使用過(guò)量的平衡鹽溶液是合理的。治療的目的是恢復(fù)正常生理狀態(tài)。這絕不可能通過(guò)過(guò)度治療來(lái)實(shí)現(xiàn)?！?/p>

盡管他們做出了努力，但在Carrico和Shires的實(shí)驗(yàn)之后的30年（1970年-2000年）中，大量晶體和BCT輸血的數(shù)量激增。越南戰(zhàn)爭(zhēng)中的軍事經(jīng)驗(yàn)描述了這些復(fù)蘇策略的肺部并發(fā)癥（“休克肺”綜合征或“峴港肺”）。失血性休克和非胸外傷患者在住院期間出現(xiàn)進(jìn)行性肺失代償。Proctor和他來(lái)自美國(guó)海軍基地峴港醫(yī)院的同事，觀察到，在入院后的前24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)重受傷的戰(zhàn)士的晶體、全血、紅細(xì)胞和血漿的體積平均超過(guò)17升，導(dǎo)致他們假設(shè)：“液體潴留是一個(gè)可能的病因因素?！边@些臨床發(fā)現(xiàn)，后來(lái)被稱(chēng)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。其他與水腫相關(guān)的終末器官衰竭模式包括心肌功能障礙/心律失常、腸梗阻、腹部和骨筋膜室綜合征以及凝血障礙。目前已知，失血性休克中大容量晶體復(fù)蘇和液體過(guò)負(fù)荷會(huì)增加炎癥并致臨床惡化結(jié)果。大規(guī)模復(fù)蘇后的不良反應(yīng)仍然是現(xiàn)在的一個(gè)挑戰(zhàn)，目前的實(shí)踐指南是圍繞平衡復(fù)蘇策略的制定而設(shè)計(jì)的。

在大容量復(fù)蘇后的幾年里，理念有所改變。1994年，美國(guó)陸軍急診醫(yī)師威廉·比克爾發(fā)表了關(guān)于穿透性創(chuàng)傷低壓復(fù)蘇的首批試驗(yàn)之一。Cannon和Beecher最初分別在第一次世界大戰(zhàn)和第二次世界大戰(zhàn)中發(fā)表的一項(xiàng)觀察結(jié)果是，在沒(méi)有明確的外科治療的情況下，血壓正?；赡軙?huì)重新引發(fā)出血，預(yù)后不良。Bickell和合著者認(rèn)識(shí)到在平衡終末器官灌注與血栓破裂、凝血性出血增加、生存率降低的晶體相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)方面的臨床均衡。隨后他們證明，在598名患有穿透性胸部創(chuàng)傷和收縮壓為90 mmHg的成年人中，標(biāo)準(zhǔn)治療院前晶體輸液與低血壓復(fù)蘇（分別為2478 mL與375 mL，p<0.001）相比導(dǎo)致出院存活率降低。他們得出結(jié)論，積極的液體復(fù)蘇應(yīng)該推遲到手術(shù)干預(yù)的時(shí)候。此外作者明確指出，他們的結(jié)果與Carrico和Shires的工作并不沖突，而是“對(duì)某些患者復(fù)蘇的容量、時(shí)間和范圍的廣義解釋”。

從這種方法演變而來(lái)的是損傷控制復(fù)蘇（DCR）和創(chuàng)傷凝血?。ˋCOT）。這些策略的實(shí)施者認(rèn)為，在失血性休克的情況下，以平衡的比例早期給予血液制品，重新氧化全血，盡量減少晶體，預(yù)防和/或立即糾正凝血病變，可改善失血性休克的預(yù)后。這些結(jié)論得到了大量文獻(xiàn)的支持，包括前瞻性觀察性多中心重大創(chuàng)傷輸血（PROMMTT）研究和實(shí)用隨機(jī)最佳血小板和FFP比率（PROPPR）試驗(yàn)，建立了相似的死亡率結(jié)果，但在1:1:1組和1:1:2組止血更成功（血漿、血小板和紅細(xì)胞），以及有失血性休克風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者在空運(yùn)過(guò)程中的院前血漿（PAMPer）試驗(yàn)，揭示了院前血漿輸注對(duì)死亡率和凝血功能的益處。因此，當(dāng)代民用和軍用創(chuàng)傷復(fù)蘇策略在嚴(yán)重出血的情況下使用1:1:1的血液制品輸注比例。

考慮到這些平衡的比例，WBT作為一種復(fù)蘇策略有多種好處，使其優(yōu)于BCT。全血含有更高濃度的凝血因子、血小板和紅細(xì)胞壓積，減少了添加劑的體積，以及簡(jiǎn)化和快速輸送以實(shí)現(xiàn)平衡復(fù)蘇的后勤優(yōu)勢(shì)。因此，減少輸血量可獲得更高濃度的血紅蛋白和纖維蛋白原。最近對(duì)2008-2014年阿富汗角色或能力有限的醫(yī)院新的WBT實(shí)踐進(jìn)行的審查顯示：未接受新鮮全血的重傷戰(zhàn)士死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍。此外，在進(jìn)入新的WBT實(shí)踐設(shè)施6小時(shí)后，觀察到接受新鮮WBT患者的相關(guān)益處。評(píng)估支持這些軍事經(jīng)驗(yàn)，表明在多變量邏輯回歸中，O型全血（LTOWB）的低滴度（低抗A/抗B抗體）輸血與30天存活率增加相關(guān)。此外，在緊急情況下輸血O型全血似乎是安全的，與BCT相比，輸血反應(yīng)和溶血的發(fā)生率同樣較低。

由于這些和其他有希望的發(fā)現(xiàn)，提供LTOWB輸血的中心已在全球范圍內(nèi)擴(kuò)大，最近的聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)共識(shí)建議LTOWB作為戰(zhàn)斗中失血性休克的首選復(fù)蘇液。盡管如此，結(jié)果數(shù)據(jù)仍然受到小樣本量、回顧性設(shè)計(jì)和WBT類(lèi)型和實(shí)踐異質(zhì)性的限制。在后者中，軍事經(jīng)驗(yàn)表明，使用新鮮WBT（一種民用部門(mén)無(wú)法替代冷藏全血的產(chǎn)品）對(duì)死亡率有好處。此外，正如關(guān)于血漿的創(chuàng)傷試驗(yàn)后大出血的護(hù)理和控制所示，最佳院前WBT的設(shè)置、時(shí)間和劑量的實(shí)際考慮值得進(jìn)一步描述。最后促使WBT轉(zhuǎn)化為BCT的血液分離的財(cái)務(wù)動(dòng)機(jī)和經(jīng)濟(jì)影響仍然存在，阻礙了WBT的廣泛回歸。雖然在恢復(fù)WBT作為失血性休克復(fù)蘇的核心方面已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，但WBT與BCT單獨(dú)復(fù)蘇的真正益處和適應(yīng)癥尚未得到證實(shí)。進(jìn)入個(gè)性化醫(yī)療時(shí)代，未來(lái)的試驗(yàn)需要確定WBT的供給考慮以及全血中各種成分的適當(dāng)優(yōu)化。

輸血的前沿不太可能在戰(zhàn)時(shí)沖突的宏觀戰(zhàn)場(chǎng)上獲勝，而是在內(nèi)皮細(xì)胞的微觀復(fù)蘇中獲勝。最近的前瞻性觀察數(shù)據(jù)表明，交感-腎上腺激活與內(nèi)皮糖萼、血管內(nèi)皮的蛋白多糖和糖蛋白管腔襯里的損傷有關(guān)，并且獨(dú)立預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者的死亡率。Syndecan-1是內(nèi)皮細(xì)胞上主要的跨膜、細(xì)胞表面蛋白聚糖，其外域在出血性或膿毒性休克時(shí)脫落，臨床前研究表明，與晶體對(duì)照組相比，失血性休克和血漿復(fù)蘇的動(dòng)物表現(xiàn)出糖萼的部分恢復(fù)，如syndecan-1表達(dá)所示，血管通透性降低。雖然這些結(jié)果表明了一個(gè)有希望的研究方向，但這個(gè)概念并不完全是新的。20世紀(jì)70年代和80年代，首次提出在失血性休克期間使用纖維連接蛋白（內(nèi)皮糖萼的一種成分）或其血漿循環(huán)形式，纖維粘連蛋白修復(fù)內(nèi)皮。需要進(jìn)一步的臨床前和臨床研究和試驗(yàn)，以全面確定內(nèi)皮細(xì)胞在休克緩解中的作用及其對(duì)各種血液制品輸血的反應(yīng)。

355年的《輸血》故事講述了成功、失敗、適應(yīng)和堅(jiān)持。這是迭代更新、科學(xué)發(fā)展的一個(gè)獨(dú)特的例子。通過(guò)幾代人的探索努力，輸血實(shí)踐的演變使我們最近重新關(guān)注全血和血漿的益處，這是100多年前20世紀(jì)早期創(chuàng)新者首次提出的。許多創(chuàng)傷中心現(xiàn)在將WBT作為一線治療，與BCT相結(jié)合，以改善失血性休克的預(yù)后。結(jié)合不斷發(fā)展的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定結(jié)果的優(yōu)越性是否與輸血有關(guān)，正如我們的前輩所懷疑的那樣。