【原】【論著】特發(fā)性室性早搏與自主神經(jīng)張力的關(guān)系

實(shí)用心電學(xué)雜志 2021-12-07

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循心電蹤跡，探心臟奧秘！

作者：王曉飛，鄒操，杜小嬌，胡銘晟，林佳，孫世坤，薛楓，陳彈，李勛

作者單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

基金項目： 蘇州市衛(wèi)生青年骨干全國導(dǎo)師制培訓(xùn)項目（H190426）

摘要

目的探討特發(fā)性室性早搏（室早）的發(fā)生與自主神經(jīng)機(jī)制之間的關(guān)系。方法采用單中心回顧性研究方法，選擇24 h動態(tài)心電圖記錄到頻發(fā)室早（≥10 000次/d或室早負(fù)荷≥10%）的156例特發(fā)性室早患者（室早組）和同期健康體檢者84例（對照組）為研究對象。根據(jù)24 h動態(tài)心電圖檢查結(jié)果，計算心率變異性指標(biāo)rMSSD、pNN50、高頻功率(HF)、標(biāo)準(zhǔn)化的高頻功率(HFnorm)、低頻功率(LF)與HF的比值(LF/HF)。比較兩組自主神經(jīng)張力間的差異，并分析室早負(fù)荷與自主神經(jīng)張力變化的關(guān)系。結(jié)果 與對照組相比，室早組患者rMSSD、pNN50、HF和HFnorm均明顯增加(P<0.01)，LF/HF顯著降低(P<0.01)。室早組患者24 h室早負(fù)荷與rMSSD、pNN50和HF呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.492、0.425、0.372，P<0.01)，而與LF/HF呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為－0.206，P<0.05)；其中28.8% (45/156)的患者每小時室早負(fù)荷與每小時HFnorm呈正相關(guān)，16.0% (25/156)的患者與每小時LF/HF呈正相關(guān)，53.8% (84/156)的患者與每小時HFnorm和每小時LF/HF均無相關(guān)性。結(jié)論 部分特發(fā)性室早的發(fā)生與交感和（或）迷走神經(jīng)張力變化相關(guān)。

關(guān)鍵詞

特發(fā)性室性早搏；室性心律失常；心律失常；自主神經(jīng)；心率變異性；室性早搏負(fù)荷；迷走神經(jīng)張力

引用格式：王曉飛,鄒操,杜小嬌,等.特發(fā)性室性早搏與自主神經(jīng)張力的關(guān)系[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2021, 30(5): 346-350.

特發(fā)性室性早搏（室早）是指經(jīng)當(dāng)前臨床診斷技術(shù)檢查未發(fā)現(xiàn)存在結(jié)構(gòu)和功能性心臟疾病的室早，是臨床常見的室性心律失常。頻發(fā)室早可誘發(fā)非缺血性心肌病并與心衰的發(fā)生密切相關(guān)。此外，有報道發(fā)現(xiàn)特發(fā)性室早還可觸發(fā)包括多形性室速和心室顫動在內(nèi)的惡性心律失常。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system,ANS)包含交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，在室性心律失常的觸發(fā)和維持中發(fā)揮重要作用。研究證實(shí)，在器質(zhì)性心臟病患者中大部分室性心律失常由增強(qiáng)的交感神經(jīng)張力觸發(fā)，而迷走神經(jīng)激活具有保護(hù)作用。但對于ANS在無器質(zhì)性心臟病室性心律失常中的作用，目前仍有爭議。研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)的交感張力或減弱的迷走張力可導(dǎo)致自主神經(jīng)失衡，從而引發(fā)特發(fā)性室早或室速。有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，迷走張力的增加也可能與特發(fā)性室早或室速的發(fā)生有關(guān)。但國內(nèi)對ANS與特發(fā)性室早關(guān)系的研究尚不多見。本文通過單中心回顧性研究，探討不同自主神經(jīng)機(jī)制在室早發(fā)生中的作用，旨在為臨床室早的診治提供參考。

資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年9月在本院行24 h動態(tài)心電圖檢查并記錄到頻發(fā)室早（發(fā)作≥10 000次/d或室早負(fù)荷≥10%）的156例特發(fā)性室早患者作為室早組。室早組患者的年齡(49.4±14.9)歲，其中男55例(35.3%)、女101例(64.7%)。選取同期在本院行健康體檢，并且與室早組的性別、年齡等因素相匹配的無頻發(fā)室早者84例為對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 室早組

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有心悸、胸悶等臨床癥狀；② 射頻消融術(shù)前，在未使用或停用抗心律失常藥物5個半衰期的情況下，24 h動態(tài)心電圖記錄到頻發(fā)室早發(fā)作≥10 000次/d或室早負(fù)荷≥10%；③ 均經(jīng)1種或以上抗心律失常藥物治療效果不佳、不能耐受或不愿服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重肝腎疾病、電解質(zhì)異常、甲狀腺功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和長期血糖控制不佳的糖尿病患者；② 合并冠心病、心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等結(jié)構(gòu)性心臟病者；③ 合并其他快速性或緩慢性心律失常，如房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

1.2.2 對照組

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 無心悸、胸悶等臨床癥狀；② 未服用抗心律失常藥物的情況下，24 h動態(tài)心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、頻發(fā)房早或其他快速性和緩慢性心律失常，如房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。排除標(biāo)準(zhǔn)同室早組。

1.3 研究方法

兩組患者均在未服用或停用抗心律失常藥物5個半衰期的情況下，行12導(dǎo)聯(lián)24 h動態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司的BI6812 型動態(tài)心電圖工作站記錄器進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。人工去除記錄中的干擾、偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動計算出心率變異性(heart rate variability, HRV)指標(biāo)值。HRV主要包括時域指標(biāo)和頻域指標(biāo)。時域分析指標(biāo)包括：① SDNN；② 連續(xù)24 h的每5 min正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值（SDNN Index）；③ rMSSD；④ pNN50。頻域分析指標(biāo)包括：低頻功率（LF）、高頻功率(HF)、標(biāo)準(zhǔn)化的低頻功率（LFnorm）、標(biāo)準(zhǔn)化的高頻功率（HFnorm）、低頻功率與高頻功率比值(LF/HF)。計算24 h室早負(fù)荷、每小時室早負(fù)荷、每小時HFnorm和每小時LF/HF。室早負(fù)荷定義為單位時間內(nèi)室早發(fā)生次數(shù)占總心搏數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s或M（Q1，Q3）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗或Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ²檢驗。運(yùn)用Spearman相關(guān)性分析探討室早負(fù)荷與HRV指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

室早組患者病程為12.0（3.3,36.0）個月，24 h室早發(fā)作（23 100±10 692）次，24 h室早負(fù)荷（21.5±9.2）%，24 h平均心率（74.4±7.4）次/min。射頻消融術(shù)中明確室早起源于右室流出道84例(53.8%)，左室流出道36例(23.1%)，左束支7例(4.5%)，左室乳頭肌7例(4.5%)，三尖瓣環(huán)7例(4.5%)，二尖瓣環(huán)6例(3.8%)，希氏束旁6例(3.8%)，左室游離壁2例(1.3%)，調(diào)節(jié)束1例(0.6%)。室早組與對照組的性別、年齡、心血管危險因素（體重指數(shù)、血糖、低密度脂蛋白、收縮壓）和基礎(chǔ)疾病（高血壓病、糖尿病）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。室早組的左、右房內(nèi)徑和左室舒張末內(nèi)徑、右室內(nèi)徑均明顯大于對照組（P<0.05），左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于對照組（P<0.05），但兩組心臟超聲參數(shù)均處于正常參考值范圍內(nèi)。見表1。

2.2 兩組患者的HRV指標(biāo)比較

室早組患者SDNN Index、rMSSD、pNN50、LF、HF、LFnorm和HFnorm均明顯高于對照組（P均＜0.01），而LF/HF則明顯低于對照組（P＜0.01）。室早組患者SDNN雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 室早負(fù)荷與HRV指標(biāo)的相關(guān)性

2.3.1 24 h室早負(fù)荷與HRV指標(biāo)的相關(guān)性

室早組患者24 h室早負(fù)荷與時域分析指標(biāo)SDNN Index、rMSSD和pNN50呈正相關(guān)，與頻域分析指標(biāo)LF和HF呈正相關(guān)，與LF/HF呈負(fù)相關(guān)。見表3。

2.3.2 每小時室早負(fù)荷與HRV指標(biāo)的相關(guān)性

45例（28.8%）患者每小時室早負(fù)荷與每小時HFnorm呈顯著正相關(guān)（r=0.60±0.15，P<0.05）,其中34例（21.8%）患者每小時室早負(fù)荷與每小時LF/HF呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.61±0.14，P<0.05），11例（7.1%）與LF/HF無相關(guān)性（r=-0.25±0.10，P>0.05）。22例（14.1%）患者每小時室早負(fù)荷與每小時HFnorm呈負(fù)相關(guān)（r=-0.56±0.1，P<0.05），其中20例（12.8%）患者每小時室早負(fù)荷與每小時LF/HF呈顯著正相關(guān)（r=0.61±0.11，P<0.05），2例（1.3%）患者每小時室早負(fù)荷與每小時LF/HF無相關(guān)性（r=0.21±0.25，P>0.05）。89例（57.1%）患者每小時室早負(fù)荷與每小時HFnorm無顯著相關(guān)關(guān)系（r=0.04±0.22，P>0.05），其中5例（3.2%）每小時室早負(fù)荷與每小時LF/HF呈顯著正相關(guān)（r=0.46±0.10，P<0.05），84例（53.8%）與每小時LF/HF無相關(guān)性（r=-0.01±0.20，P>0.05）。根據(jù)每小時室早負(fù)荷與不同自主神經(jīng)機(jī)制的關(guān)系，室早可分為與迷走神經(jīng)張力相關(guān)的室早[與每小時HFnorm呈正相關(guān)45例（28.8%）]、與交感神經(jīng)張力相關(guān)的室早[與每小時LF/HF呈正相關(guān)25例（16.0%）]和與自主神經(jīng)活性無相關(guān)性的室早[與每小時HFnorm和每小時LF/HF均不相關(guān)84例（53.8%）]。

討論

本研究探討了特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經(jīng)機(jī)制之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，部分（46.2%）患者室早負(fù)荷與交感和（或）迷走神經(jīng)張力的變化相關(guān)，交感神經(jīng)和（或）迷走神經(jīng)張力的改變可促進(jìn)此類室早的發(fā)生；大部分（53.8%）特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經(jīng)張力變化無關(guān)。

ANS調(diào)節(jié)心臟正常的電機(jī)械活動，同樣在特發(fā)性室早的病理生理機(jī)制中也發(fā)揮重要作用。HRV分析通過測量連續(xù)正常QRS波群周期之間變化的變異系數(shù)反映心率的變化，是評估心臟自主神經(jīng)張力最常用的無創(chuàng)檢查方法?，F(xiàn)有研究通過HRV分析發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)張力增強(qiáng)或迷走神經(jīng)張力減弱所導(dǎo)致的自主神經(jīng)失衡均與室早的發(fā)生有關(guān)。SDNN和SDNN Index反映總的自主神經(jīng)活性；rMSSD、pNN50、HF、HFnorm反映迷走神經(jīng)張力；LF/HF是反映交感、迷走神經(jīng)張力平衡狀態(tài)的指標(biāo)，也可反映交感神經(jīng)張力。Smith等研究發(fā)現(xiàn)，高頻心室刺激時縮短的心室舒張期可導(dǎo)致心室充盈量和搏出量降低，造成血壓降低，從而引起交感神經(jīng)反射性興奮，進(jìn)而易導(dǎo)致室早的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。Yu等報道了室早組患者較對照組有更高的交感神經(jīng)張力，而消融術(shù)后交感神經(jīng)張力顯著下降。上述研究表明，部分室早的發(fā)生與交感神經(jīng)張力增強(qiáng)有關(guān)。本研究中25例（16.0%）患者室早負(fù)荷的變化與代表交感神經(jīng)張力的LF/HF變化趨勢一致，2例（1.3%）患者室早負(fù)荷的變化與代表迷走神經(jīng)張力的HFnorm變化趨勢相反，提示部分特發(fā)性室早的發(fā)生不但與交感神經(jīng)張力增加有關(guān)，也與迷走神經(jīng)張力減弱有關(guān)。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)與對照組相比，室早組患者rMSSD、pNN50、HF和HFnorm明顯增大，LF/HF顯著降低；45例（28.8%）患者每小時室早負(fù)荷與每小時HFnorm呈正相關(guān)，提示部分特發(fā)性室早的發(fā)生與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān)。Hachiya等觀察到在夜間室早或室速發(fā)作前迷走神經(jīng)張力增加，并且只有抗膽堿酯酶藥依酚氯銨可誘發(fā)此種類型的心律失常。孫巍等報道了在大部分血管迷走性暈厥合并頻發(fā)室早的患者中，增強(qiáng)的迷走神經(jīng)張力是室早的主要觸發(fā)因素。目前交感、迷走神經(jīng)張力的改變均可促進(jìn)室早的發(fā)生，但具體機(jī)制尚不明確。增強(qiáng)的交感神經(jīng)張力可能通過cAMP介導(dǎo)的延遲后除極誘發(fā)室早，而增強(qiáng)的迷走神經(jīng)張力可能通過早后除極誘發(fā)室早。

盡管部分特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經(jīng)失衡相關(guān)，但仍有部分患者室早的發(fā)生與自主神經(jīng)無關(guān)。本研究中53.8%的患者室早的發(fā)生不受交感神經(jīng)活性或迷走神經(jīng)張力改變的影響。了解室早患者自主神經(jīng)特性有助于正確選擇抗心律失常藥物。β受體阻滯劑是臨床常用于減少室早負(fù)荷的藥物，但有效率<25%，且藥物反應(yīng)無法預(yù)測。研究發(fā)現(xiàn)，心率與室早負(fù)荷的關(guān)系可反映室早發(fā)作前不同自主神經(jīng)張力的改變,β受體阻滯劑只能減少快心率相關(guān)的室早（有效率62%），而對與心率無關(guān)的室早無效，甚或加重慢心率相關(guān)的室早。因此，β受體阻滯劑可能不適用于治療與迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)的室早，而其他抗心律失常藥物或射頻消融可能是更佳選擇。同樣，室早患者是否有自主神經(jīng)功能紊亂，對預(yù)測手術(shù)成功率也有一定價值。Hamon等研究發(fā)現(xiàn)，與自主神經(jīng)張力均無明顯相關(guān)性的室早可因術(shù)中難以誘發(fā)而導(dǎo)致消融成功率降低。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，與自主神經(jīng)張力無明顯相關(guān)性的室早占比較高，今后仍需增加病例數(shù)。此外，盡管HRV反映自主神經(jīng)張力，但可能受其他多種因素的影響。近年來反映自主神經(jīng)張力的新指標(biāo)，如心率減速力和心率加速力，可能會更好地反映室早與自主神經(jīng)張力的關(guān)系。

綜上所述，部分特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經(jīng)張力變化相關(guān)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的改變可引發(fā)室早。針對不同自主神經(jīng)機(jī)制導(dǎo)致的室早，應(yīng)選擇個體化的藥物治療方案。