一、定義：慢阻肺是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和（或）肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過(guò)程；嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率。

二、病因及危險(xiǎn)因素

（一）個(gè)體因素

1.遺傳因素：慢阻肺有遺傳易感性。

2.年齡和性別：年齡是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，年齡越大，慢阻肺患病率越高。有文獻(xiàn)報(bào)道女性對(duì)煙草煙霧的危害更敏感。

3.肺生長(zhǎng)發(fā)育：妊娠、出生和青少年時(shí)期直接和間接暴露于有害因素時(shí)可以影響肺的生長(zhǎng)，肺的生長(zhǎng)發(fā)育不良是慢阻肺的危險(xiǎn)因素。

4.支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）和氣道高反應(yīng)性：哮喘不僅可以和慢阻肺同時(shí)存在，也是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性也參與慢阻肺的發(fā)病過(guò)程。

5.低體重指數(shù)：低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺的患病率越高。

（二）環(huán)境因素

1.煙草：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境致病因素。

2.燃料煙霧：柴草、煤炭和動(dòng)物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧中含有大量有害成分。

3.空氣污染：空氣污染物中的顆粒物質(zhì)（PM）和有害氣體物質(zhì)（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用，空氣中PM2.5的濃度超過(guò)35 μg/m3時(shí)，慢阻肺的患病危險(xiǎn)度明顯增加。

4.職業(yè)性粉塵：當(dāng)職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤 塵、棉塵和蔗塵等）的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生?？蓪?dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，通過(guò)這一途徑參與慢阻肺的發(fā)病。

5.感染和慢性支氣管炎：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的重要因素，病毒和（或）細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見(jiàn)原因。

6.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。室內(nèi)外空氣污染程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況等與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異可能存在一定內(nèi)在聯(lián)系。

三、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)表現(xiàn)及病理生理改變

（一）發(fā)病機(jī)制

慢阻肺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、尚未完全闡明。

（二）病理學(xué)表現(xiàn)

慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。

在中央氣道表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮損傷，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。外周小氣道病理改變包括：外周小氣道（內(nèi)徑<2 mm）的阻塞和結(jié)構(gòu)改變，小氣道的狹窄與管周纖維化導(dǎo)致的氣道重塑，終末細(xì)支氣管和過(guò)渡性細(xì)支氣管的丟失。這些改變?cè)谠缙诘穆璺位颊呔鸵呀?jīng)存在。氣道壁多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞等），增多的黏液分泌物阻塞氣道管腔，引起固定性氣道阻塞及氣道壁結(jié)構(gòu)重塑。肺氣腫導(dǎo)致附著在小氣道周?chē)姆闻蓍g隔破壞，使維持小氣道開(kāi)放的力量減弱。上述病理改變共同構(gòu)成慢阻肺氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。

肺氣腫的病理改變可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表面可見(jiàn)大小不一的大皰。形成小葉中央性肺氣腫為主的肺氣腫改變。

輕‐中度（GOLD 分級(jí) 1~2 級(jí)）慢阻肺的肺小血管就存在血管內(nèi)膜增厚。

重度‐極重度（GOLD 分級(jí) 3~4 級(jí)）慢阻肺中存在血管壁彈性纖維增厚、平滑肌增殖、血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和肺毛細(xì)血管數(shù)量減少。慢阻肺晚期繼發(fā)肺源性心臟病時(shí)，部分患者可見(jiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。

（三）病理生理改變

慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異常。

1.氣流受限及氣體陷閉：進(jìn)行性發(fā)展的不可逆的氣流受限為慢阻肺病理生理的核心特征，表現(xiàn)為FEV1/用力肺活量（FVC）及 FEV1的降低，與小氣道阻力增加和肺泡彈性回縮力下降相關(guān)。呼氣時(shí)氣體陷閉于肺內(nèi)，致肺過(guò)度充氣和胸內(nèi)壓增高，導(dǎo)致肺泡通氣量下降及心室充盈異常，進(jìn)而引起勞力性呼吸困難和活動(dòng)耐量的下降。過(guò)度充氣在慢阻肺早期即可出現(xiàn)，是勞力性呼吸困難的主要機(jī)制。

2.氣體交換異常：氣流受限致肺過(guò)度充氣和肺容量增加，降低吸氣肌肉力量；氣道阻力增加導(dǎo)致呼吸負(fù)荷增加。通氣驅(qū)動(dòng)力減弱，使肺泡通氣量明顯下降。肺實(shí)質(zhì)的廣泛破壞，肺毛細(xì)血管床減少，使通氣/血流比率失調(diào)，氣體交換進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)低氧血癥常同時(shí)伴有高碳酸血癥。

3.黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)：導(dǎo)致慢性咳嗽咳痰的重要原因：A有害物質(zhì)刺激導(dǎo)致杯狀細(xì)胞數(shù)量增加，黏膜下腺體增大，進(jìn)而出現(xiàn)黏液高分泌；B吸煙可使柱狀上皮鱗狀化生，纖毛變短而不規(guī)則，引起纖毛運(yùn)動(dòng)障礙。

4. 肺動(dòng)脈高壓：慢性缺氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈缺氧性收縮，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙以及平滑肌肥大、增殖，共同參與了缺氧性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病和右心衰

竭。

四、臨床表現(xiàn)、診斷及評(píng)估

（一）臨床表現(xiàn)

1.病史：診斷慢阻肺時(shí)，為減少漏診，應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、危險(xiǎn)因素暴露史、既往史、系統(tǒng)回顧和合并癥、家族史（慢阻肺有家族聚集傾向）、發(fā)病規(guī)律（起病隱匿，緩慢漸進(jìn)性進(jìn)展，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史）、發(fā)病年齡、與季節(jié)的關(guān)系（多于中年以后發(fā)病，秋、冬寒冷季節(jié)癥狀明顯）。

表1中國(guó)慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）篩查問(wèn)卷

2.癥狀：（1）主要臨床表現(xiàn)：慢阻肺的主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難?？人?、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)。（2）癥狀特征及演變：①慢性咳嗽：是慢阻肺常見(jiàn)的癥狀。咳嗽癥狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著。②咳痰：多為伴隨癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時(shí)劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解；急性加重時(shí)痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓瘸?。③氣短或呼吸困難：早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到呼吸困難；活動(dòng)后呼吸困難是慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”。④胸悶和喘息：部分患者有明顯的胸悶和喘息，此非慢阻肺特異性癥狀，常見(jiàn)于重癥或急性加重患者。

3.并發(fā)癥的表現(xiàn)：（1）右心功能不全：當(dāng)慢阻肺并發(fā)慢性肺源性心臟病失代償時(shí)，可出現(xiàn)食欲不振、腹脹、下肢（或全身）浮腫等體循環(huán)淤血相關(guān)的癥狀。（2）呼吸衰竭：多見(jiàn)于重癥慢阻肺或急性加重的患者，由于通氣功能?chē)?yán)重受損而出現(xiàn)顯著的低氧血癥和二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭），此時(shí)患者可有明顯發(fā)紺和嚴(yán)重呼吸困難；當(dāng)二氧化碳嚴(yán)重潴留，呼吸性酸中毒失代償時(shí)，患者可出現(xiàn)行為怪異、譫妄、嗜睡甚至昏迷等肺性腦病的癥狀。（3）自發(fā)性氣胸：多表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、胸悶和（或）胸痛，可伴有發(fā)紺等癥狀。

4.體征：胸部體檢可見(jiàn)以下體征：（1）視診及觸診：胸廓前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬；呼吸變淺、呼吸頻率增快、呼氣時(shí)相延長(zhǎng)、輔助呼吸?。ㄈ缧苯羌『托劓i乳突肌）參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥患者可見(jiàn)胸腹呼吸矛盾運(yùn)動(dòng)，部分患者在呼吸困難加重時(shí)采用縮唇呼吸方式和（或）前傾體位；合并低氧血癥時(shí)可見(jiàn)患者黏膜和皮膚發(fā)紺；觸診可有劍突下心臟抬舉感等。（2）叩診：可呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺肝界降低，均系肺過(guò)度充氣所致。（3）聽(tīng)診：雙肺呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，可聞及干性啰音或哮鳴音和（或）濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突下心音較清晰響亮。此外，合并肺心病時(shí)患者可見(jiàn)下肢水腫、腹水和肝臟腫大并壓痛等體征；合并肺性腦病時(shí)偶可引出神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

（1）肺功能檢查：肺功能檢查是目前檢測(cè)氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是慢阻肺的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)、預(yù)后及治療反應(yīng)評(píng)估中最常用的指標(biāo)。吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70% 是判斷存在持續(xù)氣流受限，診斷慢阻肺的肺功能標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中，如果FEV1/FVC在68%~70%之間，建議3個(gè)月后復(fù)查是否仍然符合FEV1/FVC<70%的條件，減少臨界值病例的過(guò)度診斷。氣流受限導(dǎo)致的肺過(guò)度充氣，使肺總量（TLC）、殘氣容積（RV）、功能殘氣量（FRC）、殘氣容積與肺總量比值（RV/TLC）增高，肺活量（VC）減 低。深吸氣量（IC）是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和。深吸氣量與肺總量之比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困難程度。肺泡間隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量（DLCO）降低。

（2）胸部影像學(xué)檢查：①胸部 X 線檢查。慢阻肺早期可無(wú)明顯變化，隨后可出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變。主要 X線征象為肺過(guò)度充氣，表現(xiàn)為肺野透亮度增高，雙肺外周紋理纖細(xì)稀少，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，嚴(yán)重者常合并有肺大皰的影像學(xué)改變。

慢阻肺并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，X線胸片表現(xiàn)為：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15 mm 或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬>2 mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3 mm；中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征；圓錐部顯著凸出（右前斜位 45°）或其高度≥7 mm；右心室增大。

②胸部CT檢查：高分辨率CT對(duì)辨別小葉中心型和全小葉型肺氣腫以及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有較高的敏感度和特異度，多用于鑒別診斷和非藥物治療前評(píng)估。

（3）脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯寒?dāng)患者臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右心衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè) SpO2。如果 SpO2<92%，應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。

（4）心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查：

慢阻肺合并慢性肺動(dòng)脈高壓或慢性肺心病心電圖可表現(xiàn)為：

 額面平均電軸≥+90°；

 V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1；

 重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5 導(dǎo)聯(lián) R/S≤1）；

 RV1+SV5≥1.05mV；

 aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1；

 V1‐V3導(dǎo)聯(lián)呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死，應(yīng)注意鑒別）；

 肺型 P 波。

慢阻肺合并慢性肺心病超聲心動(dòng)圖可出現(xiàn)以下改變：

 右心室流出道內(nèi)徑≥30 mm；右心室內(nèi)徑≥20 mm；

 右心室前壁厚度≥5 mm 或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)；

 左、右心室內(nèi)徑比值<2；

 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18 mm或肺動(dòng)脈干≥20 mm；

 右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑> 1.4；

 肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或<2mm，或收縮中期關(guān)閉征）。

血常規(guī)檢查：穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)對(duì)慢阻肺藥物治療方案是否聯(lián)合 ICS 有一定的指導(dǎo)意義，部分患者由于長(zhǎng)期低氧血癥，其外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積可明顯增高，部分患者可表現(xiàn)為貧血。