我的一位學(xué)生，在濟(jì)南市歷下區(qū)行醫(yī)已有小二十年了。今年七月份的時(shí)候，他接診了一位慢阻肺急性加重期的患者。

第一診、第二診，他都拿捏得當(dāng)、進(jìn)展順利，但在三診的時(shí)候，被卡住了——患者血壓突然升高，開始出現(xiàn)頭部脹痛、陣發(fā)性眩暈、胸悶不適等癥狀。我的學(xué)生一時(shí)束手無策，急急打電話過來跟我求救。

那么，到底是哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問題？讓我們回頭捋一捋整個(gè)過程。

70歲老人的夏日初診

6月中下旬，歷下區(qū)70歲的退休教師倪女士，因慢阻肺急性加重，突發(fā)神志昏迷，經(jīng)某醫(yī)院搶救后出院。

7月初，倪女士在兒女的陪伴下，去我學(xué)生的診室就診——她的鼻子上插著導(dǎo)管，導(dǎo)管連著一個(gè)便攜式氧氣瓶，氧氣瓶被抱在她兒子的左臂臂彎里。

刻診癥狀：倪女士呼吸氣短，面目浮腫，不能平臥，納食可，舌暗紅質(zhì)嫩，無苔，脈浮大而數(shù)。

他因此以參赭鎮(zhèn)氣湯化裁治之，具體藥方：生黃芪、紅參、山萸肉、生山藥、生代赭石（先煎），麥冬、五味子、生龍牡、蘇子、炒白術(shù)、牛蒡子、炙甘草等。14劑水煎服。

我對(duì)我學(xué)生初診的評(píng)價(jià)

患者倪女士因慢性阻塞性肺病病史，外感導(dǎo)致急性發(fā)作，出現(xiàn)肺性腦病神昏，入急診搶救，生命體征平穩(wěn)后出院。

現(xiàn)因心肺功能未恢復(fù)去我學(xué)生處求診，由慢阻肺而致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步出現(xiàn)右心衰，體循環(huán)瘀血，臨床表現(xiàn)為喘息氣短、雙下肢水腫、夜間不能平臥。

對(duì)于此類患者，我的學(xué)生果斷運(yùn)用參赭鎮(zhèn)氣湯化裁治之，對(duì)病因病機(jī)的把握，以及遣方用藥的配伍，都恰如其分。

二診的好轉(zhuǎn)

二診的時(shí)候，倪女士依然在兒女的陪伴下，鼻子插著吸氧導(dǎo)管，來門診就診，她自己說，感覺喘促好轉(zhuǎn)，只是雙下肢仍覺腫脹。

察其舌苔和脈象顯示：舌嫩紅，舌面潤而無苔，脈弦大而數(shù)。處方：生黃芪、西洋參、紅參、蘇子、炒白術(shù)、山萸肉、生山藥、茯苓、麥冬、生代赭石（先煎），五味子、生龍牡、牛蒡子、炙甘草等。14劑水煎服。

【我對(duì)我學(xué)生二診的評(píng)價(jià)】：初診的時(shí)候，用參赭培氣湯合生脈飲加山萸肉益氣鎮(zhèn)攝固脫，喘促已好轉(zhuǎn)。脈弦大而數(shù)，氣機(jī)升散之勢(shì)仍未回?cái)浚^“效不更方”，故守方再進(jìn)。因腿腫未消，故加入茯苓以利水飲。

這一診，也看不出紕漏。

我在三診發(fā)現(xiàn)了學(xué)生的問題

三診時(shí)倪女士反饋說，喘促好轉(zhuǎn)，不吸氧即可緩行半個(gè)多小時(shí)，雙下肢腫勢(shì)較前好轉(zhuǎn)，只是血壓突然爆升190/100mmHg。

我的學(xué)生察其舌苔：舌質(zhì)嫩紅，少苔。然后開出處方：西洋參、紅參、生黃芪、生代赭石、生山藥、炒白術(shù)、牛蒡子、蘇子、生龍牡、茯苓、澤瀉、桂枝、炙甘草等。14劑水煎服。

14劑喝到一半的時(shí)候，倪女士的家人打電話反饋說，血壓一直保持高位，病人已出現(xiàn)了幾次陣發(fā)性眩暈，還說頭部脹痛得厲害。

這個(gè)時(shí)候，我的學(xué)生陷入了迷茫、困惑和慌張，這才急急給我來了電話。

癥結(jié)在于他錯(cuò)用了紅參

我仔細(xì)察看了他三診的方子，很快發(fā)現(xiàn)了問題。

我嚴(yán)肅地告訴他，患者血壓升高，按中醫(yī)常理，不宜大劑甘溫益氣，而你卻依舊用了不少的紅參，這就是導(dǎo)致她血壓居高不下的主因。

患者當(dāng)務(wù)之急需要解決的，是心肺功能不全，你可以用西藥將血壓控制住，萬不可因這一小節(jié)影響了治療的全局，那就得不償失了。

最后我給出的指導(dǎo)是，將方中的紅參去掉，在湯藥之外，增加鹽酸貝那普利口服，每天兩次，每次推薦劑量為10mg，連用一個(gè)星期后停用。

同時(shí)，我又叮囑他，加入澤瀉與茯苓相配以利水，加入桂枝以助氣化，從而增強(qiáng)祛水飲之力量。

聽聞我的一番話后，我的學(xué)生恍然大悟，依言而行——不出一個(gè)星期，血壓降了下去，使得整個(gè)治療得以順利往下進(jìn)展。

又經(jīng)過近兩個(gè)月的隨證加減治療，倪女士諸癥好轉(zhuǎn)，雙下肢已不腫，可步行近一個(gè)小時(shí)而不再喘促，夜間也可平躺著睡覺了。目前仍間斷來門診調(diào)理，以求最終得愈。