傳統(tǒng)用藥有效率20%～80%不等？專家教你“精準(zhǔn)用藥”

　　文/羊城晚報記者 林清清 通訊員 胡穎儀

　　同樣的病，為什么“千人一藥”不可?。吭鯓硬拍苷嬲龅健熬珳?zhǔn)用藥”？廣東省藥學(xué)會臨床治療精準(zhǔn)用藥專家委員會主任委員、廣州市紅十字會醫(yī)院藥學(xué)部主任張述耀為讀者釋疑。

　　老年慢病合并癥多

　　最常發(fā)生用藥錯誤

　　“在門診中，最常見發(fā)生用藥錯誤的，就是同時具有幾種基礎(chǔ)病的老年慢病人群。”張述耀表示，例如高血壓、高血脂、糖尿病等慢病老年患者，因合并癥多、用藥類型多且雜，隨著聯(lián)合用藥的種類、數(shù)量增多，藥物的相互作用引起藥物相關(guān)不良事件幾率增加。

　　2021年最新發(fā)布的全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)年度報告中，相關(guān)數(shù)據(jù)也反映了同樣的情況。2020年度，用藥錯誤中門診患者占比超過四成，尤其對于需要長期服藥的老年慢性疾病患者更易出現(xiàn)用藥錯誤情況?！斑@說明協(xié)助非住院患者避免用藥錯誤非常重要?！?/p>

　　傳統(tǒng)用藥有效率20%～80%不等？

　　千人一藥不可取

　　“用藥錯誤中還存在一個突出問題，老年慢病人群常認(rèn)為自己的慢病很普遍，吃大多數(shù)人吃的藥就行，甚至有不少未經(jīng)醫(yī)生診斷直接自己到藥店買藥服用的情況?！睆埵鲆嵝眩捌鋵?，即便看起來是同一種病，'千人一藥’仍是不可取的。”

　　“傳統(tǒng)用藥模式是同一種病的所有患者都用同一種藥。但因為個體之間的差異很大（人類個體差異的20%-95%都是由基因決定的），同一種藥并非對每個患者都有效。目前，臨床上大多數(shù)藥物的治療有效率20%～80%不等，這是由于基因差異，往往會導(dǎo)致不同的人對同一種藥物的敏感性有著天壤之別。部分患者在藥物治療后效果不佳或者無效，若沒有得到及時處理，往往會延誤病情，部分甚至出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?！睆埵鲆忉?，而精準(zhǔn)用藥則是借助于基因檢測、治療藥物監(jiān)測等前沿的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，對每個用藥的患者，根據(jù)基因組或血藥濃度的差異來制定個體化用藥方案，使藥品對每一位患者達(dá)到療效最大化，同時也將不良反應(yīng)風(fēng)險降到最低。

　　“在我的藥學(xué)咨詢門診中，曾有一位高血脂患者長期服用阿托伐他汀但效果不佳。我們?yōu)樗M(jìn)行基因測試后發(fā)現(xiàn)，她對他汀類藥物不敏感而且有中毒性肌病和橫紋肌溶解癥等不良反應(yīng)風(fēng)險，因此停用了他汀類藥物，轉(zhuǎn)而采用普羅布考聯(lián)合脂必泰，治療效果好轉(zhuǎn)?！?/p>

　　常見病也需“精準(zhǔn)用藥”

　　如何做到“精準(zhǔn)用藥”？“在醫(yī)院的精準(zhǔn)藥學(xué)門診，醫(yī)生會運用藥物基因組、血藥濃度監(jiān)測，指導(dǎo)患者藥物選擇、劑量調(diào)整進(jìn)行個性化用藥，包括腫瘤藥物靶向治療、老年慢性疾病治療、癌痛疼痛治療、抗感染治療等一系列藥物精準(zhǔn)治療方案制定。目前已有不少常見病治療可納入。”張述耀介紹。

　　例如對于房顫等心臟病患者，地高辛是常見的強(qiáng)心藥，但是治療窗很窄，臨床使用中很容易發(fā)生毒性反應(yīng)，需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以調(diào)整體內(nèi)藥物濃度達(dá)到治療藥物濃度，并將藥物療效控制在有效范圍之內(nèi)，避免毒副反應(yīng)發(fā)生。

　　對于目前都市人群常見的“三高”，“別嘌醇片是一種臨床常用降低尿酸的藥，但如果患者攜帶一種特定的基因，服用后很容易發(fā)生重度皮炎，甚至可導(dǎo)致死亡。此時，我們就會建議患者進(jìn)行這類證據(jù)級別高且必要性強(qiáng)的基因檢測?！?/p>

　　“廣東結(jié)直腸癌高發(fā)，而結(jié)腸癌發(fā)生在左半邊與右半邊的不同，以及基因檢測結(jié)果，都影響著個體化抗腫瘤治療方案制定、調(diào)整。例如轉(zhuǎn)移性左半結(jié)腸癌RAS基因野生型患者采用西妥昔單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案治療就將帶來更大臨床獲益。”張述耀表示，“其實，除結(jié)腸癌以外，食管癌、胃癌、胰腺癌、血液腫瘤、淋巴瘤等癌種，在制定用藥方案前，均建議進(jìn)行必要的基因檢測，以區(qū)別個體間差異，滿足采用化療、靶向治療、免疫治療等藥物啟動使用條件與預(yù)測療效、不良反應(yīng)發(fā)生率?！?/p>

　　用藥很迷茫？這幾類人可尋求藥物治療管理

　　文/羊城晚報記者 余燕紅 通訊員 李曉姍

　　某種藥物吃了很久了，可以停藥嗎？朋友說吃某種藥對降壓/降糖好，自己可以吃嗎？看了好幾個醫(yī)生開了不同的藥，可以一起吃嗎？……您在用藥時是否也出現(xiàn)過以上疑問，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科副主任藥師鄭萍幫您解開用藥疑惑。

　　藥物治療管理助患者合理用藥

　　藥物治療管理（MTM），是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供藥物評估、用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)。鄭萍介紹，MTM是一個以患者為中心的服務(wù)過程，包括分析和評估患者及其全部藥物治療方案。MTM服務(wù)包括五大核心要素：藥物治療評估、個人用藥記錄、藥物治療行動計劃、干預(yù)和（或）轉(zhuǎn)診、文檔記錄和隨訪。簡單來說，就是專業(yè)藥師為患者提供個體化藥學(xué)服務(wù)，幫助患者實現(xiàn)合理用藥。

　　MTM針對哪些人群？鄭萍表示，以下幾種類型均可適用：在多個醫(yī)院就診，收到了不同藥物處方，對藥物存在疑問；至少有一種慢性疾病或慢性健康問題的患者（如冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、心力衰竭等）；正在服用5種及以上藥物（包括處方藥、OTC、中草藥、膳食補充劑）；檢查結(jié)果異常，可能是藥物引起或可用藥物來治療；正在使用高危藥物，包括治療指數(shù)窄的藥物（如華法林、苯妥英）；不正確使用藥物（漏服藥物、自行減藥或停藥）。

　　個體化用藥至關(guān)重要

　　“患者服用藥物過程中，容易出現(xiàn)與藥物有關(guān)的或與預(yù)期治療結(jié)果相悖的不良事件。”鄭萍介紹，例如對于長期用藥但是病情控制不佳的患者，有可能需要增加藥物治療，或是由于藥物治療無效、藥物治療劑量過低；對于患有多種合并癥的患者，可能需要使用多種藥物治療，就容易導(dǎo)致藥物治療過度和藥物相互作用；對于依從性較差的患者，對疾病認(rèn)識不足，未規(guī)律服用藥物，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。因此，個體化用藥至關(guān)重要。

　　她舉例：一位61歲女性患者，既往高血壓、高脂血癥、糖尿病7年，長期服用阿司匹林、美托洛爾、非諾貝特、瑞舒伐他汀鈣片、瑞格列奈、二甲雙胍，3個月前增加降糖藥物，共三聯(lián)口服藥物降糖?；颊?個月前晚睡平躺時出現(xiàn)胸悶不適，2周前胸悶癥狀加重，難以入睡?；颊呓?jīng)過藥師評估后，對藥物重新做了加減法。

　　鄭萍表示，患者到藥學(xué)門診就診時，需要帶上既往服用的藥物（處方藥、OTC、中草藥、膳食補充劑）及近期住院和出院記錄等，藥師會通過藥物重整全面評估患者藥物治療方案，目的是避免與藥物治療相關(guān)的問題，如遺漏藥物、重復(fù)用藥、給藥劑量錯誤或藥物相互作用。從患者角度，MTM服務(wù)可以幫助患者減少藥物治療相關(guān)問題。

　　吃藥時你會喝水嗎？

　　文/羊城晚報記者 陳輝 通訊員 簡文楊 郭敏琪

　　有的藥服用時要喝大量水，有的藥服用時不能喝太燙的水。其實服藥時喝水還挺有講究的。中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院藥學(xué)部主任黎小妍主任藥師給出專業(yè)建議。

　　吃藥時該喝多少水？

　　黎小妍介紹，吃藥時用水送服，使藥物更為順利地進(jìn)入胃部，從而被吸收到達(dá)全身各器官組織發(fā)揮作用。一般情況下，患者服藥前，可先喝一口水濕潤下咽喉部，服藥時再飲用 200～400 毫升水，加速藥物通過咽部、食道，進(jìn)入胃，繼而增加胃的排空速率，使藥物更快到達(dá)小腸，加快藥物吸收速度。

　　然而，有些藥物卻需要通過大量飲水或少喝水來保證其藥效。

　　● 需大量飲水的藥物

　　對消化道有刺激的藥物：服用時要加大送服的水量，以減輕對消化道的刺激，如四環(huán)素類抗菌藥物、補鐵劑等。

　　引起泌尿系統(tǒng)損傷的藥：如喹諾酮、磺胺類、抗病毒藥，代謝產(chǎn)物容易在尿中析出不溶性結(jié)晶，可引起泌尿系統(tǒng)損傷，出現(xiàn)結(jié)晶尿、血尿、尿痛等，大量飲水可增加尿量，使尿液中藥物的濃度降低，避免析出結(jié)晶損害腎臟。

　　鹽類瀉下藥、解熱鎮(zhèn)痛藥：如硫酸鎂和含有對乙酰氨基酚的感冒藥，下瀉或出汗丟失的水分需及時補充，防止水鹽代謝紊亂。

　　膠囊類藥物：膠囊容易黏附在胃壁上，溶化的藥物不能均勻散開，導(dǎo)致局部濃度過高刺激胃黏膜。

　　此外，可能引起口干的藥物（如阿托品、山莨菪堿等），服用這類藥物后需要多喝水緩解口干；服用抗痛風(fēng)藥時，也應(yīng)大量飲水，以降低黃嘌呤結(jié)石及腎內(nèi)尿酸沉積的風(fēng)險；服用排腎結(jié)石的藥后，同樣須大量飲水，以便沖洗尿道，稀釋尿液，降低尿液中鹽類的濃度和尿鹽沉淀的風(fēng)險。

　　● 不宜立刻喝水或少量飲水的藥物

　　抗酸、保護(hù)胃黏膜的藥物：進(jìn)入胃內(nèi)后會變成無數(shù)不溶解的細(xì)小顆粒，像粉末一樣覆蓋在受損的胃黏膜表面，保護(hù)其免受胃酸侵蝕，服藥后不宜馬上喝水。如施林顆粒、硫糖鋁等。

　　消化道黏膜保護(hù)劑：如蒙脫石散，具有較強(qiáng)吸附力，可均勻覆蓋在整個腸腔表面，以吸附致病微生物。

　　此外，止咳糖漿比較黏稠，服用后藥物可黏附在咽部，直接作用于病變部位，從而起到消炎、止咳的作用，服用后也不宜馬上喝水；苦味健胃劑復(fù)方龍膽酊是利用其苦味，反射性地促進(jìn)胃液分泌來增進(jìn)食欲，服用后也不宜立馬喝水。

　　吃藥時該喝哪種水？

　　● 不宜用熱水送服的藥物

　　維生素類：如維生素C、維生素B等，遇熱后容易被氧化還原分解而失去藥效。

　　助消化類：如胃蛋白酶合劑、胰蛋白酶、多酶片等。這些酶是一種活性蛋白質(zhì)，遇熱后會凝固變性。

　　活疫苗：像小兒麻痹癥糖丸，含有脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，服用時應(yīng)當(dāng)用涼開水送服。水溫過高，疫苗易被滅活，不能起到免疫機(jī)體、預(yù)防傳染病的作用。

　　含活性菌類藥：如復(fù)方乳酸菌營養(yǎng)劑、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊等，遇熱后活性菌易被破壞。

　　● 宜用淡鹽水送服的藥物

　　食鹽也是一味中藥, 其味咸性寒, 有清火、涼血、解毒的作用。因其味咸, 可引藥入腎，此外, 又可利用鹽的寒性, 給腎陰虛、有虛火的病人清火。六味地黃丸、金鎖固精丸、四神丸、黑錫丹、大補陰丸、左歸丸、左磁丸、虎潛丸等, 用淡鹽水送服效果更佳。

　　特別提醒：禁用礦泉水、茶水服藥

　　茶水內(nèi)含有大量的鞣質(zhì)，礦泉水存在一些礦物質(zhì)和金屬離子，這些容易和藥品中的蛋白質(zhì)、生物堿、金屬離子等發(fā)生相互作用，降低藥效。因此盡量避免用礦泉水或茶水服藥。

　　中藥有“忌口”？要“辨證施食”

　　文/羊城晚報記者 陳輝 通訊員 劉慶鈞

　　吃中藥時不少人常會問醫(yī)生，吃藥期間要“忌口”嗎？廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部主管中藥師黃楚燕表示，中醫(yī)講“辨證施治”，喝中藥也要注意“辨證施食”。

　　黃楚燕介紹，一般原則是忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、有刺激性的食物，隨病情不同，飲食禁忌有所區(qū)別，但也不要走另一個極端。有的人吃中藥期間飲食控制過于嚴(yán)格，清茶淡飯為主，最終導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，抵抗力下降，病情加重。

　　中藥調(diào)理期間總的食忌原則是：熱性病忌食辛辣、油膩、煎炸類食物；寒性病忌食生冷；胸痹者忌食肥肉、脂肪、動物內(nèi)臟及煙、酒；肝陽上亢、頭暈?zāi)垦！┰暌着葢?yīng)忌食胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛熱助陽之品；脾胃虛弱者應(yīng)忌食油炸黏膩、寒冷固硬、不易消化的食物；瘡瘍、皮膚病患者應(yīng)忌食魚、蝦、蟹等腥膻發(fā)物及辛辣刺激性食品。

　　在民間有說法，吃中藥期間不能吃蘿卜，其實未必。黃楚燕介紹，如果是服用人參等大補元氣虛脫的藥物時，勿吃蘿卜，因為蘿卜行氣會削弱人參的補氣作用。但如果患者因脾虛食積氣滯等問題用中藥調(diào)理時，適當(dāng)煲點蘿卜排骨湯其功更神，既補氣虛又消積滯脹滿。

　　喝中藥能喝茶或者其他飲料嗎？黃楚燕解答，如果真的需要，可以隔開2小時或以上。茶葉每100克約含3%～13%鞣質(zhì)、2%～4%咖啡堿等，鞣質(zhì)會沉淀滋補藥中的蛋白質(zhì)及微量元素，咖啡因會興奮中樞神經(jīng)和利尿，減少睡眠休息時間，降低藥效。含鐵成分的中藥與茶葉同服會形成有毒的鞣酸鐵。

　　有人怕中藥苦常在服藥時加糖，其實是不建議的。糖的種類很多，它們有各自的性味功能，與中藥同用，雖然沒有具體的不良反應(yīng)報道，但也會影響中藥的藥性從而改變療效?？梢栽陟抑兴幍臅r候加點甘草，甘草又叫甜草。