1　甲狀腺外科的微創(chuàng)與美容概念

2　常用手術(shù)方式微創(chuàng)及美容比較

2.1　傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術(shù)

隨著甲狀腺外科不斷改良，開放式甲狀腺手術(shù)由傳統(tǒng)頸部大切口向低領(lǐng)式小切口逐漸演變，低領(lǐng)式切口作為常規(guī)甲狀腺手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切口已達(dá)成共識(shí)，即胸骨切跡上方1~2 cm沿皮紋方向做衣領(lǐng)狀與皮紋平行的弧形切口。

相對于傳統(tǒng)頸前切口，低領(lǐng)式小切口愈合后因有頸部皮紋遮掩而較為隱蔽，也具有對稱性，兼顧美容與手術(shù)暴露；手術(shù)野清晰，充分展露頸前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，可滿足絕大多數(shù)的甲狀腺手術(shù)，適應(yīng)證廣，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，為國內(nèi)主流甲狀腺手術(shù)方式；缺點(diǎn)是無論如何改進(jìn)，頸部袒露區(qū)域仍會(huì)存留一條明顯的手術(shù)切口，尤當(dāng)切口處理不當(dāng)，或具瘢痕體質(zhì)等因素，形成明顯瘢痕。

有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后患者59.09%以上有焦慮感，69.70%以上有情緒抑郁，頸部切口不良外觀是導(dǎo)致上述情緒的重要因素，頸前瘢痕破壞了女性生理的整體美感，影響了患者社會(huì)交往。而對于某些再次手術(shù)或行頸部淋巴結(jié)清掃者，采取L形切口對頸部外觀影響更大。

2.2　甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)

2.2.1　Miccoli/改良Miccoli手術(shù)

1997年，意大利比薩大學(xué)Miccoli首先提出一種新型手術(shù)方式，并于1999年應(yīng)用于甲狀腺外科中。國內(nèi)高力在經(jīng)典Miccoli手術(shù)基礎(chǔ)上，提出改良Miccoli內(nèi)鏡操作模式，運(yùn)用建腔器、超聲刀，解決了舊術(shù)式手術(shù)空間狹窄，操作難度大的缺點(diǎn)。

Miccoli術(shù)式選取頸下正中≤2 cm皮膚切口，大幅度縮小了手術(shù)切口，不必廣泛游離皮瓣，減少了組織損傷，使頸部瘢痕縮小，手術(shù)微創(chuàng)性強(qiáng)，便于中轉(zhuǎn)，適應(yīng)證較廣。采用固定建腔器，減少了術(shù)中拉鉤的過度牽引引起切緣區(qū)水腫及皮瓣損傷，愈合更好。其缺點(diǎn)在于美容效果仍不夠理想，留有2~3 cm左右頸部切口，對較大腫瘤需延長至4~6 cm，頸前仍有瘢痕。且其手術(shù)難度較大，助手配合要求高。對于甲狀腺癌，其適應(yīng)證仍存爭議，有學(xué)者認(rèn)為這種單徑路小腔鏡的術(shù)式實(shí)施同期淋巴結(jié)清掃有較大局限性，但近來不少學(xué)者已將適應(yīng)證擴(kuò)展至甲癌根治術(shù)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

2.2.2　全腔鏡甲狀腺手術(shù)

1997年Huscher成功開展了全球首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)，2001年仇明完成我國首例腔鏡甲狀腺手術(shù)，經(jīng)二十余年不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展出10余種不同入路，包括頸部、鎖骨下、腋窩（單雙側(cè)）、胸乳（單雙側(cè)）、耳后、口腔等入路。

經(jīng)胸乳暈入路甲狀腺手術(shù)首次出現(xiàn)于2000年，是目前最常用的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路，切口細(xì)小且隱蔽，頸部暴露區(qū)無瘢痕，在達(dá)到手術(shù)需要的同時(shí)，術(shù)后美容效果良好。與傳統(tǒng)手術(shù)對比，胸乳腔鏡甲狀腺手術(shù)組患者對美容效果滿意率更佳。且術(shù)后美容效果評分均明顯高于傳統(tǒng)組。胸乳入路觀察孔位于乳溝之間，仍存在體表瘢痕。全乳暈入路則進(jìn)一步將觀察孔隱藏于乳暈中，胸壁無瘢痕顯露，美容效果更佳，但操作孔與觀察孔臨近，手術(shù)操作不便。腋窩入路首先由Ikeda提出，術(shù)后瘢痕隱藏在腋窩，由下垂的雙臂遮蓋，但其操作困難，組織游離面積更廣，適應(yīng)證較窄。

經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)（trans-oral endoscopic thyroidectomy，TOET）最早由Wilhelm和Metzig于2009年應(yīng)用于臨床，主要有經(jīng)口、經(jīng)口腔前庭兩種方式。與胸乳或腋窩入路相比，TOET利用自然腔道，真正做到了體表無瘢痕化；縮短了切口至甲狀腺的距離，解剖范圍及相關(guān)創(chuàng)傷更小，美容效果更佳。但其缺點(diǎn)在于，手術(shù)觀察位的顛倒及手術(shù)操作對醫(yī)師腔鏡技術(shù)要求更高，手術(shù)適應(yīng)證窄，Ⅱ類手術(shù)切口增加感染機(jī)會(huì)等。

2005年機(jī)器人甲狀腺手術(shù)首次應(yīng)用于臨床。2009年Kang報(bào)道了經(jīng)腋窩入路機(jī)器人腔鏡甲狀腺癌手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)多采用雙乳雙腋窩入路，其三維化、機(jī)械靈活性彌補(bǔ)了普通腔鏡手術(shù)的不足，清掃范圍更廣。其缺點(diǎn)在于時(shí)間長，花費(fèi)大，難以臨床推廣。

各種入路的腔鏡甲狀腺癌手術(shù)共同缺點(diǎn)在于：

①操作難度大，適應(yīng)證窄；

②雖實(shí)現(xiàn)了頸前區(qū)無瘢痕，但皮下的創(chuàng)面很大，微創(chuàng)性欠佳；

③除去甲狀旁腺及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還可能出現(xiàn)包括CO2相關(guān)并發(fā)癥、局部皮膚瘀斑、疼痛、壞死等多種術(shù)后并發(fā)癥；

④淋巴結(jié)清掃徹底性不夠，存在盲區(qū)，是否能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)同樣的清掃范圍有爭議，在無法達(dá)到根治要求時(shí)需中轉(zhuǎn)開放式手術(shù)。

2.2.3　超聲引導(dǎo)下的射頻消融

射頻消融治療甲狀腺腫瘤優(yōu)點(diǎn)在于兼顧微創(chuàng)與美容效果，實(shí)現(xiàn)了頸部無瘢痕，創(chuàng)傷小見效快，對甲狀腺功能影響??；在超聲引導(dǎo)下，可實(shí)現(xiàn)定位更直觀、準(zhǔn)確，對周圍正常組織的損傷較小，部分學(xué)者支持采用射頻消融治療高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌。其缺點(diǎn)是：

①易遺留陽性淋巴結(jié)及甲狀腺組織。有文獻(xiàn)指出，接受射頻消融者腫瘤直徑>1 cm殘留率55.6%，T<1 cm殘留率12%，消融后殘留或復(fù)發(fā)而需手術(shù)的病例相當(dāng)多；

②無法治療中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；

③無法取得完整的病理標(biāo)本；

④射頻消融后手術(shù)困難。局部組織在消融后變性壞死，水腫粘連嚴(yán)重，致手術(shù)解剖層次不清。神經(jīng)、呼吸道、甲狀旁腺等損傷風(fēng)險(xiǎn)高。國內(nèi)指南也不建議常規(guī)使用射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)，適用范圍窄。

開放手術(shù)目前仍為國內(nèi)甲狀腺癌主流手術(shù)方式。如何減少手術(shù)瘢痕形成，提高美容效果，是外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

3　甲狀腺癌開放手術(shù)美容化策略

3.1　切口選擇及切口保護(hù)

4　討論

甲狀腺缺少生理腔隙，腔鏡的運(yùn)用往往會(huì)造成更大面積的皮下軟組織損傷，它是否屬于'微創(chuàng)'手術(shù)還有待商榷，似可歸為腫瘤美容手術(shù)。但從廣義的微創(chuàng)理念出發(fā)，腔鏡手術(shù)的切口隱蔽性確實(shí)增加了甲狀腺手術(shù)美容效果，術(shù)后患者的美容滿意度、自信心均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。臨床應(yīng)當(dāng)遵循患者最佳利益原則，對外觀和美容要求不高者，一味選用微創(chuàng)方式會(huì)增加患者創(chuàng)傷，降低其獲益。對于外觀要求較高者，在滿足適應(yīng)證時(shí)，可優(yōu)先采取微創(chuàng)方式，減少心理創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量。