十二、扶正固本兼以疏利法治愈臌脹一例

何某，男，30 歲。

初診∶1980年 10 月5日。

主訴及病史∶1978 年初發(fā)病，全身乏力，食欲減退，厭油，腹脹，全身皮膚及鞏膜發(fā)黃，經(jīng)治無(wú)好轉(zhuǎn)。繼而出現(xiàn)腹水，兩脅脹滿(mǎn)，嘔吐腹瀉。經(jīng)某醫(yī)院檢查診為"亞急性肝壞死"，醫(yī)治 2 個(gè)月無(wú)效，慕名前來(lái)求宋老診治。

診查∶面色萎黃晦暗，全身皮膚發(fā)黃，精神委頓。腹圍77cm，膨隆如鼓，兩肋痞脹微痛，雖矢氣而腹脹不減。小便短赤，夜尿頻少。用大劑西藥利尿，小便僅能維持每日700ml。下肢浮腫，按之凹陷。大便墜脹，頻頻欲洲泄，但洲少而不爽。日納食 2～3 兩，食后病脹更甚。唇深紅而干，口甜膩乏味。舌質(zhì)紅，無(wú)苔少津。脈象在左弦細(xì)，右沉緩乏力。動(dòng)則氣短，夜寐不安，多夢(mèng)易驚。

辨證;脈證合參，乃肝脾失調(diào)，土虛木敗，氣郁水結(jié)，而致痞滿(mǎn)臌脹。

治法∶急當(dāng)扶正固本，大力培運(yùn)脾土而疏肝木。香砂六君子湯加味。

處方∶白曬參 6g 潞黨參 18g 焦術(shù) 10g 云苓 18g 陳皮 6g 法夏 10g 砂仁 4.5g棗仁 10g 黃連 3g積實(shí) 1.5g 枸杞18g 牡蠣18g 甘草 3g  4 劑

二診∶10 月11 日。藥后小便稍增，下腹墜脹稍減，不矢氣但噯氣，腹?jié)M硬脹，大便日四五行，小便黃赤。舌質(zhì)光紅，舌苔中后部黃膩。再運(yùn)脾理氣，佐以利濕通絡(luò)。

處方;枳實(shí) 10g 白術(shù) 18g 青皮 6g 砂仁 6g 云苓皮 18g焦梔 10g丹皮 10g白茅根 30g 茵陳 10g 蒼術(shù) 10g 玄參 10g 車(chē)前仁 10g 佛手 10g 香櫞 4.5g 通草 6g 絲瓜絡(luò)10g

三診∶10 月 20 日。尿量增加可達(dá)每日 1100～1300ml，脹滿(mǎn)已減，口能知味，腸鳴矢氣，大便稍成形。但腹用如故，助脹行兩背，動(dòng)則氣短心累。脈象左弦，右緩弱無(wú)力。再擬培十泄木。調(diào)理肝脾。

處方∶潞黨參18g 白曬參 6g 焦術(shù) 10g 云苓 18g 陳皮 6g 法夏 10g砂仁 4.5g車(chē)前仁 10g 枳殼 3g 佛手 4.5g 雞內(nèi)金 10g 炒谷芽 15g 甘草 3g

四診;12 月 2 日。服上方藥10劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)，胸脅及院腹病脹更為減輕，小便量白天有所增多，下肢水腫消失，腹圍減至 70～73cm，眠食均較前好轉(zhuǎn)。

11 月 28 日，病員食油膩和生冷水果后，病情驟然反復(fù)，嘔葉 3 次，食物殘?jiān)袔в猩倭孔虾谘獕K，頭昏乏力，心空悸汗出，呃逆頻作，噯氣腥腐。脈沉細(xì)，舌質(zhì)光紅，少苔。乃中氣受損，肝胃氣逆之象。急固氣養(yǎng)陰，和胃降逆，擬生脈散合旋覆代赭湯。

處方;白曬參 10g陳皮 4.5g寸冬 10g北五味 10g法夏 10g茯神 12g棗仁 12g 焦術(shù) 10g旋覆花 10g代赭石 15g 竹茹10g柿蒂 7個(gè)

上方藥服 3 劑并熬糊米水頻頻呷吸。

五診.12 月 8 日。連服 上方然 3 劑l后，前述證情明顯緩解，冉續(xù)服原方藥 4 劑，病情穩(wěn)定。但小便量又少，日僅 800～1000ml，胸院及脅背痞脹，心下滿(mǎn)悶;腹脹腸鳴，便溏，口干，每餐僅食 1兩許，食后稍感脫問(wèn)腹脹。唇紅，舌燥，少津，脈細(xì)弦微數(shù)。系虛熱與水濕搏結(jié)，中焦升降失司。擬清熱利濕以消痞滿(mǎn)，瀉心湯加減。

處方∶黃連 4.5g 黃芩10g 法夏10g 枳實(shí) 2.5g 淡干姜4.5g 白蔻 6g 豬苓 10g澤瀉10g

六診;12 月 18 日。脘痞及腹脅脹滿(mǎn)有減，腹部按診和軟;小便增至每日 1200ml，色漸清。但小便余瀝不盡;舌苔中居復(fù)膩。依前法加寬脹清利之品。

處方∶白曬參 10g 黃芩 6g 黃連 4.5g干姜10g 法夏 10g 厚樸 4.5g 白蔻 6g大腹皮 10g廣玄參10g天花粉10g 茅根 30g車(chē)前仁 10g

此后，在瀉心湯的基礎(chǔ)上，酌情配合六君湯以補(bǔ)胃氣，并兼與寬氣利尿滋液復(fù)方并進(jìn)。約進(jìn)藥 20 劑，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，下肢水腫未發(fā)生，腹部膨隆消除，腹圍減至 68cm，脹滿(mǎn)大減。大便成形，日1次。納食增加， 每日可進(jìn)食 5～6 兩。精神漸復(fù)，可輕微活動(dòng)。小便增至每日 1400ml。肝功檢查，轉(zhuǎn)氨酶正常，蛋白仍偏低。于12月底出院，繼續(xù)用中藥調(diào)治，除配合少量西藥利尿外，停服其他西藥。

七診.1981 年1月5日。小便恢復(fù)正常，每天1700～1800ml，但白天尿少，夜間尿頻。納

食后尚覺(jué)脘腹飽脹，口中乏味，腸鳴，大便時(shí)溏。腰脊酸軟，目睛干澀。唇干、舌紅少津，脈仍細(xì)弦緩弱。患者中土生機(jī)雖復(fù)，但病久精氣虧虛，當(dāng)補(bǔ)益脾腎，培補(bǔ)根本。

處方;紅參 6g焦術(shù) 10g 黃芪 18g 云苓 18g砂仁10g 木香 6g陳皮 6g法夏 10g 熟地 18g菟絲子 18g 巴戟 10g 懷山藥 12g 棗皮 10g 澤瀉 10g 車(chē)前仁10g

此后始終在六君子湯的基礎(chǔ)上，一貫煎養(yǎng)陰柔肝;加重谷麥芽、砂仁、雞內(nèi)金等健胃運(yùn)脾;或合茅根、椒目、防已等利水化濕;同時(shí)配合杞菊地黃丸，早晚服用，脹滿(mǎn)消除，飲食及一便正常。腹圍恢復(fù)正常（66cm）。于 1981 年 2 月底復(fù)查肝功，各項(xiàng)指數(shù)顯示正常，蛋白總量由原來(lái)的 5.9g%增至 6.6g%，白蛋白由 2.5g%增為 3.8g%，接近正常，基本治愈。續(xù)用地黃為調(diào)理收功。

【按語(yǔ)】 臌脹起于肝脾不調(diào)，發(fā)病在肝，累及脾腎，治療應(yīng)始終以調(diào)理脾胃為主，《金匱要略》謂∶"見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。"用六君為主加減化裁，貫穿始終，有補(bǔ)益中央，榮灌四旁，扶土榮木，升清降濁，去脹消臌的妙用。后期則以脾腎雙補(bǔ)為法，以固根本。本病例為陰液虧虛，水不涵木，以致肝脾益衰，虛者愈虛;又腎虛則膀胱氣化不利，水濕為患，故后期在實(shí)脾中兼用滋補(bǔ)肝腎之劑而收全功。本例舌紅少津，以陰精虛耗為主，故用杞菊地黃丸合菟絲、巴戟等滋 陰精以扶腎氣，助疏泄以升清利水，是乙癸同治、脾腎雙補(bǔ)的治法。

治療這類(lèi)本虛標(biāo)實(shí)的肝疾腹水，不可妄用攻伐，忌求速效。應(yīng)慎選行氣利濕、消積化瘀之品。 本例以扶正固本為 主，兼以疏利，是使臌脹和水腫漸次消減，肝腎功能逐步恢復(fù)的關(guān)鍵。顧靖遠(yuǎn)《顧氏醫(yī)鏡》云;"臌脹起于脾虛氣損，治之皆以大補(bǔ)之劑培其根本，少加順氣，以通其滯。有夾積者，佐以消導(dǎo)去其積;有夾熱者，加寒涼以清其熱。如單用大補(bǔ)而佐使不明，則必致雍滯，而脹愈甚矣。"本例治療即體現(xiàn)了補(bǔ)中有通、陰陽(yáng)互濟(jì)、滋陰助陽(yáng)的治療原則。從而達(dá)到扶正祛邪、補(bǔ)而不滯的目的。

臌脹為內(nèi)科疑難重癥之—，病位在肝、脾、腎三臟，大多虛實(shí)夾雜，治療十分棘手。本例病人正虛表現(xiàn)為脾腎氣虛，水邪泛濫;肝陰不足，疏泄失職，肝氣橫逆，則脾胃受克。宋老治療本例患者以扶正為主，兼以疏利，達(dá)到正復(fù)邪去的目的。扶正采取養(yǎng)肝達(dá)郁、脾腎雙補(bǔ)之法，藥中病機(jī)，肝、脾、腎三臟共復(fù)其職，所以取得顯著的療效。如誤以攻伐為主，則難免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。