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01

專題筆談：房顫的機(jī)制與診斷難點(diǎn)

房顫心電圖診斷難點(diǎn)解析

袁棋炎,袁圓,張杰昌,王坤,郭軍

[摘 要]  根據(jù)典型的心電圖表現(xiàn)易診斷房顫，但當(dāng)房顫合并電解質(zhì)紊亂、藥物中毒或其他心律失常時，將給房顫臨床診斷帶來困難。鑒別這類心律失常對臨床決策非常重要。本文主要針對房顫合并上述情況時的心電圖改變進(jìn)行簡要闡述。

P波指數(shù)對房顫相關(guān)缺血性卒中的預(yù)測價值

韓宇臣,郭軍

[摘 要]  P波指數(shù)作為一種實(shí)用的心電學(xué)指標(biāo)，反映心房電活動的狀態(tài)。它主要包括P波時限、P波離散度、P波面積、P波電軸、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢等指標(biāo)。本文主要綜述P波指數(shù)對缺血性卒中的預(yù)測價值，為臨床診斷和進(jìn)一步研究提供參考。

房顫觸發(fā)機(jī)制研究新進(jìn)展

馬凌,馬明仁,張鵬,景娜,楊珍珍,杜婷,王菲,郭軍

[摘 要]  房顫是最常見的快速性房性心律失常，在心血管疾病中具有較高的發(fā)病率和死亡率，且發(fā)病率隨著年齡增長而急劇升高，已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。目前有關(guān)房顫觸發(fā)機(jī)制的研究多聚焦于心肌電活動異常、胞內(nèi)離子通道失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)上，但房顫觸發(fā)機(jī)制較為復(fù)雜，且房顫因患者的個體差異而呈現(xiàn)出不同的病理生理進(jìn)程。本文從房顫觸發(fā)灶解剖機(jī)制、電活動、離子通道、心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)、氧化應(yīng)激、其他因素6個方面，總結(jié)近年來房顫觸發(fā)機(jī)制研究的進(jìn)展，以期為房顫的診療提供有價值的參考。

無癥狀性房顫心電圖篩查與診斷的研究進(jìn)展

蔡天金,郭哲涵,賴仁奎,黃晶一,馬柳玲,黃文祥,李晉新

[摘 要]  房顫是一種常見病，隨著心血管危險因素的增加和人口老齡化進(jìn)程，房顫在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率正在上升。房顫患者發(fā)生缺血性卒中、心力衰竭、死亡和認(rèn)知能力下降的風(fēng)險增加；約1/3的房顫因無癥狀或隱匿而未能被及時發(fā)現(xiàn)和治療?？诜鼓齽┲委熆山档头款澔颊甙l(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險和死亡率，因此，盡早篩查出無癥狀性房顫并早期確診，對正規(guī)使用口服抗凝劑和預(yù)防缺血性卒中至關(guān)重要。目前，房顫的早期識別和治療指南較少。本文綜述了房顫心電檢測、篩查和診斷方法方面的最新研究進(jìn)展。

心房重構(gòu)在房顫中的作用

闕冬冬,宋旭東

[摘 要]  房顫的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，與心房的重構(gòu)（包括電學(xué)重構(gòu)、解剖重構(gòu)和自主神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)）密切相關(guān)。房顫可誘導(dǎo)離子通道蛋白表達(dá)和（或）功能異常，進(jìn)而反饋性地促進(jìn)心房功能性折返基質(zhì)的形成，發(fā)生電學(xué)重構(gòu)；循環(huán)往復(fù)的電學(xué)重構(gòu)造成心房基質(zhì)的改變，失活的心房肌細(xì)胞被纖維組織替代，心房逐漸纖維化，出現(xiàn)解剖重構(gòu)；與此同時，心房廣泛的纖維化進(jìn)一步阻礙電沖動的傳導(dǎo)，反過來加重電學(xué)重構(gòu)；自主神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)可通過正向反饋環(huán)機(jī)制促進(jìn)房顫的維持和復(fù)發(fā)。早期治療心房重構(gòu)可延遲甚至預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展。

02

論 著

經(jīng)食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速的影響因素

張煒鑫,王新康,高潔

[摘 要]  目的  探討經(jīng)食管心房調(diào)搏（transesophageal atrial pacing，TEAP）終止室上性心動過速（supraventricular tachycardia，SVT）的影響因素。方法  選擇行TEAP時發(fā)生SVT并通過超速抑制終止的患者78例，按終止脈沖數(shù)分為脈沖數(shù)≤5個組(41例)和脈沖數(shù)＞5個組(37例)。比較兩組患者的年齡、性別、輸出電壓、插管深度、心動過速類型及頻率、終止頻率、頻率差值、SR延長間期、 文氏阻滯點(diǎn)、2 ∶1阻滯點(diǎn)對終止SVT的影響。結(jié)果  脈沖數(shù)＞5個組的心動過速頻率、終止頻率明顯高于脈沖數(shù)≤5個組（P＜0.05）。二元Logistic回歸分析證實(shí)，心動過速頻率是TEAP終止SVT的影響因素(OR=1.03，P=0.02)。心動過速頻率越快，超速刺激需要的脈沖數(shù)越多。結(jié)論  心動過速頻率對TEAP終止SVT的脈沖發(fā)放次數(shù)有重要影響，臨床操作時應(yīng)予以密切關(guān)注。

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后永久起搏器植入預(yù)測因子及預(yù)后分析

張佳琪,池程偉,劉吉義,趙維龍，孟慶濤,王麗丹,孫鳳志，張樹龍,劉繼紅

[摘 要]  目的  分析接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement, TAVR)的患者術(shù)后永久起搏器(permanent pacemaker,PPM)植入的發(fā)生率、預(yù)測因子以及TAVR的預(yù)后。方法  納入38例在我院行TAVR的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的患者，根據(jù)術(shù)后1個月內(nèi)是否植入PPM，將其分為起搏器組（8例）與非起搏器組（30例），并分析PPM植入的預(yù)測因子。根據(jù)左室收縮功能是否降低，將患者分為左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)＜50%組（15例）和LVEF≥ 50%組（23例），并分析2組TAVR的預(yù)后。結(jié)果  TAVR術(shù)后PPM植入的發(fā)生率21.1%。如果肌酐清除率較低、存在血脂異常、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)病率及死亡率評分較高、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波振幅較大，則TAVR術(shù)后PPM植入風(fēng)險較高。PPM植入的主要預(yù)測因子是新發(fā)左束支阻滯(Coef 3.170，95% CI 0.853~7.447，P=0.005)和術(shù)前Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波振幅較大（Coef 10.894，95% CI 1.478~28.012， P=0.018)。在術(shù)后及術(shù)后1個月隨訪時，平均主動脈壓差、主動脈瓣瓣口面積、主動脈瓣瓣口面積/體表面積均顯著改善，左室后壁厚度明顯改善。LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑與左室間隔厚度在術(shù)后1個月明顯改善（P<0.05），而術(shù)后較術(shù)前改善不顯著（P>0.05）。結(jié)論  TAVR術(shù)后新發(fā)左束支阻滯及術(shù)前較大的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波振幅是術(shù)后PPM植入的預(yù)測因子。TAVR術(shù)后早期發(fā)生心臟逆重構(gòu)，心功能及射血分?jǐn)?shù)均有不同程度的改善。

正常體重指數(shù)中老年人群三酰甘油葡萄糖指數(shù)與冠心病的關(guān)系

程效,楊程煒,張彥,童子嘉,歐陽煜,李川川

[摘 要]  目的  分析正常體重指數(shù)（body mass index，BMI）中老年人群的三酰甘油葡萄糖（triglyceride-glucose，TyG）指數(shù)與冠心病的相關(guān)性，探討TyG指數(shù)成為預(yù)測冠心病的生物學(xué)指標(biāo)的可能性。方法  回顧性研究696例因疑有冠心病而行冠脈造影的患者，根據(jù)TyG指數(shù)的四分位數(shù)由低到高分為Q1、Q2、Q3、Q4組。分析各組的基線資料特點(diǎn)，以及TyG指數(shù)與冠心病的相關(guān)性。結(jié)果  與Q1組相比，Q4組2型糖尿病患者占比更大，舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白等生物學(xué)參數(shù)均顯著增高。冠心病的發(fā)生率在各組中呈線性趨勢（χ²趨勢=5.735，P=0.017）。在調(diào)整性別和年齡等協(xié)變量后，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示以Q1組為參照，Q2、Q4組TyG指數(shù)的調(diào)整OR（95% CI）值分別為1.833(1.012~3.317)和2.752(1.469~5.157)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步調(diào)整吸煙狀態(tài)、高血壓病、2型糖尿病、BMI等協(xié)變量后，仍以Q1組為參照，Q2、Q4組TyG指數(shù)的調(diào)整OR（95% CI）值分別為2.062(1.123~3.784)和2.007(1.031~3.905)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論  在BMI正常的中老年人群中，TyG指數(shù)可作為預(yù)測冠心病的有效指標(biāo)。隨著TyG指數(shù)的增大，冠心病的風(fēng)險成倍增加。合并冠心病危險因素的患者應(yīng)密切關(guān)注TyG指數(shù)變化。

03

綜 述

肥厚型心肌病患者碎裂QRS波與心血管事件風(fēng)險相關(guān)性的研究進(jìn)展

李京秀,章富君,高敏,仇鑫,李學(xué)奇,王靜,王延林,狄欣欣,王慕秋,丁蓓蓓

[摘 要]  肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是心血管內(nèi)科臨床中常見的疾病之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明HCM亦是導(dǎo)致心臟性猝死的常見原因之一，因此，預(yù)測HCM患者的惡性心血管事件風(fēng)險尤為重要。作為心電學(xué)無創(chuàng)指標(biāo)之一的碎裂QRS波（fragmented QRS complex，fQRS），其產(chǎn)生機(jī)制與心肌瘢痕所引起的傳導(dǎo)延遲密切相關(guān)，因具有測量方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)而受到業(yè)界的重視。本文整理分析了2013—2020年HCM伴fQRS患者相關(guān)的國內(nèi)外臨床研究及薈萃分析資料，結(jié)果提示fQRS可作為HCM患者室性心律失常、心臟性猝死風(fēng)險等高危心血管事件的預(yù)警靶標(biāo)，且對評估隨訪患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要的臨床意義。

碎裂QRS波與原發(fā)性高血壓相關(guān)性研究進(jìn)展

顧榮榮,陳震

[摘 要]  碎裂QRS波（fragmented QRS complex，fQRS)是反映心室異常除極的指標(biāo)。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓（primary hypertension，PH）患者中存在fQRS，但目前關(guān)于二者的相關(guān)性研究較少，fQRS與PH的相關(guān)性及fQRS危害性尚不明確。探討和揭示二者的關(guān)聯(lián)有助于了解fQRS對PH預(yù)后的評估價值，對臨床有一定的指導(dǎo)意義，進(jìn)而可引起臨床醫(yī)生對fQRS的重視。本文主要介紹fQRS與PH相關(guān)性的最新研究進(jìn)展。

碎裂QRS波及其應(yīng)用的研究進(jìn)展

翟康寧,陳震

[摘 要]  碎裂QRS波（fragmented QRS complex, fQRS）是臨床心電檢查中較為容易獲得的一個心電學(xué)指標(biāo)，在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上可以反映心室除極異常。目前fQRS的具體形成機(jī)制尚不清楚，但普遍認(rèn)為與心肌瘢痕導(dǎo)致的傳導(dǎo)異常、心肌不同步去極相關(guān)。隨著國內(nèi)外對fQRS研究的深入，已發(fā)現(xiàn)fQRS與心力衰竭、冠心病、心肌病、高血壓、Brugada綜合征等疾病的診斷和預(yù)后，以及心臟再同步化治療的反應(yīng)性有關(guān)。本文對fQRS及其應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。 

04

經(jīng)驗(yàn)技術(shù)交流

淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的心電圖教學(xué)培訓(xùn)方案

程忠偉,熊艷霞

[摘 要]  住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)要求規(guī)培醫(yī)師掌握心電圖的操作和診斷技能，但由于心電圖診斷比較抽象，因此要在規(guī)培期間熟練掌握有一定難度。本文圍繞如何在規(guī)定的時間內(nèi)完成規(guī)培教學(xué)任務(wù)，給出了一套培訓(xùn)方案和相關(guān)教學(xué)方法，可有效提高規(guī)培醫(yī)師的心電圖診斷分析能力，并為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的心電圖教學(xué)提供參考。

回旋支閉塞引起孤立Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型心肌梗死2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄭曉斌

[摘 要]  常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢測回旋支閉塞引起的心肌梗死敏感性較低，而回旋支閉塞引起孤立Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高更是極其少見。本文報道2例易被誤診的回旋支病變引起的側(cè)壁心肌梗死，特別是病例1被誤診為非ST段抬高型心肌梗死而延誤了介入治療，應(yīng)引起重視。

05

病例報告

心室起搏合并前壁心肌梗死1例

劉明旺,謝倍莉,宋博策,別玉龍,馮浩欣,趙福海

[摘 要]  植入心臟起搏器所引發(fā)的心室除極異常將掩蓋急性心肌梗死的異常Q波、損傷性ST段及缺血性T波改變，極易造成漏（誤）診，延誤患者治療時機(jī)。本文報道1例起搏器植入10年后發(fā)生急性前壁心肌梗死的心電圖改變及具體診療過程，為同道提供借鑒，以減少臨床漏（誤）診。

1 ∶2房室傳導(dǎo)誘發(fā)房室結(jié)非折返性心動過速1例

陳靜,徐春芳,楊曉云

[摘 要]  基于動態(tài)心電圖及食管電生理檢查，以心內(nèi)電生理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，確診1例為1 ∶2房室傳導(dǎo)誘發(fā)房室結(jié)非折返性心動過速，經(jīng)射頻消融改良慢徑后，最終根治心動過速。

兩種類型的雙向性室速1例

甘云鳳,劉杰

[摘  要]  雙向性室速是指QRS波主波方向上下交替變化的室速，可發(fā)生于洋地黃中毒、烏頭堿中毒、心肌炎、兒茶酚胺敏感性室速等，是一種少見的惡性心律失常。本例患者因暈厥入院，無服用毒物史、無口服過量藥物史，電解質(zhì)正常，心肌酶譜異常、心電圖為雙向性室速，經(jīng)冠脈造影排除了急性冠脈綜合征可能。病程中患者出現(xiàn)兩種類型的雙向性室速、血壓下降、緩慢性室性逸搏心律，臨床診斷為重癥心肌炎。通過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、植入臨時心臟起搏器等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。