我剛工作的第一年，遇到一個個子很高的黃醫(yī)生，當時他還是主治醫(yī)師，平時走路很快，看不出他有任何異常。有一天大家在聊天的時候，有護士說他是個殘疾人，我說怎么會呢？哪里有殘疾了？在場的黃醫(yī)生告訴我他的確有殘疾證（三級），他也的確是個殘疾人。

我聽了非常驚訝，就問殘疾的部位在哪里？為什么會發(fā)生殘疾？

他說他在大學(xué)的時候有一次生病，使用了糖皮質(zhì)激素（本文簡稱激素，下同），量雖然不大，但是卻出現(xiàn)了嚴重的不良反應(yīng)——單側(cè)的股骨頭壞死，并做了這個手術(shù)。從此之后呢，他就不能參加如奔跑和打球這樣的劇烈運動。

2003年SARS在中國局部暴發(fā)，為了救命，很多患者接受了糖皮質(zhì)激素的治療，其中也包括不少醫(yī)務(wù)人員。有的是因為病情很重因此激素使用時間過長、劑量過大，有的是因為個人體質(zhì)問題對藥物比較敏感，有的則是用藥把握不當，后來出現(xiàn)了不少股骨頭壞死的病例。給不少人帶來終身的遺憾。

去年發(fā)生在武漢的疫情，由于病毒性肺炎來勢洶洶，很多病人很快出現(xiàn)了呼吸衰竭，不少病人是靠著激素把命救回來的。當然，作為醫(yī)生也深知激素可能會帶來的副作用，因此我們醫(yī)療隊里在決定給病人用激素的時候也是非常慎重的。是不是要用？用多大劑量？用多長時間？我們都是反復(fù)考慮，內(nèi)部還會有討論，再決定。例如有一位患者發(fā)熱，核酸陽性，但是影像學(xué)上不支持病毒性肺炎，有一側(cè)胸腔積液，我們決定暫時不用激素，而是立即胸穿抽液明確性質(zhì)，證實為結(jié)核后轉(zhuǎn)到武漢市肺科醫(yī)院繼續(xù)治療（參見《抗疫一線，診斷仍要擺在第一位》）。如果當時用上激素，很有可能導(dǎo)致結(jié)核播散，后果會很嚴重。

糖皮質(zhì)激素是一種特殊藥物，用的好就能救人于水火；用得不好可能給病人帶來很多不良反應(yīng)，包括全身多個臟器的影響，而且很多時候這些副作用在短期內(nèi)看不出來，但幾個月到幾年后才會出現(xiàn)后果。

我們以往很多醫(yī)生有嚴重的激素的依賴癥，從感染發(fā)熱用于退熱，到輸血前使用激素用于所謂的預(yù)防過敏，再到不分析原因不問青紅皂白地用于呼吸困難的病人。

以前治療慢性阻塞性肺病，沒有好的辦法，有時會用地塞米松來控制氣道炎癥，后來有甲基強的松龍后，副作用大的地塞米松用的就少了。再后來，隨著有更好的吸入藥物后，甲強龍使用的頻率的劑量也逐漸減少。

不過，不同的醫(yī)生用藥觀念、用藥習(xí)慣以及個人的臨床實踐情況不同，使用藥物的情況也千差萬別。以往傳統(tǒng)觀念認為AECOPD時全身激素使用量要足，超過一周后減量要緩慢，以免發(fā)生腎上腺危象。但是現(xiàn)在有不少人提出短期可以使用糖皮質(zhì)激素，比如全身使用五天后立即停用，效果和之前的效果相當，而且激素所帶來的不良反應(yīng)也會相應(yīng)減少。

在我的臨床實踐過程中，我發(fā)現(xiàn)有很多病人是完全可以不用全身激素的，而用霧化吸入糖皮質(zhì)激素這種副作用明顯減少的方法來治療AECOPD。關(guān)鍵的問題在于，我們?nèi)绾蝸砼袛嗍裁辞闆r下需要使用全身糖皮質(zhì)激素？

之前我有篇文章提到一些被誤診為AECOPD和哮喘的病例，這樣的病人是不適合用激素的（參見《不要產(chǎn)生激素依賴癥》）。那么我們就應(yīng)該在臨床上認真細致地區(qū)分每個病人氣急的情況：

• 有些患者可能是因為多年來吸入裝置沒有使用好導(dǎo)致平時就沒有控制好，那么就應(yīng)該反復(fù)教育患者正確使用裝置。

• 有些患者可能是過敏原的刺激，那就要查找過敏原，避免環(huán)境的刺激。

• 有些患者可能是合并心功能不全，那么要分析主要問題是心功能不全的問題，還是氣道炎癥和氣道痙攣的問題。

• 有些患者是霧化吸入激素的用量和方法不當，那就要增加吸入糖皮質(zhì)激素的用量，以及將常規(guī)的一天兩次霧化吸入，改成每8小時一次，這樣藥物維持時間才能延長。

• 有些COPD患者由于呼吸肌無力，又長時間不活動，導(dǎo)致便秘，結(jié)果排便做功導(dǎo)致呼吸肌做功、氧耗增加，氣急加重，形成惡性循環(huán)。這人時候及時給予有效的通便藥，減輕便秘，患者癥狀可以緩解。

• 有些COPD和哮喘患者合并鼻炎和鼻后滴漏導(dǎo)致咳嗽加重，那么就應(yīng)該控制鼻炎，給予緩解鼻后滴漏的藥物（參見《哮喘患者夜間咳嗽不緩解，我是如何讓她第二天就完全緩解的？》）。

• 有些患者合并胃食管反流，反流的胃酸吸入氣道誘發(fā)氣道炎癥和氣道痙攣。
  

• 有些患者可能診斷本身就出問題了，上氣道梗阻卻當成哮喘和COPD治療（參見《一場多學(xué)科的頭腦風(fēng)暴（1）——2021年2月份內(nèi)科疑難病例討論記實》）。
  

當然還有其他別的原因，我們查房時，能不能按這些情況一一詢問病史和查體，去發(fā)現(xiàn)問題所在，而不是簡單地激素使用了之。

其實我們每個人都會成為病人，我們老了以后，年輕醫(yī)生會成為我們的負責(zé)醫(yī)生，我不希望自己因為他們的不規(guī)范用藥而受罪。因此我一再強調(diào)規(guī)范診治規(guī)范用藥，不僅僅是為了病人，更是為了我們所有人。