麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)方式和手術(shù)部位。在能夠滿(mǎn)足在外科需求的條件下，推薦優(yōu)先選用區(qū)域麻醉，包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯等方式。針對(duì)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的研究表明，全身麻醉是術(shù)后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR 3.54,95％CI 1.01~12.39）；與椎管內(nèi)復(fù)合全身麻醉和全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉患者的腦卒中發(fā)生率及術(shù)后30天的死亡率明顯降低。雖然尚無(wú)研究證實(shí)區(qū)域麻醉在其他類(lèi)型手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，但在四肢手術(shù)中推薦選擇區(qū)域麻醉降低患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

麻醉藥物是否影響圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生尚存在爭(zhēng)議。接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、腦動(dòng)脈瘤手術(shù)、低溫體外循環(huán)手術(shù)的患者術(shù)中易發(fā)生腦缺血，但尚無(wú)臨床研究證據(jù)表明全身麻醉藥物具有神經(jīng)保護(hù)作用。也無(wú)足夠的臨床研究證明靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥或靜吸聯(lián)合用藥在腦保護(hù)或減少?lài)g(shù)期腦卒中方面的優(yōu)劣。目前認(rèn)為，在保障腦灌注的基礎(chǔ)上，麻醉藥物本身不會(huì)影響圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

【推薦意見(jiàn)】接受四肢手術(shù)的患者建議選擇區(qū)域麻醉來(lái)降低患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

非心臟手術(shù)患者術(shù)中使用美托洛爾增加圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。雖然術(shù)中低血壓與圍術(shù)期卒中具有一定相關(guān)性，美托洛爾與低血壓之間卻無(wú)線性關(guān)系。另一方面，術(shù)中使用艾司洛爾或拉貝洛爾未增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此如需使用，建議術(shù)中使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑。

【推薦意見(jiàn)】術(shù)中需要時(shí)建議使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑，避免使用美托洛爾。

術(shù)中低血壓較為常見(jiàn)。研究顯示，術(shù)中低血壓與術(shù)后腦卒中明顯相關(guān)，且腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨低血壓持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加。因此術(shù)中血壓管理是預(yù)防圍術(shù)期腦卒中的重點(diǎn)，術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)以上20%之間有助于減少腦卒中的發(fā)生率和死亡率。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合縮血管藥物的使用有助于維持血壓于理想水平。機(jī)械通氣下指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的指標(biāo)包括每搏輸出量變異度（Stroke volume variation，SVV）、脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）和灌注變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）。SVV或PPV＞13%提示心臟前負(fù)荷不足，需要加快輸液。非機(jī)械通氣患者可使用液體沖擊試驗(yàn)指導(dǎo)容量治療，即在5min時(shí)間內(nèi)快速輸注3ml/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）晶體液或膠體液，每搏量（SV）增加（ΔSV）超過(guò)10%為液體沖擊試驗(yàn)陽(yáng)性，可進(jìn)行第二次液體沖擊試驗(yàn)直至ΔSV＜10%。過(guò)度依賴(lài)液體輸注維持血壓可能會(huì)造成液體過(guò)負(fù)荷，可單次或連續(xù)輸注小劑量縮血管藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

沙灘椅位等頭高體位時(shí)患者易出現(xiàn)腦供血不足，監(jiān)測(cè)血壓時(shí)應(yīng)注意動(dòng)脈壓換能器零點(diǎn)應(yīng)調(diào)整至外耳道水平。

【推薦意見(jiàn)】合理使用縮血管藥物，行目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，維持術(shù)中血壓在基礎(chǔ)值至基礎(chǔ)值以上20%水平。沙灘椅位等頭高位的手術(shù)建議術(shù)中行連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，并將換能器零點(diǎn)置于外耳道水平。

術(shù)中出血和貧血伴隨術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是心臟手術(shù)患者。圍術(shù)期使用β受體阻滯劑伴術(shù)中貧血（血紅蛋白＜9.0g/dL）會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于已服用β受體阻滯劑、行非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)的患者，應(yīng)維持血紅蛋白9.0g /dL，以減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，限制性輸血策略（血紅蛋白＜8.0g/dL時(shí)予以輸血）并不增加非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)維持血紅蛋白在7.0g/dL以上。

【推薦意見(jiàn)】服用β受體阻滯劑的非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)患者，維持血紅蛋白9.0g /dL以上。對(duì)患有心血管疾病的患者，應(yīng)將血紅蛋白維持在7.0g/dL以上。

目前關(guān)于術(shù)中低PaCO2或EtCO2與腦卒中相關(guān)性的證據(jù)有限。術(shù)中過(guò)度通氣具有多種危害，包括：肺順應(yīng)性降低和氧合水平下降（通氣/血流不匹配和分流增加）、心肌需氧量增加和供血減少（冠狀動(dòng)脈血管收縮）、心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加以及腦血流量減少。在非手術(shù)患者中，低二氧化碳血癥的腦卒中患者較正常通氣患者預(yù)后更差。目前，尚無(wú)研究證實(shí)改變通氣策略可以降低術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但有腦卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該避免低碳酸血癥。

【推薦意見(jiàn)】腦卒中高?；颊邞?yīng)避免低碳酸血癥。

對(duì)心血管手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等易發(fā)生術(shù)中腦缺血的患者，高血糖（＞ 11.1 mmol/L）會(huì)增加患者術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)中強(qiáng)化胰島素治療（血糖控制目標(biāo)為4.4 ~5.6 mmol/L）也伴隨術(shù)后腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于術(shù)中血糖控制的最佳水平目前尚無(wú)明確證據(jù)。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免高血糖或低血糖，高?；颊呓ㄗh將血糖控制于7.8~10.0mmol/L之間。

【推薦意見(jiàn)】術(shù)中避免高血糖或低血糖，高?；颊邔⒀强刂朴?.8~10.0mmol/L 之間。

圖文整理：吳曉彬