知識(shí)驅(qū)動(dòng)型醫(yī)學(xué)研究范式正遭遇瓶頸

       范式是指一個(gè)科學(xué)共同體所共同遵循的價(jià)值觀、基本理論、定律法則、實(shí)踐規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及可效仿范例等學(xué)術(shù)要素的集合。自文藝復(fù)興開(kāi)始發(fā)展至今，醫(yī)學(xué)研究主要形成了兩種范式：一是知識(shí)驅(qū)動(dòng)型研究范式；二是問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究范式。

       知識(shí)驅(qū)動(dòng)型研究范式在醫(yī)學(xué)體系發(fā)展過(guò)程中一直扮演著重要角色。在這種范式下，醫(yī)學(xué)被分割成一個(gè)個(gè)相對(duì)獨(dú)立的知識(shí)體系。

        醫(yī)學(xué)分科加速了知識(shí)的創(chuàng)造、積累、迭代和升華，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的系統(tǒng)構(gòu)建與完善。研究者在相對(duì)封閉的學(xué)科體系內(nèi)以自身的好奇心和求知欲為研究動(dòng)力，自由地思考和選擇課題開(kāi)展研究，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的非功利性和非社會(huì)屬性，認(rèn)定理論知識(shí)的進(jìn)展自有無(wú)盡的應(yīng)用前景。

       這種以知識(shí)探索為驅(qū)動(dòng)的創(chuàng)新模式，推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人類(lèi)健康醫(yī)療水平的進(jìn)步，人們熟知的進(jìn)化論、細(xì)胞學(xué)說(shuō)和生命中心法則等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的里程碑，都是知識(shí)驅(qū)動(dòng)型研究范式下的重要學(xué)術(shù)產(chǎn)物。

       然而，近年來(lái)知識(shí)驅(qū)動(dòng)型的研究范式似乎陷入了瓶頸。人體的生理機(jī)能和病理改變都具有高度的復(fù)雜性，從分子、細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)到人體，其系統(tǒng)功能在多維度上受到多因素調(diào)控并有賴(lài)于組元間非線(xiàn)性交互作用。

       采用傳統(tǒng)以還原論為主導(dǎo)的研究方法，難以揭示和解析復(fù)雜的人體生理和病理機(jī)制及其演化規(guī)律。面對(duì)老齡化社會(huì)帶來(lái)的惡性腫瘤、心腦血管疾病、多疾病共存狀態(tài)等復(fù)雜病癥的醫(yī)學(xué)難題，現(xiàn)有的碎片化、低維度和還原論等研究模式更是難以取得重大突破。

       顯然，知識(shí)驅(qū)動(dòng)型科研范式下形成了知識(shí)體系間的學(xué)科壁壘，導(dǎo)致科學(xué)研究缺乏系統(tǒng)思維和方法，在解決復(fù)雜醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)遭遇了困境，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)也明顯減弱，對(duì)生物醫(yī)學(xué)研究投入的進(jìn)一步傾斜并沒(méi)有帶來(lái)人民福祉的明顯改善。

       另外，主要依靠論文、學(xué)歷和學(xué)銜等指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也是知識(shí)驅(qū)動(dòng)型范式飽受爭(zhēng)議的原因之一。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，隨著年代的推進(jìn)，按照知識(shí)驅(qū)動(dòng)模式進(jìn)行科研投入，不僅投入產(chǎn)出比在逐漸下降，還因?yàn)檎撐膶?dǎo)向而滋生了研究套路和學(xué)術(shù)泡沫。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)研究的價(jià)值可以通過(guò)論文來(lái)得到體現(xiàn)與傳播，但是論文不該是醫(yī)學(xué)研究的目的，我們需要論文是因?yàn)樗軌驇椭嗤蟹窒砗蛻?yīng)用有價(jià)值的知識(shí)和技術(shù)以造?；颊摺?/p>

       就知識(shí)驅(qū)動(dòng)型科研范式而言，我國(guó)也正在經(jīng)歷著與世界同樣的遭遇，每年在醫(yī)學(xué)研究上投入巨額資金和巨大資源，但是成效甚微，高端藥品進(jìn)口逐年攀升，高端醫(yī)療器械進(jìn)口居高不下，“五唯”評(píng)價(jià)體系導(dǎo)致大量論文泡沫甚至學(xué)術(shù)流弊。

      盡管在2018年中國(guó)論文總數(shù)位居全球第二，但是單篇引用率卻在前10名開(kāi)外。因此，我國(guó)的醫(yī)學(xué)研究亟待向臨床驅(qū)動(dòng)型范式轉(zhuǎn)換更迭，只有這樣，科研才能持續(xù)推動(dòng)我國(guó)健康醫(yī)療服務(wù)體系和健康產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，才能盡快提升國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥械的研發(fā)和生產(chǎn)水平，盡快降低中高端醫(yī)療器械進(jìn)口比例，盡快優(yōu)化科研投入與產(chǎn)出的成本效益。

問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型醫(yī)學(xué)研究范式在悄然興起

       在問(wèn)題驅(qū)動(dòng)的科研范式中，“問(wèn)題”成為研究的主角，這里的“問(wèn)題”指的是制約社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型科研范式下的學(xué)術(shù)研究帶有濃厚的社會(huì)屬性與功利化色彩，它不是為了單一學(xué)科知識(shí)體系的完善而研究，更注重的是能否解決社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展當(dāng)中的問(wèn)題，最終目標(biāo)是通過(guò)研發(fā)新穎、實(shí)用的科技產(chǎn)品來(lái)滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)需求，因此更適合多學(xué)科交叉融通的體系化研究。

      這種以解決問(wèn)題為導(dǎo)向的研究，更能在理論和技術(shù)上生發(fā)出豐富的有用知識(shí)，推動(dòng)相關(guān)傳統(tǒng)學(xué)科的發(fā)展，并通過(guò)“學(xué)科互涉”促進(jìn)新的交叉學(xué)科和邊緣學(xué)科的生成。相對(duì)于知識(shí)驅(qū)動(dòng)型研究，問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更為多元，需要從實(shí)用性（有用）和科學(xué)性（有理）兩個(gè)基本面去評(píng)判。它不僅看論文，更要看科研成果的學(xué)術(shù)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值，看一個(gè)醫(yī)學(xué)科研成果真正給患者帶來(lái)什么獲益，為社會(huì)的健康醫(yī)療服務(wù)體系創(chuàng)造什么效益?！皼](méi)有創(chuàng)新的研究是瞎搞，沒(méi)有產(chǎn)品的研究是白搞”，這句話(huà)就充分體現(xiàn)了問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型科研范式的核心價(jià)值觀。

      人民健康需求問(wèn)題是當(dāng)下醫(yī)學(xué)研究的主戰(zhàn)場(chǎng)。脫離臨床問(wèn)題的科研是無(wú)本之木、無(wú)源之水。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院倡導(dǎo)與踐行臨床問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究（Clinic-Driven Research，CDR），即從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而定義出其中的科學(xué)問(wèn)題和技術(shù)問(wèn)題，通過(guò)開(kāi)展臨床研究、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究或轉(zhuǎn)化科學(xué)研究產(chǎn)出診療標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐指南、創(chuàng)新藥品、醫(yī)療設(shè)備等解決方案和診療產(chǎn)品，最終 再回饋到臨床進(jìn)行驗(yàn)證、評(píng)價(jià)和優(yōu)化。

       知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代對(duì)“科技經(jīng)濟(jì)一體化”有著更高的要求，因此在CDR范式下我們還強(qiáng)調(diào)健康產(chǎn)品導(dǎo)向型（Bedside to Bench to Clients，B2B2C）研發(fā)模式，臨床研究最終目標(biāo)不是發(fā)表論文，而是產(chǎn)生具有實(shí)用價(jià)值的健康科技產(chǎn)品，為健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供不竭動(dòng)能，從而形成臨床研究、醫(yī)療實(shí)踐與產(chǎn)業(yè)發(fā)展間良性互動(dòng)閉環(huán)。

       所以，在未來(lái)或者就在當(dāng)下，醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新會(huì)逐漸從知識(shí)驅(qū)動(dòng)型為主的研究范式，向臨床驅(qū)動(dòng)型為主的研究范式轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革正在重塑全球創(chuàng)新版圖和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，科技創(chuàng)新呈現(xiàn)交叉、融通、滲透、輻射的鮮明特征，顛覆性技術(shù)創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)?？茖W(xué)大數(shù)據(jù)正在成為繼實(shí)驗(yàn)科學(xué)、理論分析和計(jì)算機(jī)模擬之后新的科學(xué)研究模式，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以數(shù)據(jù)智能為核心技術(shù)的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)將有力推動(dòng)以學(xué)科交融體系化研究為特征的臨床問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究范式的穩(wěn)健發(fā)展。

學(xué)術(shù)型醫(yī)師是臨床驅(qū)動(dòng)研究的引領(lǐng)者

       臨床醫(yī)師始終身居臨床實(shí)踐的一線(xiàn)，是臨床問(wèn)題的首要發(fā)現(xiàn)者。一名卓越的學(xué)術(shù)型臨床醫(yī)師要始終將科技創(chuàng)新作為自身事業(yè)發(fā)展的使命和責(zé)任，不滿(mǎn)足于僅用現(xiàn)有的知識(shí)來(lái)治療患者；要追求創(chuàng)造知識(shí)、創(chuàng)新技術(shù)，在臨床研究中發(fā)揮主導(dǎo)和整合作用；要通過(guò)“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、發(fā)起研究、共識(shí)立項(xiàng)、溝通協(xié)作、尋得良策、應(yīng)用評(píng)價(jià)”的研究策略，解決現(xiàn)實(shí)健康醫(yī)療實(shí)踐中的難題和痛點(diǎn)，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)水平和對(duì)患者的照護(hù)質(zhì)量。

       我本人作為一名肝膽外科和肝臟移植醫(yī)生，對(duì)學(xué)術(shù)型醫(yī)師的成長(zhǎng)和發(fā)展也有一些自己的認(rèn)識(shí)。外科臨床工作中面臨著傳統(tǒng)臨床思維和手術(shù)方式無(wú)法解決的復(fù)雜疑難病癥的挑戰(zhàn)。臨床挑戰(zhàn)的背后是外科實(shí)踐中的科學(xué)和技術(shù)問(wèn)題，在科學(xué)問(wèn)題上要尋求多目標(biāo)優(yōu)化的系統(tǒng)化外科干預(yù)法則，在技術(shù)問(wèn)題上要探索實(shí)現(xiàn)多目標(biāo)優(yōu)化的確定性外科干預(yù)技術(shù)。

       通過(guò)臨床研究，我們確立了尋求病灶清除、臟器保護(hù)和損傷控制三方協(xié)同約束下的最大交集理論，即三要素平衡法則。同時(shí)，我們開(kāi)展了確定性外科干預(yù)技術(shù)的創(chuàng)新與實(shí)踐，利用可視化、可量化、可控化技術(shù)，來(lái)克服傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)外科實(shí)踐中難以確定、難以預(yù)知、難以控制的不確定性缺陷，以準(zhǔn)確決策和精確應(yīng)用適當(dāng)?shù)母深A(yù)方法，在外科治療中實(shí)現(xiàn)三要素平衡，從而獲取安全、高效和微創(chuàng)的多目標(biāo)優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)患者健康獲益最大化的目的。

       基于持續(xù)改進(jìn)復(fù)雜肝膽病外科治療效果的探索與實(shí)踐，我和團(tuán)隊(duì)于2006年在國(guó)際上提出了“精準(zhǔn)外科”原創(chuàng)理念，構(gòu)建了精準(zhǔn)肝膽外科范式，解決了一系列復(fù)雜肝膽疾病的外科治療難題，促進(jìn)了我國(guó)肝膽外科水平的提升。精準(zhǔn)外科理念得到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，并推廣應(yīng)用到眾多外科專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，推進(jìn)了現(xiàn)代外科理念和范式的革新。

       引領(lǐng)臨床驅(qū)動(dòng)研究是臨床醫(yī)師應(yīng)盡的責(zé)任和使命，從臨床實(shí)踐問(wèn)題到理論和技術(shù)創(chuàng)新的過(guò)程，也是臨床醫(yī)師從“匠”到“家”的重要轉(zhuǎn)變過(guò)程。

臨床驅(qū)動(dòng)型研究須有學(xué)術(shù)型醫(yī)院創(chuàng)新體系支撐

      當(dāng)前，臨床問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究范式下，醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療服務(wù)常常是“兩張皮”，兩者之間仍然存在專(zhuān)業(yè)方向差異、合作渠道缺乏、轉(zhuǎn)化應(yīng)用困難、成果共享矛盾等諸多問(wèn)題。迫切需要重構(gòu)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新組織模式和生態(tài)體系，疏通基礎(chǔ)研究、臨床研究、轉(zhuǎn)化研究和產(chǎn)業(yè)化雙向鏈接的快車(chē)道。

       真正能解決健康醫(yī)療問(wèn)題的科學(xué)家一定要有醫(yī)療行業(yè)背景支撐。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院從隊(duì)伍建設(shè)、平臺(tái)建設(shè)、制度建設(shè)和資源配置四個(gè)方面進(jìn)行體系改革，致力于構(gòu)建學(xué)術(shù)型醫(yī)院創(chuàng)新研究體系，推動(dòng)臨床問(wèn)題驅(qū)動(dòng)的醫(yī)學(xué)研究。

       清華長(zhǎng)庚醫(yī)院著力打造三支PI隊(duì)伍，包括既會(huì)看病、又會(huì)做臨床研究的學(xué)者型醫(yī)師隊(duì)伍，以及專(zhuān)職及兼職的生物醫(yī)學(xué)家或工程科學(xué)家研究隊(duì)伍。三支PI隊(duì)伍作為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究的主力，為醫(yī)院科研持續(xù)發(fā)展提供了原動(dòng)力。同時(shí)，醫(yī)院還構(gòu)建了包括技術(shù)支持、轉(zhuǎn)化支持和行政支持在內(nèi)的三支研究支持隊(duì)伍，為科研項(xiàng)目的執(zhí)行、管理和成果轉(zhuǎn)化提供專(zhuān)業(yè)保障。作為清華大學(xué)直屬教學(xué)醫(yī)院，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院設(shè)立多模式的學(xué)術(shù)型醫(yī)師、醫(yī)師科學(xué)家和醫(yī)學(xué)工程學(xué)家培育機(jī)制。

       在“醫(yī)教協(xié)同”背景下，創(chuàng)建了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型研究生的臨床培養(yǎng)與學(xué)術(shù)培養(yǎng)雙軌路徑，同時(shí)培訓(xùn)臨床崗位勝任能力和臨床學(xué)者研究能力，培育具有優(yōu)良學(xué)術(shù)素養(yǎng)的卓越醫(yī)師。依托清華的大科學(xué)平臺(tái)，設(shè)立了Med X醫(yī)學(xué)交叉專(zhuān)業(yè)研究生項(xiàng)目，培養(yǎng)引領(lǐng)未來(lái)的醫(yī)學(xué)工程學(xué)家。

       清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院和北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院在2016年相繼建立了清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院和智慧醫(yī)療研究院，設(shè)立了六大醫(yī)工結(jié)合研究中心和九大臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，以雙主任和雙PI負(fù)責(zé)制開(kāi)展臨床問(wèn)題導(dǎo)向的臨床及轉(zhuǎn)化科學(xué)研究，從而構(gòu)建了跨領(lǐng)域多學(xué)科交叉融通的精準(zhǔn)醫(yī)療研究模式，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)、理工學(xué)科、人文社科等多學(xué)科知識(shí)分享和跨界合作研究，探索基于數(shù)據(jù)智能等核心技術(shù)的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究模式，用以破解復(fù)雜人體的生理、病理和健康醫(yī)療問(wèn)題。2021年，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院作為牽頭單位獲批“智慧健聯(lián)體關(guān)鍵技術(shù)北京市工程研究中心”和“國(guó)家智能社會(huì)治理實(shí)驗(yàn)特色基地”，整合多方創(chuàng)新資源，打造醫(yī)研企一體化創(chuàng)新鏈，為健康醫(yī)療領(lǐng)域智慧產(chǎn)品自主開(kāi)發(fā)、關(guān)鍵核心技術(shù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣提供有力支撐。

       最近，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院改革人事制度，研究出臺(tái)了臨床醫(yī)師教師聘任管理辦法，在國(guó)內(nèi)率先實(shí)施醫(yī)師差異化學(xué)術(shù)發(fā)展路徑和分類(lèi)考核評(píng)價(jià)。將臨床醫(yī)師依專(zhuān)長(zhǎng)領(lǐng)域分為學(xué)術(shù)型醫(yī)師、教學(xué)型醫(yī)師和研究型醫(yī)師，相應(yīng)的學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)可在醫(yī)療、教學(xué)和研究三個(gè)領(lǐng)域有所側(cè)重，醫(yī)師的學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)不以論文、基金等作為唯一考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，代之以臨床業(yè)績(jī)、教學(xué)業(yè)績(jī)和研究水平三個(gè)維度的綜合評(píng)價(jià)。

       學(xué)術(shù)評(píng)議采用定性與定量相結(jié)合的雙軌評(píng)價(jià)機(jī)制，以學(xué)術(shù)成果的原創(chuàng)性及其健康醫(yī)療價(jià)值的同行評(píng)議為主導(dǎo)，輔以論文、案例、專(zhuān)利等學(xué)術(shù)作品和產(chǎn)品的評(píng)判。針對(duì)臨床醫(yī)師和教師的雙重職業(yè)特點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育的能力、水平和業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)權(quán)重，鼓勵(lì)醫(yī)師專(zhuān)注于臨床和教學(xué)實(shí)踐，并針對(duì)實(shí)踐中的問(wèn)題進(jìn)行旨在改變臨床和教學(xué)實(shí)踐的創(chuàng)新研究。

       教職評(píng)聘條件與申請(qǐng)人專(zhuān)長(zhǎng)領(lǐng)域相關(guān)聯(lián)，在臨床能力、教學(xué)能力和研究能力中，一項(xiàng)達(dá)到同行公認(rèn)的卓越才能標(biāo)準(zhǔn)可以聘為臨床系列教授，兩項(xiàng)達(dá)到卓越才能標(biāo)準(zhǔn)可以聘為臨床教研系列教授。這一創(chuàng)新舉措契合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究范式轉(zhuǎn)變和健康中國(guó)時(shí)代新醫(yī)科發(fā)展的趨勢(shì)，將會(huì)有力促進(jìn)清華臨床醫(yī)學(xué)研究水平的提升和國(guó)際一流醫(yī)科的建設(shè)。

       總之，我們希望通過(guò)隊(duì)伍建設(shè)、平臺(tái)建設(shè)和制度建設(shè)構(gòu)筑新時(shí)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究體系，加以合理的資源配置與整合，在臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究的鴻溝間搭建一道彩虹，實(shí)現(xiàn)臨床問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究范式的跨越性發(fā)展。