|
【一般資料】 女性，26歲， 【主訴】 下腹部疼痛5+天 【現(xiàn)病史】 5+天前患者同房后出現(xiàn)下腹疼痛，以下腹正中為主，呈陣發(fā)性脹痛，伴腰骶部酸脹不適，并伴白帶增多，呈膿性，有異味及瘙癢不適，患者自行于藥店購買阿莫西林予以口服治療后3天，下腹疼痛未見好轉，呈持續(xù)性脹痛伴陣發(fā)性加重，同時感惡心，無嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹瀉及肛門墜脹感，今來我院門診就診，要求治療入院?；疾∫詠?，患者精神、睡眠及食欲一般，大小便正常，體重無明顯變化。 【既往史】 否認特殊疾病史.否認甲亢、青光眼、心肺疾患.否認肝炎、結核等傳染病史.否認藥物過敏史.否認食物過敏史.否認外傷史.14歲行腋窩狐臭手術.否認輸血史.預防接種史不詳，其他系統(tǒng)回顧無重要病史。 【查體】 T:36.1℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:98/65mmHg。生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。全腹平軟，下腹正中壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，麥氏點無壓痛。肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩痛。移動性濁音陰性，腸鳴音正常.婦檢：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰道通暢，黏膜充血，內見大量膿性分泌物，異味重，宮頸光滑，宮頸口見膿液分泌物粘附，質軟，舉擺痛明顯，宮體前位，正常大小，質中，觸壓痛明顯，雙附件區(qū)未捫及異常。 【輔助檢查】 輔助檢查：尿HCG陰性。血常規(guī)+CRP：白細胞數(shù)目10.49×10^9/L、中性粒細胞百分比66.00%白帶常規(guī)+BV：清潔度III° 【初步診斷】 急性女性盆腔炎合并急性陰道炎 【診斷依據】 1.急性盆腔炎：患者有同房后下腹部疼痛病史，查體下腹部壓痛，婦科檢查宮頸舉擺痛明顯，子宮壓痛，輔助檢查血象升高，故診斷。 2.急性陰道炎：患者有白帶增多病史，呈膿血性，婦科檢查陰道通暢，黏膜充血，內見大量膿性分泌物，異味重，白帶常規(guī)提示清潔度Ⅲ°，故診斷。 【鑒別診斷】 1.異位妊娠：患者有腹痛病史，但追問病史無停經史，門診查尿HCG為陰性，不支持，需繼續(xù)完善彩超及血HCG檢測明確。 2.胃腸炎：患者出現(xiàn)下腹部疼痛伴惡心，但患者追問病史，患者無不潔飲食史，無嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，不支持。 【診治經過】 患者入院后完善肝腎功、血糖、電解質、尿液分析及大便常規(guī)均無異常，因患者主要臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛，故應該考慮其相關疾病，如異位妊娠、卵巢囊腫破裂或扭轉、急性闌尾炎等。雖門診初步查尿HCG為陰性，但因此檢驗方式常有假陰性可能，故入院后完善血人絨毛膜促性腺激素0.71IU/L，結果為陰性，確定排除妊娠相關類疾??；完善彩超提示子宮附件未見異常，排除卵巢囊腫破裂或扭轉、子宮肌瘤變性等疾病；同時患者因無轉移性右下腹腹痛病史，查體麥氏點無壓痛，不符合急性闌尾炎的病史特點，結合病史、查體及以上輔助檢查，患者診斷明確。盆腔炎性疾病的治療原則主要以抗生素藥物為主，可選擇口服或靜脈滴注治療，因患者門診口服藥物效果欠佳，癥狀未緩解，治療方式上選擇靜脈輸液，患者入院后暫未行病原體培養(yǎng)，予以經驗性用藥，單聯(lián)使用頭孢呋辛靜脈輸液，同時治療合并癥予以奧硝唑栓陰道上藥治療，治療期間患者腹痛癥狀逐漸好轉，未再考慮行藥敏培養(yǎng)試驗更換抗生素或使用聯(lián)合抗生素治療?；颊咦≡浩陂g規(guī)范治療9天后，自覺腹痛癥狀消失，無明顯腰骶部脹痛，白帶明顯減少。婦科檢查下腹部無明顯觸壓痛，無反跳痛及肌緊張。婦科檢查外陰已婚式，發(fā)育正常，陰道通暢，陰道黏膜無明顯充血，內見少量白色分泌物及藥物殘渣，宮頸光滑，質中，無舉擺痛，子宮前位，正常大小，無明顯觸壓痛，雙附件未捫及異常。復查白帶常規(guī)：清潔度II°，患者痊愈，予以出院，出院隨訪3個月，患者未再發(fā)生類似疾病。 【診斷結果】 急性女性盆腔炎合并急性陰道炎 【分析總結】 盆腔炎性疾病是婦科最常見的生殖道感染疾病，患者常常在性生活或食用辛辣食物誘因后出現(xiàn)下腹部疼痛，表現(xiàn)為下腹部隱痛、脹痛或下墜感、腰骶部脹痛等，伴或不伴有陰道炎或尿道炎癥狀，可能伴隨白帶異常，尿頻、尿痛等不適。若出現(xiàn)上述癥狀，患者不可大意，不可于藥店自行購買藥物，應當及時就醫(yī)，首先排除其他引起腹痛的相關疾病，以免誤診或漏診造成嚴重健康傷害。若急性炎癥持續(xù)蔓延或膿腫形成，患者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、高熱等，甚至導致膿毒血癥、感染性休克等，病情危急；急性盆腔炎的治療多為保守治療，包括口服或靜脈滴注抗生素，用藥需及時、足量及規(guī)范，基本療程為7-14天，患者在治療過程中應注意，若經輸液后腹痛癥狀明顯好轉或消失，不少患者自覺疾病已痊愈，未達到基本治療時間而拒絕繼續(xù)治療，此情況炎癥容易遷延不愈形成慢性盆腔炎，患者在受涼、久坐后會出現(xiàn)反復下腹部疼痛，持續(xù)時間長，極易發(fā)病，且使用抗生素效果差，影響患者的日常生活及生存質量。急性炎癥期，告知患者應避免盆浴、性生活，禁食辛辣、生冷等食物，應予以高蛋白、高維生素等易消化等食物。出院后日常生活中，婦女應重視自我健康，性傳播疾病的病原體常常是盆腔炎癥的主要感染源，應避免不潔性生活，減少各種病原體入侵的可能；盡量減少久坐久站，導致盆腔血流不暢，炎癥易聚積，應適當運動，加強鍛煉，增強抵抗力，盆腔炎容易反復發(fā)作，若出現(xiàn)腹痛等癥狀，需及時就診，明確疾病診斷，遵照醫(yī)囑規(guī)范治療，免于疾病疼痛困擾，擁有一個健康陽光的生活。 
 |
|
|
來自： 子孫滿堂康復師 > 《婦產醫(yī)院》
