臨床上經(jīng)常遇到類(lèi)似的問(wèn)題，支氣管擴(kuò)張是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，然而目前針對(duì)支擴(kuò)的臨床關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于慢阻肺。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)始逐步重視支擴(kuò)的診治和全面規(guī)范的管理。因此，本次丁香園系列直播《大咖三人談》就支擴(kuò)診治面臨的相關(guān)問(wèn)題，邀請(qǐng)到眾多專(zhuān)家在線直播給大家?guī)?lái)精彩講解。

支氣管擴(kuò)張癥患者的氣道黏膜纖毛的活動(dòng)性下降，排痰能力也隨之下降，同時(shí)其分泌的黏液理化性質(zhì)也發(fā)生改變，黏稠度增加，導(dǎo)致患者排痰能力進(jìn)一步降低，黏液長(zhǎng)期蓄積在氣道中，導(dǎo)致細(xì)菌定植，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀。氣道黏液高分泌與支氣管擴(kuò)張癥患者的氣道炎癥及損壞嚴(yán)重程度密切相關(guān)，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。臨床上通常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咳痰），并借助評(píng)估工具（CASA-Q 問(wèn)卷）來(lái)進(jìn)行判斷^[1]。

支擴(kuò)的治療目的包括治療潛在病因以延緩疾病進(jìn)展和減少急性加重，改善癥狀，維持或改善肺功能，改善患者的生活質(zhì)量。具體措施主要包括氣道廓清治療、祛痰治療、長(zhǎng)期抗菌藥物治療和病原體清除治療等^[2]?？人允侵夤軘U(kuò)張癥最常見(jiàn)的癥狀（> 90％）^[1]，是穩(wěn)定期嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的原因之一，改善慢性咳嗽能夠提高患者的生活質(zhì)量，可以適當(dāng)應(yīng)用一些緩解慢性咳嗽的藥物，例如復(fù)方甲氧那明。

支擴(kuò)是慢性氣道疾病，穩(wěn)定期的管理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。臨床醫(yī)師應(yīng)在定期監(jiān)測(cè)患者疾病情況和評(píng)估治療療效的基礎(chǔ)上，根據(jù)支擴(kuò)分級(jí)管理方案做出調(diào)整，以維持患者的控制水平。隨訪期患者應(yīng)每年評(píng)估一次 BMI 指數(shù)、既往一年的急性加重情況、痰培養(yǎng)、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）、肺功能及血氧飽和度。患者教育方面主要側(cè)重于使其了解支擴(kuò)的特征和主要治療手段，幫助患者及時(shí)識(shí)別急性加重并及早就醫(yī)^[2]。

一旦支氣管擴(kuò)張的診斷明確，就需要根據(jù)患者的臨床癥狀等，評(píng)估患者的臨床分期。根據(jù) 2019 BTS 支氣管擴(kuò)張指南，支氣管擴(kuò)張的急性加重定義為咳嗽、痰量變化、膿性痰、呼吸困難或者運(yùn)動(dòng)耐受度、乏力或不適、咯血，這 6 項(xiàng)癥狀中的 3 項(xiàng)及以上出現(xiàn)惡化，時(shí)間超過(guò) 48 h，且臨床醫(yī)生認(rèn)為需要處理的情況。嚴(yán)重而頻繁的急性加重會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，日常癥狀加重，導(dǎo)致與總體預(yù)后相關(guān)的肺功能下降，病死率增高，因此及時(shí)準(zhǔn)確地判斷支擴(kuò)急性加重期十分重要且必要^[2]。

支擴(kuò)急性加重的治療需要綜合處理，抗菌藥物治療是關(guān)鍵。開(kāi)始抗菌藥物治療前應(yīng)送檢痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，在等待培養(yǎng)結(jié)果時(shí)即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)參考既往的痰培養(yǎng)結(jié)果；既往無(wú)痰培養(yǎng)結(jié)果的中重度支擴(kuò)患者，因國(guó)內(nèi)支擴(kuò)患者銅綠假單胞菌分離率最高，應(yīng)常規(guī)覆蓋銅綠假單胞菌，選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物。除了細(xì)菌之外，病毒、真菌等其他病原體也被認(rèn)為可能與支擴(kuò)急性加重有關(guān)，同時(shí)也需要重視病毒感染對(duì)觸發(fā)支擴(kuò)急性加重的作用，特別是對(duì)于上呼吸道癥狀顯著、總體病情較重者^[2]。

一些常規(guī)的治療手段和穩(wěn)定期沒(méi)有太大不同。它的特殊之處在于針對(duì)急性加重癥狀的對(duì)癥處理、抗生素的應(yīng)用和一些并發(fā)癥的治療。如果患者出現(xiàn)大咯血時(shí)，需要注意大咯血窒息的識(shí)別，并及時(shí)止血。

對(duì)于出現(xiàn)急性加重的患者，推薦經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前送檢痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，中重度患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥建議選用具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物治療，推薦療程為 14 d，并及時(shí)根據(jù)病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果和治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物治療方案^[2]。

目前尚無(wú)關(guān)于慢性阻塞性肺疾病合并支擴(kuò)的發(fā)病機(jī)制的系統(tǒng)研究。但支擴(kuò)的感染、炎癥及進(jìn)行性肺損壞與慢性阻塞性肺疾病的氣道炎癥、重塑及反復(fù)感染加重等病理生理現(xiàn)象相似，重疊的病理機(jī)制可能是慢性阻塞性肺疾病合并支擴(kuò)的重要發(fā)病因素，亦是二者相互影響的病理基礎(chǔ)^[3]。

對(duì)于慢阻肺的患者，如果出現(xiàn)病情的反復(fù)發(fā)作，或者短時(shí)間內(nèi)肺功能的顯著下降，應(yīng)該考慮到合并支氣管擴(kuò)張的可能性。而對(duì)于支氣管擴(kuò)張的病人，應(yīng)該進(jìn)行肺功能的測(cè)定，對(duì)于懷疑慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張的病人，HRCT 是最有效地確診手段，能夠早期對(duì)患者進(jìn)行確診^[4]，同時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以確定后續(xù)的抗生素治療策略。

慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張的病情嚴(yán)重程度、臨床癥狀等，都較單純慢性阻塞性肺疾病或支擴(kuò)嚴(yán)重，其治療也不單單是二者的疊加。慢阻肺患者支氣管擴(kuò)張的治療，應(yīng)按照相應(yīng)的指南常規(guī)。對(duì)于慢阻肺的治療，有些患者可能需要更積極的、療程更長(zhǎng)的抗生素治療^[5]。

宋元林 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 主任醫(yī)師
牟向東 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 主任醫(yī)師
董雷 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 主任醫(yī)師
施敏驊 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 主任醫(yī)師
李雯 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 主任醫(yī)師
方秋紅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 主任醫(yī)師
程兆忠 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 主任醫(yī)師
張黎明 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（西院） 主任醫(yī)師

徐金富 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 主任醫(yī)師

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