【導(dǎo)讀】因?yàn)獒t(yī)療行為的高度專業(yè)性、復(fù)雜性和不確定性，且大多數(shù)法官欠缺醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，所以實(shí)務(wù)中，部分法官過分依賴鑒定意見，視鑒定過程為事實(shí)查明過程，出現(xiàn)裁判結(jié)果與鑒定意見幾乎呈一一對(duì)應(yīng)的局面，造成了“以鑒代審”的不良現(xiàn)象。誠(chéng)然，鑒定意見為法官認(rèn)定案件事實(shí)提供理論依據(jù)，有利于案件的公正審理，但鑒定意見絕非當(dāng)然成為定案依據(jù)。就性質(zhì)而言，鑒定意見是專家或鑒定人輔助法官認(rèn)定案件事實(shí)的參考意見，而對(duì)該意見的采納與否，則須經(jīng)法官甄別；就程序而言，鑒定意見是證據(jù)形式的一種，法官則需要依據(jù)《民事訴訟法》及《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》加以審查；就實(shí)體而言，鑒定意見是主客觀結(jié)合的產(chǎn)物，體現(xiàn)了鑒定人的個(gè)人見解、看法和感情色彩。下面案例中，二審法官?gòu)倪壿嫛⒔?jīng)驗(yàn)、法律等角度對(duì)鑒定意見是否符合邏輯規(guī)律、經(jīng)驗(yàn)法則進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，最終不采納鑒定意見認(rèn)定的醫(yī)方存在不足。

案號(hào)：（2021）粵01民終23945號(hào)

在劉某與珠江醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，一審法院委托了廣東經(jīng)緯司法鑒定所進(jìn)行鑒定。廣東經(jīng)緯司法鑒定所《司法鑒定意見書》，其中分析說明：（二）、關(guān)于手術(shù)及告知：（2）目前診療指南的治療策略，針對(duì)中、大型腦動(dòng)脈推薦分期栓塞、避免引起正常灌注壓突破，具體到本案被鑒定人劉某，其腦動(dòng)靜脈畸形大小為4cm×3cm×3cm（中型）且位于功能區(qū)，在醫(yī)患雙方共同確定以栓塞術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)，為謹(jǐn)慎起見，醫(yī)方可以選擇分次栓塞術(shù)，術(shù)中盡可能的控制栓塞體積在1/3-1/2，并且在術(shù)前與患者充分溝通，醫(yī)方行為存在不足。（四）關(guān)于參與度：被鑒定人劉某的腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)、再生，遠(yuǎn)期有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，其動(dòng)靜脈畸形屬中型且位于功能區(qū)，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，目前介入治療由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已逐步作為多數(shù)情況下的腦動(dòng)脈畸形治療的首選方法，但無論是何種手術(shù)方式，在功能區(qū)的手術(shù)，其致殘率及致死率都較其他部位明顯增高，而腦出血是術(shù)后并發(fā)癥之一，難以避免，醫(yī)方在發(fā)生突發(fā)情況時(shí)反應(yīng)迅速，及時(shí)清除血腫同時(shí)一并手術(shù)切除畸形團(tuán)，避免患者更進(jìn)一步的損害，導(dǎo)致患者目前的腦出血后遺癥的根本原因在于患者自身疾病和其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方術(shù)前告知不足，手術(shù)方案欠嚴(yán)謹(jǐn)，在一定程度上可能影響預(yù)后，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任。綜上所述，依據(jù)本糾紛發(fā)生時(shí)診療規(guī)范及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展水平，醫(yī)方對(duì)被鑒定人劉某的診療過程中存在不足，與被鑒定人劉某目前后果存在因果關(guān)系，同時(shí)綜合考慮到醫(yī)學(xué)科學(xué)的不確定性、局限性和高風(fēng)險(xiǎn)性，原因力為輕微因素，建議醫(yī)療行為的過錯(cuò)參與度為1%-20%。

雙方對(duì)鑒定意見均異議，鑒定部門針對(duì)雙方的異議作出如下回復(fù)：1、關(guān)于患方問題：（省略）2、關(guān)于醫(yī)方問題，之所以判定醫(yī)方輕微責(zé)任的理由在于，醫(yī)方在術(shù)前沒有充分向患者及家屬告知患者腦血管畸形的具體情況，在制定手術(shù)方案時(shí)也沒有體現(xiàn)可能出現(xiàn)的情形和具體的手術(shù)操作，尤其是分次栓塞的可能性，此舉在一定程度上也可能影響到具體的手術(shù)效果。即鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任的理由是：一、告知不足；二、沒有考慮分次栓塞的可能性。

一審法院采納鑒定部門的意見，確認(rèn)珠江醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，酌情承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。

二審法院分析：

一、告知問題。二審法院從三方面論述：1.《手術(shù)知情同意書》反映在行主動(dòng)脈弓造影+全腦血管造影+顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)前，珠江醫(yī)院已向患者及家屬解釋過相關(guān)病情，并已就手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了詳細(xì)說明，患者及其代理人亦在該知情同意書上簽名。2.結(jié)合病歷資料，證明患者對(duì)病情及手術(shù)有所了解（病歷記載患者12年曾因左側(cè)額頂葉動(dòng)靜脈畸形于廣州市第一醫(yī)院行過顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)，此后亦于惠州市醫(yī)院行頭顱MRI及MRA檢查示左側(cè)額頂葉動(dòng)靜脈畸形）3.從醫(yī)學(xué)常識(shí)看，本案中造影與栓塞術(shù)為同步進(jìn)行，腦血管畸形的具體情況須通過造影才能顯現(xiàn)，如要求珠江醫(yī)院在手術(shù)過程中進(jìn)行釋明告知，甚至將栓塞哪條血管的選擇權(quán)交給患者，顯然與臨床手術(shù)治療的急迫性相悖，亦缺乏必要性。

綜上，法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)已盡到說明告知義務(wù)，鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方術(shù)前告知不足的依據(jù)不充分，法院不予認(rèn)同。

二、手術(shù)方案問題。首先，劉某提供的病歷證據(jù)中2018年11月20日術(shù)前小結(jié)已載明術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥的防范與治療措施。鑒定意見亦指出患者出現(xiàn)突發(fā)情況后，醫(yī)方反應(yīng)及時(shí)，急查頭顱CT證實(shí)腦出血后，隨即行手術(shù)切除，避免進(jìn)一步損害后果。由此可見劉某的損害后果并非因手術(shù)方案問題造成。其次，鑒定意見雖提出“醫(yī)方可以選擇分次栓塞術(shù)，術(shù)中盡可能的控制栓塞體積在1/3-1/2”，但據(jù)醫(yī)方手術(shù)記錄記載，當(dāng)時(shí)患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)大腦前動(dòng)脈及左側(cè)腦膜中動(dòng)脈分支動(dòng)脈參與供血，醫(yī)方選用marathon微導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血分支進(jìn)行栓塞。鑒定機(jī)構(gòu)針對(duì)當(dāng)事人異議所作回復(fù)明確指出“從腦血管造影的結(jié)果可見，患者腦血管畸形的供血血管有三條，分別是左側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)大腦前動(dòng)脈及左側(cè)腦膜中動(dòng)脈分支動(dòng)脈參與供血，醫(yī)方只是對(duì)其中的大腦中動(dòng)脈分支進(jìn)行栓塞，術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT以了解顱內(nèi)情況，說明醫(yī)方確有關(guān)注具體栓塞術(shù)的過程和操作以及手術(shù)效果等情況”。鑒定人一審出庭作證時(shí)亦陳述：“畸形團(tuán)有三條血管供給，從手術(shù)記錄看，有寫到醫(yī)方對(duì)其中的一支進(jìn)行栓塞，而不是全部三支栓塞，可看出患者沒有一次性栓塞”。由此可見，珠江醫(yī)院手術(shù)中采用分次栓塞，并未違反醫(yī)療常規(guī)。

綜上，鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方手術(shù)方案欠嚴(yán)謹(jǐn)，在一定程度上可能影響預(yù)后，缺乏充分依據(jù)，法院不予采納。